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Le médecin généraliste, un acteur de la période péri-opératoire à l’heure du développement de la chirurgie ambulatoire
Les médecins généralistes jouent un rôle majeur dans la médecine péri-opératoire, identifiant les causes de morbidité accrue avec la possibilité d’optimiser les pathologies chroniques, tout en assurant une continuité des soins et des conseils postopératoires à leurs patients (2).
Il a également un rôle à jouer dans cette période péri-opératoire lorsqu’il communique avec ses confrères anesthésiste-réanimateurs et chirurgiens en apportant une information précise quant aux comorbidités et antécédents des patients qu’il suit au long cours. La coopération entre les différents professionnels impliqués dans la prise en charge péri-opératoire permet d’améliorer directement la prise en charge des patients car elle a une incidence sur la prescription du médecin généraliste (3). Cela permet par exemple de trancher dans certains cas le choix entre anesthésie générale et anesthésie locorégionale pour un geste chirurgical. D’autant plus que l’anesthésie locorégionale diminuera la prise d’antalgiques en post-opératoire (4). De plus, le médecin généraliste est impliqué dans la prise en charge péri-opératoire notamment dans la phase post-opératoire lorsque le patient consulte de nouveau pour une question directement liée à l’acte chirurgical qui a précédé. C’est le cas de l’hypocalcémie post- thyroïdectomie (5). Mais encore, ces derniers sont amenés à reprendre des médicaments chroniques dont la prise a été suspendue par l’anesthésiste-réanimateur pour les besoins de la chirurgie.
L’essor de la chirurgie ambulatoire est sans nul doute le facteur décisif qui renforcera au cours des prochaines années le rôle central du médecin traitant dans la période péri-opératoire. En permettant au patient de regagner son domicile le jour même de l’acte chirurgical, la chirurgie ambulatoire fait aussi du médecin généraliste le praticien qui sera en charge de la bonne reprise des traitements arrêtés par l’anesthésiste-réanimateur pour l’acte chirurgical et de la bonne conduite des relais médicamenteux.
L’instruction DGOS/R3 n°2015-296 du 28 septembre 2015 relative aux objectifs et orientations stratégiques du programme national de développement de la chirurgie ambulatoire pour la période 2015-2020 précise les objectifs de développement de la chirurgie ambulatoire à horizon 2020 et les économies qui y seront associées, les orientations stratégiques nationales et les actions à déployer en région et en dernier lieu incite au développement de la coordination entre les acteurs de la chirurgie ambulatoire et leur formation.
Sachant que le taux de chirurgie ambulatoire était de 54,7% en 2016, une cible nationale de 66,2 % de chirurgie ambulatoire a été fixée à horizon 2020. Ainsi, les années 2017 à 2020 correspondent à une phase de progression plus soutenue, soit environ + 2.9 points de progression par an au niveau national. Le développement de la chirurgie ambulatoire doit permettre aux établissements de santé de réaliser des économies de fonctionnement au fur et à mesure que la pratique ambulatoire se généralise en substitution des prises en charge d’hospitalisation conventionnelle et que les organisations sont restructurées en conséquence. Dans ce cadre, le ministère avait ainsi retenu un montant d’économies de fonctionnement à répercuter sur la masse tarifaire nationale des séjours de chirurgie qui s’établit à 400 millions d’euros en 2017.
Un des enjeux de l’expansion de la chirurgie ambulatoire est de parvenir, sur la base d’objectifs personnalisés par établissement de santé, à améliorer l’efficience des organisations pour développer la chirurgie en substitution de l’hospitalisation conventionnelle. Cela, tout en encourageant l’innovation et en maintenant un haut niveau de chirurgie ambulatoire à des gestes et actes plus complexes, à des pathologies plus lourdes, à des populations plus diverses comme des patients ayant plusieurs comorbidités ou des patients plus âgés. Mais encore d’encourager l’inscription de la séquence chirurgicale réalisée en ambulatoire dans la mise en œuvre de parcours plus « complexes » à l’instar du parcours patient en cancérologie. Tout cela, en continuant à proposer aux patients un haut niveau de qualité et de sécurité des soins.
