L’allaitement maternel

L’allaitement maternel

La production lactée : les différents niveaux de régulation

La production de la lactation est essentiellement sous contrôle endocrinien grâce aux pics de prolactine (qui se surajoutent au taux sérique très élevé à l’accouchement) qui vont agir sur la synthèse des composants du lait maternel lors de la stimulation de la plaque aréolomammelonnaire. Le seul contrôle par la prolactine n’explique pas en totalité la régulation de la production lactée étant donné que chez certaines mères qui n’allaitent que d’un seul sein, la production de lait dans l’autre diminue alors que le climat hormonal est le même pour les deux. En 1999, le professeur Peter Hartmann et son équipe(5) ont mis aux point différentes méthodes de mesures informatiques non invasives. Ainsi, grâce à des mesures précises des volumes et variations des seins pendant, entre les tétées et au cours du temps, l’étude a ainsi pu mettre en évidence que l’enfant ne boit en moyenne que 63 à 72% du lait stocké dans le sein ce qui veut dire que c’est son appétit qui détermine le volume bu pendant une tétée et que pour avoir une production de lait adéquate, effectuer la vidange complète du sein n’est pas nécessaire.

Un contrôle local autocrine

De plus, contrairement à ce que l’on pensait jusqu’alors, la fabrication du lait s’effectue en continu à une vitesse situé entre 6 et 90 ml/h. Cette vitesse, différente dans les deux seins même si ces derniers baignent dans le même climat hormonal, est inversement proportionnelle à la quantité de lait présente dans les alvéoles. Autrement dit, plus le transfert de lait est important durant une tétée, plus cette vitesse de synthèse après la mise au sein sera grande. Ces descriptions sont cohérentes avec un système de contrôle autocrine de la régulation de la production du lait maternel. En effet, grâce à un mécanisme de rétrocontrôle négatif, la synthèse de lait sera inhibée tant que le volume de lait présent dans les seins sera important. Ce mécanisme peut s’effectuer grâce à une petite protéine synthétisée de manière concomitante aux autres constituants du lait, le Feedback Inhibitor of Lactation (FIL). Cette dernière va freiner la synthèse du lait en s’accumulant en même temps que le lait dans les acini.Ces résultats nous permettent de comprendre que tous les facteurs qui empêchent la bonne extraction du lait comme par exemple des tétées insuffisantes ou non efficaces vont entraîner une diminution du volume de lait produit. C’est pourquoi les difficultés de démarrage de l’allaitement peuvent déboucher sur une insuffisance « secondaire » de lait. D’où l’importance de la vigilance de l’équipe médicale face à un potentiel début d’engorgement qui pourrait entraîner une baisse de la lactation.

Une variabilité interindividuelle de la capacité de stockage

L’étude a également soulevé un point important : le volume de lait stocké est variable d’un sein à l’autre et augmente au cours du temps, il peut aller de 80 à 600 millilitres. Cette capacité de stockage diffère d’une femme à l’autre, et même d’un sein à l’autre chez une même mère. Ces variations de stockage, indépendantes de la capacité à produire du lait, peuvent donc avoir une influence sur l’allaitement. Ainsi, les femmes avec une faible capacité de stockage auront besoin d’effectuer des mises aux seins plus souvent, et inversement les femmes avec une plus grande capacité de stockage effectueront des mises aux seins plus espacées. C’est pourquoi la physiologie propre à chaque femme ne leur permet pas de se plier à un schéma strict d’horaires et à un nombre limité de tétées.

Une variabilité intra et interindividuelle de la concentration en graisse

La concentration en graisse dans le lait maternel varie durant la tétée, la journée, d’un sein à l’autre et d’une femme à l’autre.L’étude du professeur Hartmann et de son équipe a permis de conclure que la concentration en graisse au cours d’une tétée est proportionnelle à l’extraction du lait. Autrement dit c’est le degré de remplissage du sein qui va déterminer l’élévation de la concentration en graisse. Ce qui veut donc dire qu’il n’y a pas de « lait de début et de fin de tétée » comme on peut très souvent l’entendre. Le début ou la fin d’une tétée ne correspondent pas forcément au début ou à la fin du drainage des alvéoles. De ce fait, une mise au sein peut être débutée sur un sein en partie déjà drainé et donc avec une pauvre concentration en graisse ou inversement sur un sein beaucoup plus plein et donc avec une concentration en graisse plus élevée.

