Soutenance mémoire
L’amplification génique de l’ADN de Helicobacter pylori (PCR)
Elle s’effectue à partir de biopsies gastriques, voire de salive ou d’échantillons de selles avec une sensibilité de plus de 90% [18]. La disponibilité de ces tests reste très limitée actuellement. Il s’agit probablement d’une technique d’avenir qui permettra le diagnostic de l’infection avec des conditions de prélèvement ou de transport moins contraignants que pour la culture.
Les tests indirectes non invasifs
Ces tests ne nécessitent pas la pratique de gastroscopie.
Les tests respiratoires à l’urée marquée au Carbone 13 (¹³C)
Il s’agit d’un test global évaluant la présence de la bactérie quelle que soit sa situation dans la cavité gastrique. Sa sensibilité est de 89 à 100% [39] et sa spécificité de 80 à 100% [39]. Sa sensibilité est augmentée lorsqu’il est pratiqué après au moins 15 jours d’arrêt de traitement antibiotique et antisecrétoire. Ce test est basé sur l’activité uréasique de la bactérie. Il détecte la production de CO2 marqué au carbone 13 à partir d’urée ¹³C ingérée par le sujet. L’isotope ¹³C du carbone n’est pas radioactif et peut être délivré sans précaution particulière. Le ¹³CO2 est détecté dans l’air expiré juste avant et 30 minutes après l’ingestion de l’urée grâce à un chromatographe en phase gazeuse et un spectromètre de masse, ou plus simplement une spectrométrie à infrarouge. Ce test, peu disponible actuellement, est considéré comme la méthode diagnostique non invasive la plus performante pour le diagnostic de l’infection à H pylori.
La sérologie
Elle détecte la présence d’anticorps spécifiques anti-H pylori type IgG ou IgA par méthode Elisa. Les tests évaluant uniquement le taux sérique des IgG ont les résultats les plus reproductibles. La sensibilité est de 85 à 95% [23] et la spécificité de 80 à 95% [31]. Le taux des anticorps reste élevé pendant la durée de l’infection et diminue progressivement dans les 4 à 6 mois qui suivent la disparition de la bactérie [19]. Pour cette raison, il ne s’agit pas d’une bonne méthode pour un contrôle précoce de l’éradication de H pylori. Elle a surtout une place dans les enquêtes épidémiologiques. La détection de certains marqueurs sérologiques de virulence sera probablement possible dans l’avenir grâce à la technique de l’immunoempreinte (western blot) [19].
La détection des antigènes dans les selles par méthode Elisa
La sensibilité et la spécificité de ce test seraient voisines de celles du test respiratoire à l’urée ¹³C [23]. Ce test est cependant peu utilisé en pratique courante.
La détection des anticorps dans la salive
C’est l’une des méthodes utilisables au cabinet du médecin. Toutefois la sensibilité et la spécificité de ces tests sont plus faibles que ceux de la sérologie [19]. Ce test n’a actuellement pas de place en pratique courante.
L’indication des différents tests diagnostiques
➤ Le dépistage de H pylori sans pratique de biopsies gastriques et sans notion de tentative préalable d’éradication Le test sérologique Elisa ou le test respiratoire sont les méthodes non invasives les plus utiles dans cette indication. Le test respiratoire détecte une infection active et doit être préféré à la sérologie qui n’est qu’inconstamment positive. Ces tests ont une place de choix dans les études épidémiologiques. Ils permettent de porter le diagnostic d’infection par H pylori mais ne permettent pas de déterminer la maladie sous-jacente.
➤ Le diagnostic d’infection à partir de prélèvements de muqueuse gastrique L’examen anatomopathologique est le test le plus simple et le plus sensible. Les tests à l’uréase permettent un diagnostic rapide après l’endoscopie autorisant, si cela est justifié, la prescription immédiate d’un traitement d’éradication. La culture est pour l’instant difficilement utilisable en pratique courante. L’extension de sa disponibilité s’avère nécessaire du fait de l’émergence de souches résistantes.
➤ Le contrôle de l’éradication Seuls les tests permettant de détecter une infection active ont un intérêt. Il est désormais recommandé d’effectuer le contrôle de l’éradication à la huitième,voire à la douzième semaine après la fin du traitement. Sous réserve de cette précaution, le test respiratoire à l’urée marquée a une sensibilité de plus de 87% dans cette indication [19]. En cas de pratique d’une gastroscopie, l’examen anatomopathologique est le test le plus sensible (sensibilité de 95%) [19]. La culture est de réalisation pratique plus délicate mais elle doit être privilégiée car elle permet de détecter la résistance de la bactérie aux antibiotiques.
