L’administration des médicaments de masse

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LES MEDICAMENTS ANTIPALUDIQUES

Les Schizonticides

Les schizonticides comprennent deux antipaludiques naturels : la quinine et l’artémisinine (dérivé du qinghaosu) et de nombreux antipaludiques de synthèses: les amino-4- quinoléines, la pipéraquine, les amino- alcools, les antifoliniques, les antifoliques, enfin, accessoirement des antibiotiques (cyclines, macrolides) [10, 15].

La Quinine (Quinimax®)

C’est un Schizonticides d’action rapide et brève d’où son intérêt en urgence. Sa tolérance est relativement bonne à des doses thérapeutiques mais les seuils toxiques sont rapidement atteints entraînant des vertiges, nausées, vomissements, acouphènes, hypoacousies, amaurose, hypoglycémie, hypotension artérielle, des troubles de la conduction intracardiaque et endoveinites [20].
La posologie recommandée par l’organisation mondiale de la santé (OMS) est de 25 mg/kg/jour de quinine base. En pratique, une perfusion de 8 mg/kg toutes les 8 heures par voie intraveineuse est nécessaire. La quinine s’administre en perfusions de 4 heures dans du sérum glucosé à 10 % de préférence. En zone d’endémie, une administration toutes les 12 heures est possible [68]. En administration intra rectale, la posologie recommandée est de 20 mg/kg en deux prises soit 40mg/kg/jour et diluée à hauteur de 30mg par ml [5].

L’Artémisinine (quinghaosou)

L’artémisinine est extraite d’une plante de la médecine traditionnelle chinoise, connue sous le nom d’armoise douce ou annuelle (Artémisia annua). Son activité a été découverte au début des années 70. Il serait plus puissant que la quinine. Deux de ses dérivés sont recommandés en combinaison thérapeutique depuis avril 2001 par l’OMS dans le traitement du paludisme simple [45]:
* L’artésunate (Arsumax®)
– Présentation : sous forme de comprimés à 50 mg ou 200 mg d’artésunate de sodium, d’ampoules injectables de 60 mg d’artésunate de sodium pour 1 ml et de suppositoires ou gélules rectales 100 mg et 400 mg.
– Efficacité : c’est un dérivé hémisuccinique hydrosoluble de la dihydroartemisinine. Il est efficace contre les souches Plasmodium falciparum résistants et est dénué d’activité hypnozoïtique. Il réduit le portage gamétocytaire.
– Pharmacocinétique : par voie orale la concentration plasmatique maximale moyenne est atteinte en 1 à 2 heures. La demi-vie plasmatique moyenne est entre 2 et 3 heures. Les concentrations plasmatiques sont plus irrégulières après administration de suppositoires qu’après injection IV.
– Posologie recommandée :
™ Paludisme non compliqué : la dose de charge est de 4 mg/kg/ le premier jour suivi de 2 mg/kg une fois par jour pendant 6 jours ;
™ Paludisme grave : la dose est de 2,4mg /kg en IM suivi de 1,2mg /kg 12h et 24 h plus tard puis 1,2mg /kg tous les jours pendant 6 jours.
– Effets indésirables : selon les études cliniques prospectives après mises sur le marché en Thaïlande, il n’y a aucune réaction indésirable grave.
– Contre indication : grossesse.
* L’artéméther (Paluter®)
– Présentation : sous forme de comprimé dosé à 50 mg, de gélule à 40 mg et sous forme de soluté injectable, en ampoule de 40 et 80 mg.
– Efficacité : c’est un éther méthylique dérivé de la dihydroartemisinine. Il réduit le portage gamétocytaire. Il n’a pas d’action sur les hypnozoïtes.
– Pharmacocinétique : les concentrations plasmatiques moyennes sont atteintes 1 à 2 h après la prise orale. La demi-vie plasmatique moyenne est de 2 à 3 h. L’activité antipaludique plasmatique est sensiblement plus élevée après une injection intramusculaire qu’après une prise par voie orale.
– Posologie recommandée :
™ Paludisme non compliqué : la dose de charge est de 4 mg/kg le premier jour puis 2 mg/kg une fois par jour pendant 6 jours ;
™ Paludisme grave : la dose de charge est de 3,2 mg/kg en IM le premier jour puis 1,6 mg /kg par jour pendant au moins trois jours jusqu’à ce que le malade puisse prendre le traitement oral.
– Effets indésirables : des effets neurotoxiques doses dépendantes ont été observés chez le chien et le chat.
– Contre indication : grossesse.

