L’AMYGDALECTOMIE et L’ADENOÏDECTOMIE : PRINCIPES ET SUITES

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Forme

L’amygdale palatine a la forme d’une amande à grand axe vertical ,
Elle présente à décrire :

Une face latérale

Elle est lisse ; c’est la capsule. Cette face est reliée à la face latérale de l’oropharynx par un tissu fibreux lâche et peu vascularisé : c’est le plan dissection lors de la réalisation de l’amygdalectomie.

Une face médiale :

Cette face est libre et plus ou moins saillante dans la cavité pharyngienne. Elle est mamelonnée et parsemée d’orifices irréguliers. C’est la face de préhension au moment de l’amygdalectomie.

Un pôle supérieur ou ogive amygdalienne effilé ;

Un pôle inferieur renflé ;

Deux bords antérieur et postérieur.

L’amygdale palatine est normalement sessile, débordant en dedans le pilier antérieur du voile. Mais elle peut être anormalement :
– pédiculée ;
– enchatonnée ;
– -intra-vélique ;
– bilobée.

Les rapports

Les rapports immédiats

Ils se font avec la loge amygdalienne. Ces rapports ont un intérêt chirurgical
(amygdalectomie) et pathologique (phlegmon péri amygdalien) et un intérêt carcinologique.

Les rapports médiats

Ce sont les plans traversés par l’abord chirurgical transcutané de la région amygdalienne (bucco-pharyngectomie).
Du plan cutané à la paroi pharyngée se succèdent :

L’espace latéro-pharyngien céphalique

Nous nous intéresserons plus particulièrement à la région para-amygdalienne.
Cette région contient :
– la paroi para-amygdalienne de GILIS comprenant le muscle stylo-glosse et le nerf glosso-pharyngien IX ;
– le rameau lingual du nerf facial : inconstant ;
– l’artère palatine ascendante ;
– l’apophyse styloïde.

Les éléments vasculaires des régions voisines

Réputés dangereux au cours de l’amygdalectomie .Ils sont en réalité, assez loin et ne se rapprochent de l’aire amygdalienne que dans deux situations :
– anatomiquement lorsqu’ils émettent une branche tonsillaire courte en particulier par la faciale et la carotide externe ;
– physiologiquement lors de certaines positions de la tête qui modifient leur trajet en particulier pour la carotide interne. Il s’agit de :
– l’artère carotide externe contenue dans la loge parotidienne, au niveau de sa partie profonde ;
– l’artère carotide interne: contenue dans l’espace rétro-stylien, elle est à 15 ou 20 mm en arrière du pole supérieur de la tonsille , et à 7 ou 8 mm en arrière de pilier postérieur ;
– l’artère pharyngienne ascendante : branche de la carotide externe, elle est contenue dans l’espace rétrostylien en dedans et en avant de la carotide interne ;
– l’artère faciale : sa crosse enjambe le pôle postéro-supérieur de la glande sub-mandibulaire. Elle reste habituellement au-dessous du pôle inférieur de la tonsille mais s’en rapproche parfois beaucoup.

Vascularisation

Artères

Les artères tonsillaires sont nombreuses et naissent des artères faciale, pharyngienne ascendante, palatine ascendante, palatine descendante et dorsale de la langue. . Il s’agit de branches des artères carotides. C’est ce qui fait de l’hémorragie la complication la plus redoutable de l’amygdalectomie. Elles se répartissent en :
– pédicule supérieur composé de : l’artère tonsillaire supérieure, branche de la pharyngienne ascendante; l’artère polaire supérieure, branche de la palatine descendante.
– pédicule inférieur: plus volumineux qui comprend:
– l’artère tonsillaire inferieure, branche de la palatine ascendante ;
– l’artère polaire inferieure, branche de la dorsale de la langue.

Les lymphatiques

Les vaisseaux lymphatiques naissent dans les espaces inter folliculaires et se divisent en différents groupes :
– un groupe antéro-supérieur : formé de troncs obliques en bas et en arrière qui franchissent la fourche stylienne interne et, aboutissent au groupe des ganglions digastriques situés à la face externe de la jugulaire interne.
– un groupe antéro-inferieur : formé de troncs obliques en haut et en arrière, qui aboutissent aux ganglions sous parotidiens.

L’innervation

Les nerfs de l’amygdale palatine constituent le plexus tonsillaire d’Andersch, constitué par des branches collatérales du glosso-pharyngien s’anastomosant en un plexus avec les filets du pneumogastrique et du sympathique. Les filets nerveux suivent un trajet péri artériel.