Traitement de l’infection à H pylori
H pylori est une bactérie à croissance lente dont l’éradication est difficile car les antibiotiques utilisés doivent parvenir dans le mucus gastrique et y atteindre une concentration bactéricide malgré le milieu acide qui diminue leur activité. En outre, H pylori a une capacité élevée de variation génomique responsable de l’émergence fréquente de résistances. Ces contraintes expliquent que les traitements d’éradication doivent associer deux antibiotiques et un traitement antisecrétoire à forte posologie pour élever le pH gastrique. Par conséquent, depuis la conférence de consensus française de 1995, la trithérapie associant deux antibiotiques et un antisecrétoire pendant 7 jours est reconnue comme le meilleur schéma d’éradication de H pylori.
Les médicaments actuellement utilisés
➤ Les antibiotiques actuellement recommandés en première intention
• L’amoxicilline
H pylori est très sensible à l’amoxicilline (CMI=0,12mg/l). Cette activité est améliorée lorsque le pH intragastrique passe de 5,5 à 7,5 [18]. La résistance de la bactérie à l’amoxicilline est exceptionnelle [19]. La posologie recommandée est de 2g /jour en deux prises.
• La clarithromycine
La clarithromycine a une bonne diffusion tissulaire mais son efficacité est diminuée à pH acide. Le taux de résistance primaire atteint 10% [18,68] dans certaines études françaises et américaines contre 0 à 5% dans les études anglosaxonnes [81]. Les doses faibles, quoique mieux tolérées, pourraient exposer à un risque d’émergence de résistances conduisant à recommander la posologie de 1g /jour en deux prises.
• Les imidazolés (métronidazole, tinidazole)
Utilisés à la place de la clarithromycine ils peuvent être proposés dans un traitement de deuxième ligne. Ils sont secrétés activement au niveau de la muqueuse avec des concentrations élevées dans le mucus. Leur activité est peu influencée par les modifications de pH. La résistance primaire au métronidazole est de 25% en France [19] et de 36,9% aux Etats-Unis [68] selon une méta analyse de 20 essais cliniques. Elle est supérieure à 50% dans les pays en développement (PED). La posologie est de 1g/jour en deux prises
• Les autres antibiotiques disponibles
L’efficacité d’autres antibiotiques tels que la tétracycline, la doxycycline, l’azithromycine, la rifabutine, la ciprofloxacine, testée dans des protocoles d’éradication est moindre.
➤ Les antisecrétoires
Ils n’ont pas d’action bactéricide propre, seulement une action bactériostatique in vitro sur H pylori. L’effet des antibiotiques est d’autant meilleur que le pH intragastrique est proche de 7,5 [18]. Cet objectif peut justifier l’utilisation des antisecrétoires les plus puissants à une posologie double de la dose habituelle.
• Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Ce sont les antisecrétoires les plus puissants et les plus utilisés dans les protocoles d’éradication. Ils pourraient à eux seuls réduire l’inoculum bactérien antral et diminuer la sensibilité des tests diagnostiques directs amis ne permettent d’éradiquer H pylori [21]. Les principaux IPP sont : l’oméprazole (40mg/jour), le lansoprazole (60mg /jour), le pantoprazole (80mg/jour).
• Les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (anti-H2)
Ils ont un degré d’efficacité moindre par rapport aux IPP : la ranitidine (600 mg/jour) est généralement utilisée dans certains protocoles.
• Les sels de bismuth
Ils ont une activité anti-H pylori à des concentrations que l’on peut atteindre sur la muqueuse gastrique, et ne provoquent pas l’apparition de résistance. De plus, ils diminuent le risque d’acquisition de résistance aux nitroimidazolés et aux macrolides in vitro et in vivo [81]. Ils ne sont cependant pas disponibles en France sous forme de spécialité. Ils ont une place importante dans le traitement d’éradication de deuxième intention pratiqué dans d’autres pays.