Les amino-4-quinoléines

* La Chloroquine (Nivaquine®)
Elle a été largement utilisée du fait de sa tolérance aux doses usuelles, son coût peu élevé et son élimination lui assurant une imprégnation prolongée. Elle est abandonnée dans de nombreux pays notamment au Sénégal où, le taux de chloroquino-résistance dépasse le seuil toléré par l’OMS (25 %) dans plus de la moitié des sites sentinelles.
* L’Amodiaquine (Camoquin®)
– Présentation : sous forme de comprimés dosés à 200 mg d’amodiaquine, de suspension buvable à 10 mg d’amodiaquine.
– Efficacité : Il possède des propriétés antipyrétiques et anti-inflammatoires. Il est efficace sur Plasmodium vivax.
– Pharmacocinétique : après administration par voie orale, il est rapidement et largement métabolisé en déséthylammodiaquine qui se concentre dans les érythrocytes et s’élimine lentement avec une demi-vie terminale jusqu’à 18 jours.
– Posologie : 10 mg/kg/ par jour d’amodiaquine base pendant 3 jours.
– Effets secondaires : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, démangeaisons, bradycardie plus rarement, hépatite toxique, agranulocytose mortelle en cas de prophylaxie.
– Contres indications : hypersensibilité connue, troubles hépatiques, chimioprophylaxie.

La Pipéraquine

La pipéraquine est un bisquinolèine qui a été synthétisée pour la première fois dans les années 60 et utilisé intensivement en Chine et en Indochine [17]. Elle y avait remplacé la chloroquine qui était au premier plan dans le traitement du paludisme à plasmodium falciparum. Elle a récemment fait l’objet d’études intéressantes en association avec les dérivés d’artémisinine. Cependant, il y a un nombre limité d’études sur sa pharmacocinétique. Il s’agit d’un médicament fortement liposoluble avec un large volume de distribution, à disponibilité biologique, à longue demi-vie d’élimination. La tolérabilité, l’efficacité, le profil pharmacocinétique et le coût bas font de la PQ une drogue prometteuse en association [17].

Les amino-alcools

* La Méfloquine (Lariam®) : Proche de la quinine, elle est douée d’une excellente action schizonticide tissulaire. La posologie curative est de 25 mg/kg en trois prises espacées de 8 heures. En prophylaxie, la posologie est de 4 mg/kg par semaine.
* L’Halofantrine (Halfan®) : son activité est proche de celle de la méfloquine. Elle est notamment efficace sur les souches chloroquinorésistantes. Sa posologie est de 25 mg/kg à répartir en trois prises espacées de 6 heures.

Les antifoliniques

Ce sont des inhibiteurs de la dihydrofolate réductase, enzyme nécessaire à la croissance de l’hématozoaire.
On distingue :
* Le proguanil (Paludrine®) ;
* La pyriméthamine (Daraprim®).

Les antifoliques

Ils bloquent la transformation de l’acide para-amino-benzoïque (PABA) en acide folique par action sur la dihydrofolate synthétase. On distingue :
* Les Sulfamides (Sulfadoxine) ;
* Les Sulfones (Dapsone).

Les gamétocytocides

Ce sont des amino-8-quinoléines. Leur mode d’action se fait par inhibition de la synthèse de l’ADN des gamétocytes sanguins empêchant leur transformation en gamètes chez le moustique. Ils entravent ainsi le cycle sporogonique et la transmission de l’espèce plasmodiale.
Les principaux produits sont la Primaquine et la Pamaquine. Cependant, trop toxiques, ils sont actuellement abandonnés.

Les antibiotiques

Les tétracyclines et les macrolides sont les plus utilisés. Ils ont cependant une faible activité schizonticide. Ils sont associés à la quinine ou aux amino-4-quinoléines dans la baisse de la sensibilité ou de chloroquinorésistance.

Les associations

Les modes d’action diffèrent des schizonticides de synthèse et leur action synergique ont conduit à grouper certains en une seule préparation pour lutter contre les phénomènes de résistance :
* Le Fansidar ®: association synergique présentée en comprimé dosé à 500mg de Sulfadoxine (S) et 25mg de Pyriméthamine (P), mais aussi d’ampoules injectables par voie intramusculaire (400mg de S + 20mg de P) ;
– Posologie : 25 mg par kg de S + 1,25 mg par kg de P en prise unique ;
– Effets secondaires : rares mais graves, se résument surtout à des intolérances cutanées (Lyell et Stevens Johnson).
* Le Fansimef® : associe : Sulfadoxine + Pyriméthamine + Méfloquine Utilisé uniquement en zone de polychimiorésistance, la posologie est de un demi-comprimé par 10 kg de poids
* Le Maloprim® : associe : Pyriméthamine + Sulfone.
Il est préconisé en chimioprophylaxie en zone de chloroquinorésistance à la posologie de un à deux comprimés par semaine.
* La Savarine® : associe : Proguanil + Chloroquine.
Elle est préconisée dans la prophylaxie des sujets non immuns, à la posologie de un comprimé par jour.
* Les nouvelles combinaisons thérapeutiques
Le traitement par combinaison d’antipaludiques est l’administration simultanée de deux schizonticides sanguins ou davantage dont les modes d’actions sont indépendants et dont les cibles biochimiques intraparasitaires sont différentes [45].
Il existe des combinaisons fixes dans lesquelles les principes actifs sont associés à l’intérieur d’une même forme galénique et des combinaisons libres où l’administration des médicaments se fait de façon simultanée [30].
Combinaisons fixes
ƒ Pipéraquine plus Artésunate (Duocotecxin®) :
– Présentation : chaque comprimé contient 40mg de Dihydro-Artémisinine (DHA) et 320mg de Pipéraquine phosphate (PQ). Chaque boîte contient un blister de 8 comprimés pelliculés, bleus.
– Efficacité : C’est une association synergique de deux schizonticides sanguins.
– Pharmacocinétique : l’absorption orale de Duocotecxin* est rapide et complète ; sa distribution tissulaire est extensive. La demi-vie de la DHA est très courte (environ 2 heures) tandis que celle de la PQ est longue (environ 9 jours).

