L’amputation technique d’opération pratiquée depuis des milliers d’années

Généralités

   L’amputation est une technique d’opération pratiquée depuis des milliers d’années. Cette technique ancestrale a eu l’occasion de se développer et de se préciser au cours du temps [1], d’autant plus que les capacités fonctionnelles en sont atteintes à la suite de celle-ci. Des règles rigoureuses sont appliquées à ce type d’interventions, surtout du fait que le pronostic vital puisse être engagé [2]. Malgré des résultats encourageants, on peut également retrouver des complications post-opératoires comme des douleurs ou des contractures, qui doivent faire l’objet de prises en charge spécialisées [3]. De nos jours, l’amputation du membre inférieur est une technique chirurgicale d’urgence ou de seconde intention pratiquée la plupart du temps à la suite d’une insuffisance artérielle (92% des cas) ou d’un traumatisme (7% des cas) [2]. Il s’agit d’un problème de santé publique majeur, retrouvé majoritairement chez les diabétiques ou les artéritiques.
Définition L’amputation correspond à une ablation d’un membre ou segment de membre, ou encore à « un retranchement important d’un élément faisant parti d’un tout ». On distingue les amputations « majeures » et « mineures ». L’amputation est dite majeure lorsqu’elle a lieu en amont du talon, et mineure lorsqu’elle a eu lieu sur l’avant pied, en préservant l’appui talonnier. [4]
Physiopathologie L’amputation est une opération chirurgicale qui consiste à enlever un segment de membre [5]. L’indication médicale est posée lorsque la région touchée ne peut être conservée. Elle est pratiquée généralement à la suite de maladies, comme l’insuffisance artérielle des membres inférieurs (IAMI), ou à la suite d’une infection, ou d’une tumeur, ou encore de traumatismes tels que des accidents de la route, du travail, domestiques, mais également à une malformation congénitale. Quel que soit le contexte et l’indication de l’amputation, il s’agit d’un geste chirurgical majeur, tant sur le plan psychologique, par la perte d’un membre, que sur le plan organique [6]. Que l’origine de l’amputation soit traumatique, infectieuse, vasculaire ou tumorale, il est nécessaire de poser à temps l’indication de l’intervention. Ceci afin de ne pas faire courir de risque vital au patient et d’éviter des complications importantes. La qualité du moignon, et de ce fait, son devenir fonctionnel, en dépendra également [3]. L’amputation peut être une urgence absolue ou alors être pratiquée après réflexion sur l’état de santé d’un patient. On distingue donc d’après Lange [7].
– Des indications absolues d’amputation primaire (retrouvées dans les traumatismes menaçant les membres inférieurs) : les lésions d’écrasement avec ischémie prolongée au-delà de 6 heures ; les sections du nerf tibial postérieur.
– Des indications relatives d’amputation primaire : la présence de polytraumatisme, ou la présence d’un traumatisme sévère du pied homolatéral ou un risque de rétablissement lent et insuffisant. L’association d’au moins deux de ces critères doit faire pencher la balance décisionnelle en faveur d’une amputation primaire.