La tonsille pharyngée

Elle constitue le segment dorsal de l’anneau de Waldeyer. C’est une importante formation lymphoïde, semblable à la tonsille palatine, développée dans l’épaisseur de la muqueuse de la paroi postérieure du cavum.

Aspect

Elle est marquée chez le nouveau-né où elle n’occupe que la moitié postérieure de la voûte, et alors souvent dépourvue de follicules clos.
Elle se développe particulièrement entre la première et la deuxième année pour atteindre son maximum vers 4 à 7ans. Elle revêt alors un aspect typique. C’est un épais tapis de 3 à 4 mm d’épaisseur de couleur rosée, formé de plis. Ces plis séparés par des sillons (homologues des cryptes de l’amygdale palatine), sont variables dans :
– Leur nombre, 6 à 8 le plus souvent,
– Leur forme, plus ou moins flexueux,
– Leur orientation ; dans l’ensemble on leur reconnaît une disposition radiaire en demi-éventail, à sommet médian et postérieur.
Les tonsilles pharyngées régressent vers l’âge de 10 – 11ans

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES [11 ;12]

A la naissance, l’enfant ne possède comme moyen de défense anti-infectieux immunitaire humoral que les seules immunoglobulines de type G maternelles ; Cette arme anti-infectieuse est passive et temporaire (environ 6mois). Durant cette période, l’enfant met en place ses propres moyens d’acquisition immunitaire : son tissu lymphoïde.
Les antigènes nécessaires à cette synthèse immunitaire pénètrent dans l’organisme par les fosses nasales et la cavité orale et entrent d’abord en contact avec la muqueuse du rhinopharynx, entrainant ainsi le développement de l’amygdale pharyngée, puis dans un second temps, au niveau de l’oropharynx (amygdales palatines) ; enfin le long tube digestif (plaque de Peyer).
Les antigènes, viraux ou bactériens, traversent la muqueuse, sont captés par les macrophages et véhiculés dans les centres germinatifs du tissu lymphoïde, centres de la synthèse immunitaire (grâce aux lymphocytes B et T), qui ainsi se multiplient, augmentent de volume et provoquent l’hypertrophie de l’amygdale pharyngée : les végétations adénoïdes.
L’hypertrophie des amygdales doit donc être considérée non pas comme des manifestations pathologiques, mais comme la réaction normale d’un organisme en voie de maturation immunitaire.
La défense de l’organisme vis-à-vis des agents infectieux (bactéries, virus, levures, parasites) repose au niveau de la tonsille palatine sur un ensemble de mécanismes dits :
– spécifiques : ou système de défense spécifique permettant la reconnaissance de la structure moléculaire de l’antigène et l’adaptation de la réponse de l’organisme à chaque agent infectieux ;
– non spécifiques : comportant la barrière muqueuse, des substances solubles (lysozymes ; interleukine- 1; interféron ; système du complément et protéines de l’inflammation), ainsi qu’un ensemble de cellules
(Polynucléaires neutrophiles, éosinophiles et basophiles, monocytes et macrophages, lymphocytes « cytotoxiques naturels » ou NK [Natural killer]).

L’AMYGDALECTOMIE et l’adénoïdectomie : PRINCIPES ET SUITES

L’amygdalectomie

Les indications de l’amygdalectomie [13]

Les deux principales indications de l’amygdalectomie chez l’enfant sont l’hypertrophie amygdalienne symptomatique et les infections amygdaliennes récidivantes.

Hypertrophie amygdalienne

– Hypertrophie amygdalienne responsable de troubles respiratoires du sommeil.
Les troubles respiratoires du sommeil secondaires à l’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) représentent les deux tiers des indications d’amygdalectomie. La forme la plus sévère de cette obstruction est appelée le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS).
– Hypertrophie amygdalienne symptomatique sans troubles du sommeil.
L’amygdalectomie est recommandée lorsqu’une hypertrophie amygdalienne bilatérale avec obstruction oropharyngée se traduit par un ou plusieurs des signes suivants :
 Les troubles de la déglutition (dysphagie aux gros morceaux) ;
 Les difficultés de phonation (voix oropharyngée).

Infections

L’amygdalite aiguë récidivante : au moins trois épisodes infectieux par an pendant trois ans ou cinq épisodes par an sur deux ans selon l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) [13].
 l’amygdalite chronique : signes inflammatoires locaux (douleurs pharyngées, halitose, aspect inflammatoire des amygdales) et régionaux (adénopathie cervicale) persistant au moins trois mois ne répondant pas au traitement médical;
 l’abcès péri-amygdalien récidivant.