 Le processus d’éjection du lait visualisé par l’échographie

Le lait ayant tendance à adhérer à la membrane plasmique, de fortes tensions s’opposent à son écoulement dans les canaux, d’où la nécessité du réflexe d’éjection. Ce réflexe résulte de l’action d’une hormone : l’ocytocine. La succion du nourrisson n’étant pas suffisante pour effectuer le transfert du lait, cette hormone va provoquer la contraction des cellules myoépithéliales et expulser le lait des acini vers les canaux galactophores.En 2004, Donna Ramsay(6), de l’équipe de Peter Hartmann, a utilisé l’échographie pour étudier le réflexe d’éjection. L’étude a ainsi mis en évidence que lorsque le processus d’éjection est actif, le diamètre des canaux galactophores augmente. Ce mécanisme diffère selon les femmes, ainsi certaines mères n’ont qu’un réflexe d’éjection durant une tétée et donc qu’une dilatation et d’autres en auront plusieurs. Durant cette éjection, l’enfant s’arrête de téter de lui-même ce qui conforte bien l’idée que c’est le nourrisson qui régule ses besoins. De plus le nombre d’éjections est corrélé au volume de lait consommé, ce qui veut dire que c’est le nombre d’éjections qui détermine le volume lacté d’une tétée et non le temps passé au sein.Les dernières données anatomophysiologiques en matière de lactation prouvent bien que chaque allaitement est unique et varie selon chaque maman et chaque enfant. Ces variations interindividuelles doivent donc être prises en compte lors de la prise en charge de l’accompagnement des mères allaitantes. La production lactée agit comme un miroir, celui des besoins et non, comme le miroir de la capacité de la mère à produire du lait. D’où l’importance de pratiquer un allaitement basé sur la demande et de laisser de côté les règles arbitraires et stricts. La mère et l’enfant sont les deux acteurs principaux dans cette histoire avec pour chacun un rôle bien défini. Chez la mère c’est l’obtention et le maintien d’une lactation optimale et chez le nourrisson c’est un comportement adéquat incluant des tétées efficaces selon sa demande. D’où la question de savoir, grâce à une description détaillée des différents schémas d’allaitement selon chaque femme, s’il existe une réelle corrélation entre les mises aux seins effectuées plus précisément durant les premières 24 heures de vie et le bon démarrage de l’allaitement.
En novembre 2009, Le Docteur Jane Morton(7), membre du comité exécutif du département Allaitement de l’Académie Américaine, publie dans le Journal of Peronatology Perinatol un article intitulé « La combinaison des techniques manuelles et du tire-lait électrique augmente la production de lait chez les mères de bébés prématurés ». Dans cet article, l’équipe du Dr Morton a montré l’effet de deux techniques manuelles, sur la production de lait de mères de bébés de moins de 30 semaines d’aménorrhées.Il a d’abord été enseigné, à ces mères, l’expression du colostrum, puis une fois la montée de lait survenue, une seconde technique leur a été alors expliquée « la combinaison du tire-lait et des mains ». Grâce à des techniques de mesures informatiques, cette étude est la première qui montre un accroissement régulier de la production de lait sur 8 semaines, dépassant les niveaux de référence des mères de nouveau-nés à terme. Les mères qui pratiquaient fréquemment l’expression manuelle puis combinaient tire-lait et mains à partir de la montée de lait, produisaient une moyenne de 955 ml de lait par 24 heures, à deux mois. L’étude souligne l’importance, sur le long terme, des trois premiers jours où le prélèvement fréquent (au minimum 8 fois par jour) et efficace du colostrum est essentiel. Les facteurs dont on pensait qu’ils avaient un impact négatif sur la production de lait comme l’âge maternel avancé, accouchement prématuré, indice de masse grasse corporelle élevé, accouchement par césarienne, fécondation in vitro, primiparité, étaient sans effet.Ces premières données peuvent-elles s’appliquer et bénéficier à un plus large éventail de mères, notamment aux mères des nouveau-nés à terme ? Cela aurait-il un impact sur la mise en route de l’allaitement ? Si c’était le cas, quelle serait l’ampleur de cet impact ? C’est ce que nous allons essayer de voir grâce à l’étude menée.

Table des matières

GLOSSAIRE
INTRODUCTION
LE CONTEXTE
I- L’allaitement maternel dans le monde
II- L’allaitement maternel en Europe
III- L’allaitement maternel en France
1. L’enquête nationale périnatale de 2010
2. L’étude Epifane
IV- L’allaitement maternel dans les Pays de la Loire
V- Les stratégies mondiales mises en place pour la promotion et le soutien de l’allaitement maternel
1. Le Code International de commercialisation des substituts de lait maternel
2. La déclaration d’Innocenti
3. L’initiative hôpital ami des bébés
VI- Les stratégies nationales pour la promotion de l’allaitement maternel
PHYSIOLOGIE DE LA LACTATION, LES NOUVELLES DONNEES
I- La production lactée : les différents niveaux de régulation
1. Un contrôle local autocrine
2. Une variabilité intra et interindividuelle de la concentration en graisse
3. Une variabilité interindividuelle de la capacité de stockage
II- Le processus d’éjection du lait visualisé par l’échographie
MATERIEL ET METHODE
I- Objectifs
II- Type d’étude
III- Lieu et durée de l’étude
IV- Population cible
V- Critères d’inclusion
VI- Critères d’exclusion
VII- Outils de recueil
VIII- Méthode
RESULTATS ET ANALYSE
I- Caractéristiques générales
II- Poursuite et arrêt de l’allaitement maternel
III- Primiallaitement et multiallaitemant
IV- Information durant la grossesse
V- La première tétée
VI- les signes d’éveils
VII- Conduite de l’allaitement
VIII- Recours aux accessoires
IX- Recours aux suppléments
X- La montée de lait
XI- La tension mammaire
XII- La nature du lait
XIII- Le comportement de l’enfant.
XIV- Elimination du nouveau-né
XV- Poids du nouveau-né
DISCUSSION
I- Les limites
II- Biais
III- Discussion des résultats et comparaison avec les données de la littérature
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RESUMÉ DE L’ÉTUDE

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