L’Etat prévoit de renforcer la coordination des acteurs de la chirurgie ambulatoire dans une logique de parcours de soins. Le but est d’inscrire la séquence chirurgicale dans le parcours de soins du patient pour éviter que son hospitalisation soit un moment de rupture.
Pour parvenir à cet objectif, la Direction Générale de l’Offre de Soins précise que le partage d’informations en amont et en aval du séjour hospitalier entre les professionnels de ville médico-sociaux et les professionnels hospitaliers se fera via la mise en place d’interfaces entre les unités de chirurgie ambulatoire et les professionnels de ville, surtout avec le médecin traitant via des lettres de sorties appropriées et des messageries sécurisées par exemple. Ces échanges, qui permettent au patient de disposer de l’information nécessaire au bon déroulement de son parcours, contribuent à la qualité des prises en charge et à une meilleure coordination des soins entre les différents acteurs, notamment le médecin généraliste qui pourra reprendre la prise en charge usuelle du patient et notamment la gestion de ses comorbidités. Le lien avec la ville est d’autant plus important quand il s’agit de parcours plus complexes à l’instar de la chirurgie ambulatoire pour cancérologie ou qui concerne les personnes âgées.
Dans le but de développer la formation des acteurs, l’Etat souhaite accompagner la formation d’équipes -médicales, paramédicales et administratives- aux multiples enjeux du développement de la chirurgie ambulatoire. Ce sont des enjeux organisationnels, médico-économiques, de qualité et de sécurité des soins, de coordination ville-hôpital et d’optimisation des capacités qui en découlent. Pour parvenir à cet objectif, il prévoit d’encourager le personnel soignant et non soignant à participer aux formations continues organisées en région, mais aussi d’assurer une large communication portant sur les bénéfices de la chirurgie ambulatoire. La finalité est de lever les freins psychologiques au développement de la chirurgie ambulatoire. Pour parvenir à cet objectif, un plan national de communication portant sur les avantages de la chirurgie ambulatoire à destination des patients, des médecins traitants, des chefs d’établissements et des présidents des Commissions médicales d’établissements sera déployé (6).
La formation
Il est de la responsabilité du médecin généraliste de s’assurer de la mise à jour de ses connaissances via les formations médicales continues afin de prendre en charge le mieux possible leurs patients. Et ce tout au long de leur carrière. Il dispose pour cela de nombreux outils avec chacun leurs avantages et leurs inconvénients (7).
L’autoformation
Le médecin généraliste se voit offert grâce aux outils informatiques modernes la possibilité d’effectuer sa formation continue à son cabinet ou domicile et ce via des supports de formation disponibles en ligne sur internet. Ces outils ont l’avantage de permettre au généraliste de se former à des horaires flexibles et de bénéficier d’un apprentissage individualisé et personnalisé. Néanmoins, ils sont plus coûteux, plus sujets aux problèmes techniques qu’une formation en présentiel mais également isolent socialement le généraliste dans sa formation alors que l’apprentissage est davantage ludique lorsqu’il est pratiqué en groupe car cela favorise les interactions entre le formateur et son assistance (7).
La formation active
La formation active est une méthode d’apprentissage et de formation continue traditionnelle. La formation active peut se réaliser sous la forme de séminaires, conférences ou mini-ateliers (7). Elle permet au médecin généraliste, dans un groupe, d’échanger avec des spécialistes afin d’améliorer et de remettre à jour ses connaissances spécifiques. Les points forts de ce type d’apprentissage sont la possibilité de se faire examiner par ses pairs et de réaliser des jeux de rôles rendant les séances de travail plus pratiques. Favoriser la formation interprofessionnelle est un moyen prometteur d’améliorer la coopération et la communication entre médecins généralistes et spécialistes à long terme au bénéficie du patient (8).
Le médecin généraliste et la communication
Le rôle du médecin généraliste dans le parcours de soin le conduit à communiquer fréquemment, avec son patient mais également avec ses confrères spécialistes. De plus, les médecins impliqués dans la prise en charge péri-opératoire du patient doivent agir de concert afin d’améliorer la sécurité du patient concerné (9).