Autres indications infectieuses. [13]

– Le syndrome de Marshall ou fièvre périodique qui associe une fièvre récurrente non héréditaire de mécanisme inconnu touchant le petit enfant. Les épisodes de fièvre de 3 à 5 jours surviennent toutes les 2 à 12 semaines et sont associés à des signes majeurs comme une stomatite avec aphtes, une pharyngite, une adénopathie cervicale.
 les syndromes post-streptococciques des angines à streptocoques bétahémolytique du groupe A : rhumatisme articulaire aigu, valvulopathie et glomérulonéphrite aigue ;
 l’angine aiguë dyspnéisante au décours d’une mononucléose infectieuse;
 l’amygdalectomie à chaud associée au drainage par voie endobuccale d’un phlegmon périamygdalien. comme cela se fait dans la pratique anglo-saxonne
 une Tuméfaction amygdalienne unilatérale
Lorsqu’il existe une tuméfaction amygdalienne unilatérale suspecte de malignité, l’amygdalectomie unilatérale est indiquée sans délai pour réaliser les examens histologiques nécessaires.
Dans notre pratique au service, une adénoïdectomie est systématiquement faite dans le même temps opératoire d’une amygdalectomie chez l’enfant de moins de 7 ans.

L’anesthésie générale :

– Sans intubation :
La technique la plus couramment utilisée en raison de l’effet précoce et de l’élimination rapide des anesthésiques volatils et l’anesthésie inhalatoire .
L’halothane a été longtemps le seul anesthésique volatil employé car il présentait le moins d’inconvénients (réactivité des voies aériennes supérieures minimale).
– une perfusion sur un abord veineux est souhaitable.
– une vérification de la capnographie et de la concentration d’halogéné est nécessaire
– avec intubation :
L’intubation reste le « gold standard » pour la protection des voies aériennes contre l’inhalation du sang et des débris amygdaliens. Elle est réalisée par voie orale ou nasale avec une sonde munie d’un ballonnet.

Position

– Patient en position de Rose : décubitus dorsal sur la table opératoire, tête demi fléchie. un champ plein est placé sur tout le corps et un champ troué au niveau de la cavité buccale, après quoi on met en place l’ouvre bouche.
– Opérateur et aide à la tête du patient

Technique

Amygdalectomie au Sluder

– L’exposition amygdalienne :
Après mise en place de l’oeuvre-bouche, l’amygdalotome (lame ouverte) est placé horizontalement au niveau de la cavité buccale. Il est introduit en direction de l’amygdale tout en jouant le rôle d’abaisse-langue .La progression de l’instrument vers l’arrière contribue à placer le pôle inférieur de l’amygdale en regard de l’orifice de l’amygdalotome .
– L’engagement amygdalien :
Il correspond à un mouvement de rotation de l’amygdalotome qui va engager d’abord le pôle inférieur de l’amygdale, puis sa face libre médiale .la rotation d’environ 60º de l’amygdalotome sur son axe contribue à le placer dans un plan vertical et frontal. Un deuxième mouvement de l’instrument en dehors va déprimer la commissure labiale controlatérale. A ce stade , l’engagement amygdalien est complété à l’aide de l’index de la main libre qui appuie de haut en bas sur la face antérieure du pilier antérieure de l’amygdale .La sensation tactile de l’engagement total de l’amygdale est généralement nette , sous forme d’un ressaut .Toutefois , la poussée du doigt ne dois pas dépasser le plan de l’anneau délimite par l’amygdalotome ce qui pourrait contribuer à une déchirure du pilier antérieur au moment de l’ablation amygdalienne .
– Décollement extra capsulaire amygdalien :
L’amygdale ainsi engagée dans l’amygdalotome, le chirurgien fait glisser la lame au ras de la face profonde du pilier antérieur de l’amygdale. La prise étant maintenue, un mouvement de torsion de l’instrument est réalisé en direction de la commissure homolatérale à l’amygdalectomie afin de vérifier la bonne prise de l’amygdale.
Une fois l’amygdalotome ramené vers la commissure controlatérale, l’opérateur glisse l’index de sa main libre entre l’extrémité dure de l’amygdalotome et le fond de la loge amygdalienne au niveau de son pôle supérieur.
Le cheminement de ce doigt, prenant appui sur le contact dur de l’amygdalotome, permet le décollement du plan capsulo-pharyngé.
Tandis que l’index, toujours au contact de l’amygdalotome, procédé au décollement amygdalien, la main, qui tient l’amygdalotome, effectue une rotation de 30º en dedans dans le but est de déplisser la muqueuse tendue entre l’amygdale et le pilier antérieur. La progression vers le bas de l’index contribue à la réalisation de l’amygdalectomie.
Il est nécessaire de vérifier l’amygdale enlevée, elle doit comporter la capsule sous forme d’une zone nacrée lisse.
– L’amygdalectomie controlatérale :
Elle doit être faite très rapidement, après la première amygdalectomie, dans une cavité pharyngée qui n’est pas encore encombrée par le sang.
– Tamponnement des loges amygdaliennes :
C’est un temps capital qui a un double but : aider l’hémostase et vérifier l’absence de résidus amygdaliens.