Etiologies : On retrouve quatre grands types d’indications d’amputation :
 En cas de pathologie vasculaire : représentant 90% des indications d’amputation Dans les étiologies vasculaires on retrouve plusieurs pathologies, dont les prédominantes restent les complications dues au diabète. L’amputation survient sur un état de chronicité ou un contexte d’urgence dans les ischémies aigues (15 à 30% action dans les 6h). Les diabétiques représentent 3% de la population, mais 52% des amputés [8]. Les amputations pour cause vasculaire sont le fait de troubles trophiques irréversibles ou trop délabrant pour espérer une récupération fonctionnelle. Elles peuvent être décidées d’emblée en cas de revascularisation impossible, pour des problèmes locaux ou généraux, ou après échec de revascularisation souvent itérative [9]. Le processus de décision d’intervention chirurgicale sur un membre inférieur avec des déficits vasculaires n’est pas simple. La réflexion doit être rigoureuse afin de poser un diagnostic efficient permettant d’optimiser la guérison et les conditions de vie futures du patient. Face à l’urgence de prise en charge, des algorithmes permettent de décider de la meilleure solution aux vues des résultats cliniques des patients (Cf. figure 1) [3]. On retrouve également en majorité l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), correspondant en un rétrécissement du calibre des artères irriguant les membres inférieurs (selon la définition de l’HAS 2007). Ce phénomène de diminution de la lumière des vaisseaux entraine une mauvaise perfusion des organes en oxygène, entrainant une ischémie[10] [11] [12]. On retrouve aussi en grande partie les complications du diabète de type 1 ou 2. Elles seront à l’origine d’atteinte des artères coronaires, des gros vaisseaux cervicaux et surtout des artères des MI. L’artérite en est la principale manifestation chez ce type de patient [8]. Cependant de nombreux facteurs de risques peuvent influencer l’état des patients atteints de pathologies vasculaires [13][14]. Ainsi on peut retrouver, parmi les facteurs non modifiables [15] :
– Age supérieur à 65 ans
– Sexe (touche préférentiellement les hommes)
– Hérédité
Les facteurs modifiables [16][15] :
– Tabac : correspond au facteur de risque le plus fréquent et le plus important des complications cardio-vasculaires
– Diabète : augmente le risque de pathologie cardio-vasculaire, associé à la dyslipidémie
– Hypertension Artérielle (HTA) : multiplie le risque
– Sédentarité
– Obésité abdominale : si le périmètre abdominal est supérieur à 102cm chez l’homme et 88cm chez la femme, ou l’indice de masse corporelle (IMC est compris entre 25 et 29kg.m-2)
– Consommation excessive d’alcool
– Aspects psychologiques et psychosociaux
 En cas de traumatisme : représentant 8% des indications d’amputation Peut s’opérer à la suite d’un traumatisme délabrant ou irréparable. Il se pose le problème d’une amputation immédiate ou de tentative de sauvetage du membre, associé à un éventuel geste orthopédique. Nous retrouvons le plus souvent des interventions à la suite d’une fracture ouverture, ou de polytraumatisme (pouvant menacer le pronostic vital). Il s’agit de traumatismes à cinétique élevée [17][18]. Les amputations consécutives à un traumatisme représentent 8 % des cas et concernent généralement des patients masculins jeunes entre 18 et 45 ans, sans comorbidités particulières. Les indications absolues pour une amputation d’emblée sont [14]:
– Le risque vital
– Les lésions vasculaires et nerveuses irréparables ou irréversibles, le plus souvent retrouvées lors de fractures ouvertes
– L’état de délabrement majeur des parties moles. Si celui-ci est important l’amputation semble moins lourde pour le patient
En effet, le processus de reconstruction pourrait exposer le patient à un long séjour hospitalier, à des complications infectieuses, ainsi qu’à un nombre trop important d’interventions, laissant présager d’une guérison finale incertaine. Une part non négligeable des amputations est liée aux :
– Accidents du travail, agricole ou encore d’une chute d’un lieu élevé
– Accidents sur la voie publique (AVP)
– Accidents de loisir, sport (avec les brulures ou gelures lors de sport de montagne ou dans la pratique du parapente, ou encore randonnées…)
 En cas de pathologie infectieuse : représentant 0,9 % des indications d’amputation
Il peut s’agir d’une nécrose sur-infectée, d’un abcès étendu de la jambe ou du pied, d’arthrites septiques multiples, de septicémie[19]… Le problème essentiel est celui de l’opportunité ou non de l’amputation. Celle-ci est déterminée par l’importance de la gêne fonctionnelle et les potentialités thérapeutiques, comme la possibilité de mise à plat, l’absence partielle ou totale d’efficacité des antibiotiques, antiseptiques ou de traitement d’oxygénation par caisson hyperbare.