Les schémas thérapeutiques de première intention
Une revue de la littérature mondiale concernant les résultats du traitement de l’infection à H pylori, portant sur une période allant des premiers traitements jusqu’ à mai 1995, totalisait 237 « bras » thérapeutiques et 12 258 patients analysés [81]. Dans cette analyse et dans d’autres plus récentes [19,81], seulesles trithérapiesetles quadrithérapies anti-H pylori atteignent les critères d’un traitement optimal avec plusde 80% de succès de l’éradication en intention de traiter (ITT). La conférence de consensus française de 1995 avait recommandé une trithérapie d’une durée de 7jours associant un IPP à double dose et deux antibiotiques :
• IPP-amoxicilline-clarythromycine ou
• IPP-métronidazole-clarithromycine ou
• IPP-amoxicilline-métronidazole.
Ce troisième protocole est proposé en alternative, en cas d’intolérance ou de forte prévalence de résistance à la clarithromycine. Les taux d’éradication espérés sur la base des résultats publiés étaient supérieurs à 90%. L’association IPP-amoxicilline-clarythromycine pendant 7 jours est la trithérapie la plusutilisée en France (Conférence de consensus de1999). Les effets secondaires de cette trithérapie, essentiellement des troubles digestifs à type de diarrhée, nausée, anorexie, goût métallique dans la bouche peuvent provoquer une baisse de l’observance voire même un arrêt du traitement.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Etat actuel des connaissances sur Helicobacter pylori
1.1. Epidémiologie
1.1.1. Bactériologie
1.1.2. Prévalence de l’infection
1.1.3. Transmission
1.2. Pouvoir pathogène
1.2.1. Physiopathologie
1.2.2. Conséquences pathogènes
1.2.2.1. La gastrite chronique
1.2.2.2. La maladie ulcéreuse
1.2.2.3. Le cancer gastrique
1.2.2.4. Le lymphome du MALT
1.2.2.5. Autres conséquences pathogènes
1.3. Méthodes diagnostiques
1.3.1. Les méthodes directes ou invasives
1.3.1.1. Le test rapide à l’uréase
1.3.1.2. L’examen anatomopathologique
1.3.1.3. La culture
1.3.1.4. L’amplification génique de l’ADN de Helicobacter pylori (PCR)
1.3.2. Les tests indirectes non invasifs
1.3.2.1. Les tests respiratoires à l’urée marquée au Carbone 13 (¹³C)
1.3.2.2. La sérologie
1.3.2.3. La détection des antigènes dans les selles par méthode Elisa
1.3.2.4. La détection des anticorps dans la salive
1.3.3. L’indication des différents tests diagnostiques
1.4. Traitement de l’infection à H pylori
1.4.1. Les médicaments actuellement utilisés
1.4.2. Les schémas thérapeutiques de première intention
1.4.3. Facteurs liés à l’efficacité thérapeutique
1.4.4. Les schémas thérapeutiques en cas d’échec dune première tentative d’éradication
1.4.5. Evaluation de l’efficacité des traitements éradicateurs
1.5. Les perspectives
2. La maladie ulcéreuse duodénale
2.1. Définition
2.2. Intérêt
2.3. Étiopathogénie
2.3.1. L’infection à H pylori
2.3.2. Autres facteurs étiopathogéniques
2.4. Diagnostic
2.4.1. Diagnostic positif
2.4.1.1. Circonstances de découverte
2.4.1.2. Les éléments du diagnostic
2.4.1.3. Evolution
2.4.2. Diagnostic différentiel
2.4.2.1. L’ulcère aigu de stress
2.4.2.2. Les ulcères non peptiques
2.4.2.3. Les ulcères iatrogènes
2.4.2.4. L’ulcère traduisant une hypersécrétion acide majeure
2.5. Traitement de la MUD
2.5.1. Traitement classique de l’ulcère duodénal
2.5.1.1. Traitement médical
2.5.2. Traitement à l’ère d’H pylori
2.5.2.1. Prise en charge de la MUD non compliquée
2.5.2.2. Prise en charge des ulcères duodénaux compliqués
3. Problématique de l’éradication de H pylori dans les pays en développement
3.1. Particularités épidémiologiques
3.1.1. Prévalence de l’infection à H pylori
3.1.2. Incidence
3.1.3. Réservoir de germes
3.1.4. Transmission
3.2. Particularités pathologiques
3.2.1. H pylori et pathologie gastroduodénale
3.2.2. H pylori et syndrome « Diarrhée-Malnutrition » chez l’enfant
3.3. Particularités thérapeutiques
3.3.1. Sensibilité de H pylori aux antibiotiques
3.3.2. Efficacité des traitements éradicateurs
3.3.3. Réinfection par H pylori après éradication
CONCLUSION