Amygdalectomie par dissection :

– Mise en place de l’oeuvre-bouche
– Exposition de l’oropharynx :
La traction médiale de l’amygdale laisse deviner sous le pilier antérieur la région capsulaire et la localisation des points d’injection de la solution d’anesthésie locale.
– Incision de la muqueuse le long du bord libre du pilier antérieur.
– Recherche et décollement du plan capsulaire.
– Libération du corps de l’amygdale puis son pôle supérieur.
– Dégager le pôle inférieur par une coagulation bipolaire et une section avec ciseaux.
– Amygdalectomie controlatérale.
– Contrôle soigneux de l’hémostase.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. La fosse tonsillaire ou loge amygdalienne
1.1.1. La paroi antérieure
1 .1.2. La paroi postérieure
1.1.3. Le plancher
1.1.4. Le sommet
1.2. Les amygdales palatines
1.2.1. Situation
1.2.2. Forme
1.2.2.1. Une face latérale
1.2.2.2. Une face médiale
1.2.2.3. Un pôle supérieur ou ogive amygdalienne effilé
1.2.2.4. Un pôle inferieur renflé
1.2.2.5 Deux bords antérieur et postérieur.
1.2.3. Aspects
1.2.4. Dimensions
1.2.5. Les rapports
1.2.5.1. Les rapports immédiats
1.2.5.2. Les rapports médiats
1.2.5.2.1. L’espace latéro-pharyngien céphalique
1.2.5.2.2. Les eléments vasculaires des régions voisines
1.2.6. Vascularisation
1.2.6.1. Artères
1.2.6.2. Veines
1.2.6.3. Les lymphatiques
1.2.7. L’innervation
1.3. La tonsille pharyngée
1.3.1. Siège
1.3.2. Aspect
2. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
3. L’AMYGDALECTOMIE et L’ADENOÏDECTOMIE : PRINCIPES ET SUITES
3.1. L’amygdalectomie
3.1.1 Les indications de l’amygdalectomie
3.1.1.1 Hypertrophie amygdalienne
3.1.1.2. Infections
3.1.1.3. Autres indications infectieuses
3.1.2. Les techniques opératoires et anesthésiques
3.1.2.1. Le matériel
3.1.2.2. L’Anesthésie
3.1 .2.2.1. l’anesthésie locale
3.1.2.2.2. L’anesthésie générale
3.1.2.3. Techniques
3.1 .2.3.1.Amygdalectomie au Sluder
3.1.2.3.2. Amygdalectomie par dissection
3.1.2.4. Réveil
3.1.2.5. période postopératoire
3.1.2.3.3. Autres techniques :
3.1.3. Les complications de l’amygdalectomie
3.1.3.1.Les complications immédiates
3.1.3.2.Les complications secondaires
3.2 L’adénoïdectomie :
3.2.1. Indications de l’adénoïdectomie
3.2.2. Techniques opératoires et anesthésiques
3.2.2.1. Anesthésie
3.2.2.2. Position
3.2.2.3. Matériel
3.2.2.4. Technique
3.2.2.5. Soins post opératoires
3.2.3.Les complications de l’adénoïdectomie
3.2.3.1. Les complications Précoces
3.2.3.2. Les complicartions secondaires
3.2.3.3. Complications tardives et séquelles
DEUXIEME PARTIE METHOLOGIE
1. Cadre d’étude
1.1.Présentation du Centre Hospitalier National d’enfants Albert Royer
1.1.1.Historique
1.1.2.Vocation
1.1.3. Les services médicotechniques
1.2. Le service d’oto-rhino-laryngologie
1.2.1. Le personnel
1.2.2. Organisation des activités de soins
2. Type et durée d’étude
3. Critères de sélection
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critères de non inclusion
4. Echantillonnage
5. Collecte des données
6. Variables étudiées
7. Analyse des données
RESULTATS
1. Données démographiques
2. Indications opératoires
3. Suites opératoires
DISCUSSION
4.1. Age
4.2. Le sexe
4.3. L’indication opératoire
4.4. Les Suites opératoires
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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