 En cas de pathologie tumorale : représentant 0,9 % des indications d’amputation
On retrouve les sarcomes, ostéosarcomes. Il est indispensable de pouvoir faire un diagnostic anatomo-pathologique rapide et d’évaluer les capacités de radiation de la tumeur, avant d’envisager un geste radical.
 En cas de malformations congénitales : représentant 0,8 % des causes d’amputation Elles sont considérées comme des amputations secondaires. Ce sont des agénésies, des malformations des membres[19].
Niveaux d’amputation : Il existe différents niveaux d’amputation en fonction de la gravité et de la zone de l’atteinte pathologique. Elle dépend cependant de plusieurs facteurs tels que[20] :
 La qualité des artères : En effet, si le sang n’arrive pas jusqu’au niveau d’amputation décidé, la cicatrisation ne pourra pas se faire de façon efficiente, voire ne se fera pas. L’évaluation du niveau d’amputation est primordiale et est une étape délicate afin d’offrir un bon potentiel de cicatrisation. La détermination de ce niveau se base sur plusieurs éléments cliniques et paracliniques.
 De la sévérité de l’infection
 De l’importance de la destruction des tissus
 Du niveau d’autonomie avant amputation, de la mobilité pré opératoire, ainsi que des capacités existantes à l’utilisation d’une future prothèse. Après l’intervention, la conservation d’une autonomie maximale est primordiale, afin de permettre au patient de se déplacer seul avec ou sans aide technique. Au MI, il existe différents niveaux d’amputation en fonction de la conservation de certaines articulations. On retrouve les amputations de différentes articulations du pied, les amputations concernant le segment jambier, les amputations du genou, de cuisse ou encore de hanche (Cf. Figure 3). Ils seront décidés en fonction des facteurs décrits ci-dessus. Dans le cadre de cette revue de littérature, nous nous concentrerons sur les niveaux transfémoraux. Ce niveau d’amputation pose le problème de la perte de genou, une articulation fondamentale pour son rôle d’amortissement et de limitation de fluctuations du centre de gravité. Celle-ci procure une stabilité importante, également par un verrouillage actif en station unipodale. Son atteinte réduit donc les capacités d’équilibration, présageant des risques de chute. [21]
Données épidémiologiques Une étude menée par André JM, Paysant J en 2006, nous informe sur le nombre d’amputations en France. Il est tout de même à noter que ces chiffres sont issus d’études étrangères. Ceci est dû à la faible présence de données épidémiologiques fiables sur l’amputation en France [22]. La prévalence de l’amputation en France est de 0,6 pour 1 000 nouveaux habitants, soit 37 400 personnes. L’incidence est de 0,14 pour 1 000 habitants soit 3 086 nouveaux cas chaque année. Le ratio hommes/femmes est de 2,23/1. Les hommes sont plus communément concernés que les femmes. L’étiologie est essentiellement vasculaire dans 75% des cas, les causes traumatiques arrivants en seconde position avec 16,4% des amputés. Les causes infectieuses, tumorales et génétiques concernent moins de 5% des données totales. Cependant de manière générale, dans les causes vasculaires, on retrouve davantage d’AMI non traumatique, dû à 51% au diabète. Dans ce chiffre sont regroupées les amputations mineures (59,6%) prédominantes et majeures (42,6%). L’amputation trans-fémorale représente 23,5% des amputations du membre inférieur[23].
Complications Dans la progression de prise en charge masso-kinésithérapique, on se retrouve souvent freiné par deux types de douleurs post-opératoires :
– Les douleurs du moignon, expliquées par la présence de névrome ou liées à la cicatrice (infections, déhiscence du moignon…)[3]
– Les douleurs musculo-squelettiques
– Les douleurs du membre fantôme, ou algohallucinoses, qui sont localisées au niveau de la partie manquante du membre amputé. Celles-ci ont été identifiées pour la première fois par Ambroise Paré au XVIème siècle.
