Soutenance mémoire
Généralités
L’amputation est une technique d’opération pratiquée depuis des milliers d’années. Cette technique ancestrale a eu l’occasion de se développer et de se préciser au cours du temps [1], d’autant plus que les capacités fonctionnelles en sont atteintes à la suite de celle-ci. Des règles rigoureuses sont appliquées à ce type d’interventions, surtout du fait que le pronostic vital puisse être engagé [2]. Malgré des résultats encourageants, on peut également retrouver des complications post-opératoires comme des douleurs ou des contractures, qui doivent faire l’objet de prises en charge spécialisées [3]. De nos jours, l’amputation du membre inférieur est une technique chirurgicale d’urgence ou de seconde intention pratiquée la plupart du temps à la suite d’une insuffisance artérielle (92% des cas) ou d’un traumatisme (7% des cas) [2]. Il s’agit d’un problème de santé publique majeur, retrouvé majoritairement chez les diabétiques ou les artéritiques.
Définition
L’amputation correspond à une ablation d’un membre ou segment de membre, ou encore à « un retranchement important d’un élément faisant parti d’un tout ». On distingue les amputations « majeures » et « mineures ». L’amputation est dite majeure lorsqu’elle a lieu en amont du talon, et mineure lorsqu’elle a eu lieu sur l’avant pied, en préservant l’appui talonnier. [4]
Physiopathologie
L’amputation est une opération chirurgicale qui consiste à enlever un segment de membre [5]. L’indication médicale est posée lorsque la région touchée ne peut être conservée. Elle est pratiquée généralement à la suite de maladies, comme l’insuffisance artérielle des membres inférieurs (IAMI), ou à la suite d’une infection, ou d’une tumeur, ou encore de traumatismes tels que des accidents de la route, du travail, domestiques, mais également à une malformation congénitale. Quel que soit le contexte et l’indication de l’amputation, il s’agit d’un geste chirurgical majeur, tant sur le plan psychologique, par la perte d’un membre, que sur le plan organique [6]. Que l’origine de l’amputation soit traumatique, infectieuse, vasculaire ou tumorale, il est nécessaire de poser à temps l’indication de l’intervention. Ceci afin de ne pas faire courir de risque vital au patient et d’éviter des complications importantes. La qualité du moignon, et de ce fait, son devenir fonctionnel, en dépendra également [3]. L’amputation peut être une urgence absolue ou alors être pratiquée après réflexion sur l’état de santé d’un patient. On distingue donc d’après Lange [7].
– Des indications absolues d’amputation primaire (retrouvées dans les traumatismes menaçant les membres inférieurs) : les lésions d’écrasement avec ischémie prolongée au-delà de 6 heures ; les sections du nerf tibial postérieur.
– Des indications relatives d’amputation primaire : la présence de polytraumatisme, ou la présence d’un traumatisme sévère du pied homolatéral ou un risque de rétablissement lent et insuffisant. L’association d’au moins deux de ces critères doit faire pencher la balance décisionnelle en faveur d’une amputation primaire.
Etiologies
On retrouve quatre grands types d’indications d’amputation :
● En cas de pathologie vasculaire : représentant 90% des indications d’amputation Dans les étiologies vasculaires on retrouve plusieurs pathologies, dont les prédominantes restent les complications dues au diabète. L’amputation survient sur un état de chronicité ou un contexte d’urgence dans les ischémies aigues (15 à 30% action dans les 6h). Les diabétiques représentent 3% de la population, mais 52% des amputés [8]. Les amputations pour cause vasculaire sont le fait de troubles trophiques irréversibles ou trop délabrant pour espérer une récupération fonctionnelle. Elles peuvent être décidées d’emblée en cas de revascularisation impossible, pour des problèmes locaux ou généraux, ou après échec de revascularisation souvent itérative [9].
Le processus de décision d’intervention chirurgicale sur un membre inférieur avec des déficits vasculaires n’est pas simple. La réflexion doit être rigoureuse afin de poser un diagnostic efficient permettant d’optimiser la guérison et les conditions de vie futures du patient. Face à l’urgence de prise en charge, des algorithmes permettent de décider de la meilleure solution aux vues des résultats cliniques des patients .
On retrouve également en majorité l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), correspondant en un rétrécissement du calibre des artères irriguant les membres inférieurs (selon la définition de l’HAS 2007). Ce phénomène de diminution de la lumière des vaisseaux entraine une mauvaise perfusion des organes en oxygène, entrainant une ischémie .
On retrouve aussi en grande partie les complications du diabète de type 1 ou 2. Elles seront à l’origine d’atteinte des artères coronaires, des gros vaisseaux cervicaux et surtout des artères des MI. L’artérite en est la principale manifestation chez ce type de patient [8]. Cependant de nombreux facteurs de risques peuvent influencer l’état des patients atteints de pathologies vasculaires [13][14]. Ainsi on peut retrouver, parmi les facteurs non modifiables [15] :
– Age supérieur à 65 ans
– Sexe (touche préférentiellement les hommes)
– Hérédité .
Les facteurs modifiables :
– Tabac : correspond au facteur de risque le plus fréquent et le plus important des complications cardio-vasculaires
– Diabète : augmente le risque de pathologie cardio-vasculaire, associé à la dyslipidémie
– Hypertension Artérielle (HTA) : multiplie le risque
– Sédentarité
– Obésité abdominale : si le périmètre abdominal est supérieur à 102cm chez l’homme et 88cm chez la femme, ou l’indice de masse corporelle (IMC est compris entre 25 et 29kg.m-2)
– Consommation excessive d’alcool
– Aspects psychologiques et psychosociaux .