Moustiquaires imprégnées

On utilise depuis fort longtemps des moustiquaires pour se protéger contre les insectes hématophages pendant la nuit. Les moustiquaires ne tuent pas les moustiques, mais vous mettent à l’abri de piqûres. Ceci permet de diminuer la mortalité et la morbidité imputable au paludisme (moins de 20 % de la mortalité infantile en Afrique).
Les moustiquaires étaient confectionnées avec des tissus en lin, en raphia et en chanvre aujourd’hui supplanté par des fibres synthétiques et le coton.
Sur le marché, on trouve plusieurs modèles de moustiquaires adaptées aux différentes situations (rectangulaire, circulaire, en forme de coin etc.….).
La protection de la moustiquaire est nettement meilleure lorsqu’elle est imprégnée d’insecticides spéciaux. Les plus utilisées sont les pyréthrinoides brevetés par le CDT et OMS. Leur toxicité est faible pour la faune cible. Les principaux pyréthrinoides utilisés sont : Perméthrine, Délaméthrine etc.….
Ils sont sous forme de poudre mouillable, d’émulsion d’huile dans l’eau, comprimés dispersibles dans l’eau.
Tous ces facteurs soulignent l’importance particulière d’une utilisation généralisée de la moustiquaire imprégnée surtout chez l’enfant de 0 à 5 ans et la femme enceinte.
A l’heure actuelle, un concept de moustiquaire bi-traitée est en cours d’évolution en Afrique de l’Ouest associant deux insecticides dont un Pyréthrinoide.
Les premiers essais avec le couple bifenthrine (Pyréthrinoide) carbosulfan (carbonate) ont démontré une efficacité sur l’Anophèle gambiae.

La chimioprophylaxie

Elle peut être définie comme une administration répétée de médicaments antipaludiques aux groupes d’individus cibles (sujets non immuns, enfants de moins de 5 ans et femmes enceintes), souvent à des doses sub-thérapeutiques afin d’obtenir une protection efficace et soutenue au-delà de la période de risque. Cela implique que les médicaments soient administrés avant qu’il n’y ait infection ou avant que les symptômes ne se manifestent.

Table des matières

Introduction
Première partie : Généralités sur le paludisme
I. Définition
II. Diagnostic clinique du paludisme
A. Type de description
B. Formes cliniques
III. Diagnostic biologique du paludisme
A. Diagnostic direct .
B. Diagnostic indirect
IV. Traitement
A. Les médicaments antipaludiques
1) Les schizonticides
a) La quinine
b) L’Artémisinine
c) Les amino-4-quinoléines
d) La Pipéraquine
e) Les amino-alcools
f) Les antifoliniques
g) Les antifoliques
2) Les gamétocytocides
3) Les antibiotiques
4) Les associations
B. Prévention du paludisme
1) Protection de masse
a) La lutte anti-vectorielle
b) L’administration des médicaments de masse
2) Protection individuelle
a) La vaccination
b) La moustiquaire imprégnée
c) La chimioprophylaxie .
d) Le Traitement Préventif Intermittent
C. Le Programme Nationale de Lutte contre le Paludisme
D. La chimiorésistance
Deuxième partie : Travail personnel
I. Cadre d’étude
1) Présentation générale
2) Site d’étude
3) Paludisme à Keur Socé
II. Méthodologie
1) Type d’étude
2) Durée de l’étude
3) Procédure de recrutement et de suivi
4) Taille de l’échantillon d’étude
5) Choix des médicaments
6) Administration des traitements
7) Critères d’inclusion
8) Critères d’exclusion
9) Coordination de l’étude
10) Allocation et distribution des médicaments
11) Procédure de surveillance et gestion des épisodes cliniques
12) Evaluation de la résistance aux antipaludiques
13) Monitoring des effets adverses / Pharmacovigilance
14) Gestion des données
15) Approbation de l’étude par le comité d’éthique et de déontologie
III. Résultats
A. Descriptif de la population
1) Répartition par village des enfants inclus
2) Répartition des traitements en fonction de l’âge et du sexe
B. Administration du traitement en septembre, octobre, novembre
1) Nombre d’enfants traités par rapport au nombre prévu par groupe en septembre, octobre et novembre
2) Obstacle à l’administration
C. Efficacité thérapeutique
1) Surveillance active et passive des enfants traités
2) Impact du TPIs sur le paludisme
3) Impact du TPIs sur la prévalence des marqueurs moléculaires de résistances du parasite dans les 3 groupes
4) Tolérance
IV. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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