Les douleurs du membre fantôme sont ressenties par au moins 2/3 des nouveaux amputés, et un an après l’intervention, près d’un tiers s’en plaint encore. L’algohallucinose correspond à des douleurs ressenties dans le membre fantôme et affecte 72% des patients en postopératoire immédiat avec une persistance à longue durée chez la moitié d’entre eux[24]. Les douleurs fantômes désignent la sensation d’avoir conservé tout ou partie du membre amputé, avec des sensibilités superficielles et profondes plus ou moins présentes et douloureuses, et avec sa motricité plus ou moins développée. Cependant, la douleur fantôme ou algohallucinose est à différencier des douleurs du moignon et de la sensation fantôme, qui n’est pas douloureuse. Les douleurs sont distales à type de dysesthésies, crampes, décharges électriques, brûlures, écrasements, pressions, fourmillements, torsions, etc… Elles ne sont pas constantes, formant un fond douloureux avec accès paroxystiques spontanés ou provoqués. Les réorganisations des fibres nerveuses, du SNC et des sécrétions neurochimiques seraient à l’origine de ce phénomène douloureux[25]. Afin de pallier l’impact négatif des DMF sur la vie quotidienne des patients, il existe diverses thérapies médicamenteuses, ainsi que des traitements kinésithérapiques[25]. De plus il est possible de les évaluer grâce à une échelle spécialisée : l’échelle DN4 (Cf. ANNEXE 1).

Wii Fit Training

   La dernière décennie a vu l’émergence de jeux vidéo actifs à domicile. Comme la Wii (créé par Nintendo Co), la PlayStation Move (créé par Sony Corp), ou encore la Kinect (créé par Microsoft). Ces systèmes tirent parti de l’accélérométrie et de la détection de mouvement par caméra vidéo pour suivre les mouvements du joueur et les convertir en commandes de jeu. La Wii© propose une modalité de jeux original avec l’accessoire Wii Balance Board, qui peut être utilisé comme une balance ou une manette de jeu sensible aux balancements du corps. Parmi les programmes proposés, la série Wii Fit consiste en une combinaison d’activités à la fois sérieuses et divertissantes, nécessitant les mouvements corporels pour répondre aux commandes du jeu. Principalement conçu pour être utilisé à domicile, son utilisation s’est étendue jusqu’aux centres de rééducation par les kinésithérapeutes et médecins dans leurs pratiques cliniques. Ce programme a été utilisé dans de nombreux domaines de la santé, tels que les AVC, les troubles de l’équilibre, ceux de la coordination, la sclérose en plaque, les troubles orthopédiques du membre inférieur, le diabète, le cancer… Différentes activités sont proposées, comme des programmes de Yoga, de travail de l’équilibre, de renforcement des membres inférieurs, de travail de proprioception, Ski slalom, travail de marche… Dans un contexte médical il est surtout utilisé pour prévenir les chutes, induire des améliorations fonctionnelles chez les sujets âgés, ou sujets présentant des maladies neurodégénératives ou encore chez des patients ayant des troubles orthopédiques. Il a été noté dans l’étude de Peer J que les interventions de Wii Fit Training semblent sécures, avec un faible taux de blessures signalées. Ses feedbacks visuels et auditifs sont un moyen facilitateur de l’apprentissage moteur et de motivation du patient. On peut donc émettre l’hypothèse que les caractéristiques clés de Wii Fit sont les éléments ludiques qui favorisent ainsi l’adhésion de personnes qui souhaiteraient découvrir d’autres types de thérapies rééducatives. L’entrée inattendue du jeu vidéo sur le marché des dispositifs de santé pourrait créer une santé innovatrice.