● En cas de traumatisme : représentant 8% des indications d’amputation Peut s’opérer à la suite d’un traumatisme délabrant ou irréparable. Il se pose le problème d’une amputation immédiate ou de tentative de sauvetage du membre, associé à un éventuel geste orthopédique.
Nous retrouvons le plus souvent des interventions à la suite d’une fracture ouverture, ou de polytraumatisme (pouvant menacer le pronostic vital). Il s’agit de traumatismes à cinétique élevée [17][18]. Les amputations consécutives à un traumatisme représentent 8 % des cas et concernent généralement des patients masculins jeunes entre 18 et 45 ans, sans comorbidités particulières. Les indications absolues pour une amputation d’emblée sont [14]:
– Le risque vital
– Les lésions vasculaires et nerveuses irréparables ou irréversibles, le plus souvent retrouvées lors de fractures ouvertes
– L’état de délabrement majeur des parties moles. Si celui-ci est important l’amputation semble moins lourde pour le patient En effet, le processus de reconstruction pourrait exposer le patient à un long séjour hospitalier, à des complications infectieuses, ainsi qu’à un nombre trop important d’interventions, laissant présager d’une guérison finale incertaine.
Une part non négligeable des amputations est liée aux :
– Accidents du travail, agricole ou encore d’une chute d’un lieu élevé
– Accidents sur la voie publique (AVP)
– Accidents de loisir, sport (avec les brulures ou gelures lors de sport de montagne ou dans la pratique du parapente, ou encore randonnées…) .
● En cas de pathologie infectieuse : représentant 0,9 % des indications d’amputation Il peut s’agir d’une nécrose sur-infectée, d’un abcès étendu de la jambe ou du pied, d’arthrites septiques multiples, de septicémie[19]… Le problème essentiel est celui de l’opportunité ou non de l’amputation. Celle-ci est déterminée par l’importance de la gêne fonctionnelle et les potentialités thérapeutiques, comme la possibilité de mise à plat, l’absence partielle ou totale d’efficacité des antibiotiques, antiseptiques ou de traitement d’oxygénation par caisson hyperbare.
● En cas de pathologie tumorale : représentant 0,9 % des indications d’amputation On retrouve les sarcomes, ostéosarcomes. Il est indispensable de pouvoir faire un diagnostic anatomo-pathologique rapide et d’évaluer les capacités de radiation de la tumeur, avant d’envisager un geste radical.
● En cas de malformations congénitales : représentant 0,8 % des causes d’amputation Elles sont considérées comme des amputations secondaires. Ce sont des agénésies, des malformations des membres[19].
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Table des matières
1 Introduction
1.1 Généralités
1.1.1 Définition
1.1.2 Physiopathologie
1.1.2.1 Etiologies
1.1.2.2 Niveaux d’amputation
1.1.3 Données épidémiologiques
1.1.4 Complications
1.2 Chirurgie de l’amputation trans-fémorale
1.3 Appareillage
1.4 Rééducation
1.5 Wii Fit Training
1.6 Tableau clinique et évaluation
1.6.1 Troubles de l’équilibre
1.6.2 Troubles de la marche
1.7 Problématique
2 Méthodologie
2.1 Critères d’éligibilité des études
2.1.1 Type d’étude
2.1.2 Population et pathologie
2.1.3 Intervention, traitement et comparateur
2.1.4 Les objectifs ou critères de jugement
2.2 Méthodologie de recherche des études
2.2.1 Sources documentaires
2.2.2 Equation de recherche
2.2.3 Extraction et analyse des données
2.2.4 Méthode et synthèse des résultats
2.2.5 Rédaction de la discussion et conclusion
2.2.6 Financement et conflits d’intérêts
3 Résultats
3.1 Description des études
3.1.1 Diagramme de flux
3.1.2 Critères d’exclusion
3.1.3 Critères d’inclusion
3.2 Risques de biais des études inclues
3.2.1 Grille d’analyse utilisée : PEDro
3.2.2 Biais retrouvés dans la revue de littérature
3.2.3 Analyse de l’article d’Imam & al 2013 : a Multiple Baseline Single Subject Research Design
3.3 Effets de l’intervention
3.4 Analyse des résultats
3.4.1 Critères de jugement et leurs outils
3.4.2 Analyse statistique des résultats par étude
3.4.2.1 Imam & al 2015 : a randomized controlled trial to evaluate the feasibility of the Wii Fit for improving walking in older adults with lower limb amputation [57]
3.4.2.2 Imam & al 2013 : Feasibility of the Nintendo WiiFit for improving walking in individuals with a lower limb amputation [46]
3.4.2.3 Pauley & al 2014 : A single-blind, cross-over trial of hip abductor strength training to improve Timed Up & Go performance in patients with unilateral, transfemoral amputation
3.4.2.4 Schafer & al 2018 : A personalised exercise programme for individuals with lower limb amputation reduces falls and improves gait biomechanics : a block randomised controlled trial [48]
3.4.3 Analyse des résultats par thérapie
3.4.3.1 Wii Fit Training (Imam & al 2015 et 2013 [57][46])
3.4.3.2 Exercices de renforcement musculaire
3.4.3.3 Synthèse des interventions
4 Discussion
4.1 Analyse des principaux résultats
4.2 Applicabilité des résultats en pratique clinique
4.3 Qualité des preuves
4.4 Biais potentiels de la revue
4.4.1 Biais de la revue
4.4.2 Biais et limites des études pouvant impacter la revue
4.5 Ouverture
5 Conclusion
6 Bibliographie
7 Annexes