Grille d’analyse utilisée : PEDro

   Cette échelle d’évaluation comporte 11 items. Elle est indispensable pour déterminer l’importance que l’on doit accorder aux résultats publiés par nos études. Le critère 1 permet d’évaluer la validité externe, cependant il n’est pas inclus dans le score final PEDro. Les critères 2 à 9 permettent d’évaluer la validité interne de l’étude. Les critères 10 et 11 quant à eux permettent d’évaluer la validité statistique [62]. L’évaluation nous a permis d’obtenir une note sur 10. Chaque item noté d’un « oui » rapporte 1 point. Les items notés d’un « non » valent 0. Les scores compris entre 6 et 10 représentent un haut niveau de qualité méthodologique, les scores de 4 à 6 représentent un niveau modéré, tandis qu’un score inférieur à 4 correspond à une qualité méthodologique faible [54].
Item 1 : Dans tous les articles inclus, les critères d’admissibilité ou d’éligibilité des patients ont été précisés, permettant ainsi de bien définir les populations choisies dans chaque étude.
Item 2 : Dans tous les articles, les patients ont été répartis aléatoirement dans leurs groupes (randomisation).
Item 3 : Dans un seul article l’assignation secrète n’a pas été faite. Il s’agit de l’article d’Imam & al 2013 [46]. Cela signifie que dans cet article, les personnes ayant attribué les patients au début de l’étude savaient à quel groupe ces derniers seraient assignés. C’est-à-dire que la personne qui gère l’entrée des sujets dans l’étude n’a pas été mise en aveugle.
Item 4 : Dans deux des articles inclus, les groupes ne présentaient pas d’asymétrie initiale en regard des indicateurs pronostics les plus importants. Dans les articles d’Imam & al 2015 [57] et Schafer & al 2018 [48] les indicateurs au début de l’étude étaient homogènes. Dans l’étude d’Imam & al 2013 [46], les sujets ne sont pas tous égaux dès le début de l’étude. Il est en effet établi que certains sujets n’avaient pas les mêmes compétences (en fonction des critères de jugement), de plus il n’y a pas de groupe contrôle. Dans l’étude de Pauley & al 2014 [47], les groupes présentent des asymétries. Certains sujets présentaient des capacités supérieures, allant au-delà des mesures des SD de certains critères de jugement. Si dès le début de l’étude, les groupes ne sont pas homogènes, ils sont par conséquent non comparables. Cela constitue un biais. Surtout si des groupes semblent pouvoir présenter de meilleurs résultats dès le début de l’étude. Le traitement pourrait ne pas induire des résultats post-intervention fiables, étant donné que le point de départ aurait été plus important.
Item 5 et 6 : ils concernent le fait que les patients et/ou les thérapeutes soient au courant du traitement administré, c’est à dire en double aveugle. Aucune des études ne présente ce critère. Seulement l’article d’Imam & al 2015 [57] présente des sujets en aveugle. Dans les trois autres articles, les sujets n’étaient pas mis en aveugle. Ils ont été informés sur les différents traitements qu’il était possible qu’il leur soit administré et donc du groupe auquel ils étaient assignés. Concernant les thérapeutes, dans aucun des articles inclus ceux-ci n’ont été mis en aveugle. Le kinésithérapeute effectuant une thérapie physique, manuelle, nécessitant d’un matériel ou un entrainement, sera forcément informé [63]. Ces deux items non validés constituent des biais notables dans la revue de littérature.
Item 7 : Cet item concerne le fait que les évaluateurs ignorent l’assignation des patients aux groupes. De cette manière, ils ne pourront pas biaiser les résultats en les améliorant ou en les diminuant, afin de privilégier un traitement plutôt qu’un autre. Dans l’article d’Imam & al 2015 [57] et de Pauley & al 2014 [47] les évaluateurs étaient en aveugle. Ainsi dans les articles d’Imam & al 2013 [46] et Schaffer & al 2018 [48], l’absence de mise en aveugle des évaluateurs constituera un biais supplémentaire.
Item 8 : Les mesures ont été effectuées et obtenues chez plus de 85% des sujets dans chaque étude.
Item 9 : Dans tous les articles inclus, les sujets pour lesquels les résultats étaient disponibles ont reçu le traitement, ou ont suivi l’intervention contrôle conformément à leur répartition, ou ont été analysés en « intention de traiter ».
Item 10 et 11 : Dans seulement l’article d’Imam & al 2013 [46], les résultats de comparaison statistiques intergroupes, l’estimation des effets et de leur variabilité ne sont pas disponibles.

Analyse des principaux résultats

   Dans cette revue de littérature, plusieurs critères de jugement ont été choisis pour justifier de l’efficacité ou non du Wii Fit Training et des exercices de renforcement du membre inférieur amputé pour améliorer les capacités de marche. Pour le Test des 2 minutes de marche, on remarque que les améliorations possibles de la distance parcourue ne sont pas significatives pour l’intervention par Wii Fit Training. Cependant, elles le sont pour l’intervention de Renforcement des Abducteurs (article de Pauley & al [47]). Cela confère aux résultats des exercices de renforcement une certaine qualité de preuve. Toutefois il faut être vigilant quant aux résultats, en vue de la largeur de l’IC. Autrement dit, on ne peut pas réellement constater que l’efficacité du traitement soit réelle pour le groupe Intervention. Pour l’ABC Scale, son score n’a vu que très peu d’optimisation par l’intervention du WFT. Grâce aux Exercices de Renforcement des abducteurs, une différence significative de la confiance en l’équilibre a pu être remarquée pour ce groupe. Cependant, son IC est large, on ne peut donc pas affirmer que l’efficacité du traitement soit en faveur du groupe Exercice. Pour le TUG, l’intervention de Renforcement des Abducteurs de l’article de Pauley & al [47] a permis une diminution du temps pour effectuer le test. Ce qui montre une amélioration significative de la vitesse de marche des sujets trans-fémoraux. Cependant, l’IC est non significatif et ne permet pas d’imputer un véritable effet au traitement. L’intervention d’Exercices de Renforcement du membre inférieur amputé de Schafer & al[48] a montré une augmentation significative de la vitesse de marche des ATF. Cet article a également mis en évidence que le renforcement des membres inférieurs peut permettre de diminuer le risque de chute et de permettre ainsi une progression de l’équilibre. Il est possible d’affirmer que le traitement est efficace pour le groupe Exercice. L’augmentation de la vitesse au-delà du seuil de signification clinique donné par l’auteur en est le constat. On peut donc considérer le traitement comme efficace. Bien que le seuil significatif clinique des chutes ne soit pas existant, les résultats sont positifs et plus qu’encourageants. Toutefois, étant donné que les résultats ont des significations statistiques et cliniques différentes, on retrouve une certaine hétérogénéité. Ainsi nous pouvons constater que l’amélioration des capacités de marche et d’équilibre sont essentiellement engendrées par les différents exercices de renforcement du membre amputé. Cependant, les résultats restent difficilement interprétables par manque de sujets dans les études. Le traitement par Wii Fit Training ne donne pas d’amélioration significative. Dans l’article d’Imam & al 2013 [46], l’auteur ajoute dans la discussion qu’ajouté à la thérapie habituelle de renforcement, le complément par WFT pourrait montrer des résultats plus probants. Néanmoins, il existe d’autres tests plus adaptés à l’évaluation fonctionnelle des amputés du membre inférieur. Bien que le Test des 2 minutes de marche, le TUG et l’ABC Scale soient validés pour l’évaluation des amputés, d’autres semblent plus pertinents pour cette population[77]. Comme l’Amputee Mobility Predictor, qui est un outil de prédiction de la capacité de déambulation avec ou sans la prothèse (AMPPRO /AMPnoPRO). Il est toutefois corrélé au test des 6min de marche, car il permet sa prédiction [78]. On peut également citer le Locomotor Capabilities Index, qui est un questionnaire de 14 items spécialisé dans l’évaluation des capacités de marche des patients amputés du membre inférieur lors du port de la prothèse. Il évalue la capacité à effectuer les activités et le niveau d’indépendance. Plus le score est élevé, plus le sujet a des capacités importantes.

Biais de similarité des études incluses

– Des groupes : Bien que les groupes de chaque étude soient plus ou moins semblables par leur tranche d’âge, leurs capacités à déambuler et le port quotidien de leur prothèse, on retrouve tout de même des variations. En effet dans l’article d’Imam & al 2013 [46], les sujets semblent moins âgés (entre 45 et 59 ans, alors que pour les autres études la moyenne d’âge se situent aux alentours des 65 ans). D’autre part, le temps depuis lequel l’amputation a été effectuée varie pour chaque sujet. Pour l’étude d’Imam & al 2013 [46], les durées sont très courtes (moins d’un an) par rapport aux autres études (allant d’un an à une trentaine d’années…). Enfin, les sujets pouvaient présenter des capacités différentes en regard des tests effectués. Dans certaines études, dès le début de l’intervention, certains groupes présentaient de meilleurs résultats : Pauley & al 2014[47] pour le groupe Intervention pour l’ABC Scale ; Imam & al 2015[57] pour le groupe WFT pour le 2MWT et l’ABC Scale. Le fait que des groupes puissent commencer l’étude avec un avantage, quel qu’il soit, engendre un biais. Ainsi même si les groupes évoluent de la même manière, le groupe intervention pourrait présenter de meilleurs résultats.
– Différences d’intervention : dès le commencement de la rédaction de cette revue, le manque de similarité des études incluses a été précisé. En effet, l’inclusion de deux études traitant du WFT et deux études traitant d’exercices de renforcement pose une limite quant à la comparaison des résultats. Ce qui constitue le biais de performance. Rappelons que la finalité de chaque étude est de permettre une amélioration des capacités de marche et d’équilibre des patients ATF. Dans les articles d’Imam & al (2015 et 2013)[57][46], les interventions avec le WFT sont basées sur les mêmes types d’exercices. Par ailleurs, pour les interventions de Renforcement de Pauley & al 2014 et Schafer & al 2018, celles-ci diffèrent. Pour Pauley & al [47], la rééducation se fait avec une machine, soit de façon « robotique », pour renforcer les abducteurs. Tandis que pour Schafer & al [48], la rééducation ne requiert aucun service robitisé, seulement du matériel minime pour effectuer les exercices « humainement », par rééducation « traditionnelle ». Ces premiers éléments montrent que les études ne dispensent pas les mêmes soins, et ainsi peuvent faire varier les comparaisons. Cependant, on observe une similarité : le complément de chaque thérapie par des exercices à effectuer au domicile. Toutefois, les exercices ne seront pas les mêmes en fonction des rééducations initiales.
– Durée des séances : Les durées des séances semblent équivalentes pour chaque étude. Celles-ci se basent sur des séances de 30 à 40 min, 3 fois par semaine pour les études d’Imam & al 2013 et 2015, et de Pauley & al 2014. Les durées équivalentes des rééducations permettent de relever une certaine similarité entre les études. Toutes les rééducations sont complétées par des exercices à domicile. En revanche, l’étude de Pauley & al 2014 [47] ne donne pas d’indication sur le temps de la séance (ce qui limite la comparaison et l’applicabilité). Ce nombre de séance semble pouvoir fournir des résultats par une fréquence correcte, bien répartie dans la semaine.
– Durée des traitements : Celle-ci n’est pas similaire pour toutes les études. Pour Imam & al 2013[46], la durée est de 2 à 6 semaines maximum (durées différentes entre chaque sujet, ce qui crée un biais). Pour Imam & al 2015 [57]: 4 semaines, ce qui parait plutôt insuffisant. Pour Pauley & al 2014 [47], une durée d’intervention de 8 semaines, semble être une durée plus correcte permettant d’obtenir des résultats. Pour l’étude de Schafer & al 2018 [48], l’intervention a duré 12 semaines, ce qui correspond à l’intervention la plus longue. Les différences importantes de période d’intervention démontrent une certaine limitation quant à la comparabilité des résultats. De plus, des interventions plus longues pourraient permettre d’accroitre au mieux les capacités de marche et d’équilibre des ATF. Il serait donc judicieux pour de prochaines études d’effectuer des thérapies plus longues pour améliorer les gains.
– Durée des suivis : Dans la majorité de nos études, il y a un manque de suivi des sujets après l’intervention. Ce qui constitue un biais de suivi (noté dans partie 3.2.2).
Dans l’étude de Schafer & al 2018 [48], il y a une mesure des données 12 mois après l’intervention, correspondant au suivi le plus long. Cela permet ainsi d’objectiver si les gains des capacités se maintiennent sur le long terme. Dans l’étude d’Imam & al 2015 [57], on retrouve un suivi 3 semaines après l’intervention. Dans l’étude de Pauley & al 2014 [47], l’auteur explique que si « le protocole est bien mené, il peut suggérer une conformité favorable à long terme »[47]. Il serait intéressant de pouvoir suivre les sujets sur une période longue après l’intervention, pour pouvoir constater le maintien des capacités obtenues grâce à la rééducation.

Table des matières

1 Introduction
1.1 Généralités
1.1.1 Définition
1.1.2 Physiopathologie
1.1.2.1 Etiologies
1.1.2.2 Niveaux d’amputation
1.1.3 Données épidémiologiques
1.1.4 Complications
1.2 Chirurgie de l’amputation trans-fémorale
1.3 Appareillage
1.4 Rééducation
1.5 Wii Fit Training
1.6 Tableau clinique et évaluation
1.6.1 Troubles de l’équilibre
1.6.2 Troubles de la marche
1.7 Problématique
2 Méthodologie
2.1 Critères d’éligibilité des études
2.1.1 Type d’étude
2.1.2 Population et pathologie
2.1.3 Intervention, traitement et comparateur
2.1.4 Les objectifs ou critères de jugement
2.2 Méthodologie de recherche des études
2.2.1 Sources documentaires
2.2.2 Equation de recherche
2.2.3 Extraction et analyse des données
2.2.4 Méthode et synthèse des résultats
2.2.5 Rédaction de la discussion et conclusion
2.2.6 Financement et conflits d’intérêts
3 Résultats
3.1 Description des études
3.1.1 Diagramme de flux
3.1.2 Critères d’exclusion
3.1.3 Critères d’inclusion
3.2 Risques de biais des études inclues
3.2.1 Grille d’analyse utilisée : PEDro
3.2.2 Biais retrouvés dans la revue de littérature
3.2.3 Analyse de l’article d’Imam & al 2013 : a Multiple Baseline Single Subject Research Design
3.3 Effets de l’intervention
3.4 Analyse des résultats
3.4.1 Critères de jugement et leurs outils
3.4.2 Analyse statistique des résultats par étude
3.4.2.1 Imam & al 2015 : a randomized controlled trial to evaluate the feasibility of the Wii Fit for improving walking in older adults with lower limb amputation
3.4.2.2 Imam & al 2013 : Feasibility of the Nintendo WiiFit for improving walking in individuals with a lower limb amputation
3.4.2.3 Pauley & al 2014 : A single-blind, cross-over trial of hip abductor strength training to improve Timed Up & Go performance in patients with unilateral, transfemoral amputation
3.4.2.4 Schafer & al 2018 : A personalised exercise programme for individuals with lower limb amputation reduces falls and improves gait biomechanics : a block randomised controlled trial
3.4.3 Analyse des résultats par thérapie
3.4.3.1 Wii Fit Training (Imam & al 2015 et 2013)
3.4.3.2 Exercices de renforcement musculaire
3.4.3.3 Synthèse des interventions
4 Discussion
4.1 Analyse des principaux résultats
4.2 Applicabilité des résultats en pratique clinique
4.3 Qualité des preuves
4.4 Biais potentiels de la revue
4.4.1 Biais de la revue
4.4.2 Biais et limites des études pouvant impacter la revue
4.5 Ouverture
5 Conclusion
6 Bibliographie
7 Annexes

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