Avec le patient
Le médecin traitant à un rôle essentiel lorsqu’il réexplique aux patients l’information qu’il a déjà reçue dans le milieu hospitalier au décours de sa chirurgie. Il a donc un rôle de clarification et de réassurance du patient. Il est donc nécessaire de former ces derniers à leur rôle dans la période péri-opératoire des patients pour améliorer directement les prises en charge (10). Les avancées technologiques permettent des chirurgies de plus en plus novatrices comme la chirurgie robot-assistée qui progressivement remplace les actes chirurgicaux plus classiques par des gestes mini-invasifs. Il est donc incontournable de délivrer une information claire aux médecins généralistes sur ces nouveaux actes chirurgicaux peu répandus afin d’optimiser la prise en charge péri-opératoire du patient comme la prise en charge de la douleur (11).
C’est le médecin traitant qui est le premier à délivrer au patient une information sur l’anesthésie. Pour leur permettre de délivrer une information adaptée à propos de l’anesthésie, il est nécessaire d’améliorer la communication entre médecins anesthésiste-réanimateur et médecin généraliste afin qu’ils se voient expliquer notamment l’intérêt et le déroulement de la consultation d’anesthésie (12).
Avec les spécialistes
La communication, même si elle peut sembler parfois à mauvais escient superficielle, est un élément qui peut être une source d’erreurs et d’incompréhension au sein d’une équipe faisant courir un risque au patient. Il est donc plus que nécessaire d’intensifier le dialogue entre médecins généralistes et chirurgiens, mais aussi entre ville et hôpital (13).
Les complications post-opératoires peuvent se manifester à travers différents tableaux cliniques et c’est souvent le médecin généraliste qui est le premier exposé au patient présentant ces dernières. Il faut donc améliorer leurs connaissances spécifiques des chirurgies dont bénéficient leurs patients pour qu’ils soient le mieux à même de répondre à ce genre de situation et à réorienter de manière efficiente leurs patients notamment vers le chirurgien. Cette formation passe donc par une communication accrue entre les généralistes et leurs confrères anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens (14). D’autant plus que les médecins généralistes sont demandeurs d’une information claire et compréhensible sur la prise en charge opératoire chirurgicale et anesthésique de leurs patients. Il est nécessaire que cette information qui leur est communiquée via les comptes rendus spécialisés soit intelligible. Ce pourrait être via la communication entre spécialiste et généralistes afin de concevoir une trame standardisée et commune pour les comptes rendus qui leurs sont adressés dans le post-opératoire (4).
À ce propos, le Conseil National de l’Ordre des médecins a édité des recommandations concernant les communications par courrier entres les différents spécialistes et notamment entre le médecin traitant et les autres spécialistes intervenant dans le parcours de soins du patient. En effet les motifs, le contenu et la destination des correspondances entre médecins ont évolué au cours des dernières années. Cela est dû aux modifications de l’exercice médical, à un intérêt accru des patients pour les informations les concernant et enfin à une plus juste appréciation du secret médical. En effet, un courrier écrit par le médecin généraliste envers un spécialiste concrétise, on peut même dire consacre, une situation nouvelle des deux médecins vis-à-vis du patient. Le généraliste choisi par le malade propose à celui-ci, le plus souvent pour des raisons de compétences particulières, voire pour faire exécuter un examen complémentaire, de partager avec un autre médecin l’élément essentiel de la confiance que lui a prodigué son malade, à savoir le secret médical. L’auteur du courrier doit être parfaitement identifiable. Le courrier doit être daté, car c’est un élément essentiel pour le suivi du malade et de l’évolution de sa maladie. Se trouvant en situation de « secret partagé », le médecin traitant, comme le rappelle le code de déontologie, ne doit échanger avec le spécialiste que les informations médicales nécessaires pour son intervention diagnostique ou thérapeutique. Il ne saurait donc être question, sauf exceptions particulières, de transmettre la totalité d’un dossier médical. Et il en est de même pour un courrier entre deux spécialistes (15).
L’adaptation péri-opératoire des traitements dans le cadre d’un acte d’anesthésie
Les modalités de la consultation d’anesthésie
Au moins quarante-huit heures avant une chirurgie programmée, le patient doit bénéficier d’une consultation pré-anesthésique. Celle-ci permet au médecin anesthésiste-réanimateur de déterminer à son issue une stratégie anesthésique la plus adaptée pour le patient (16). Le médecin anesthésiste-réanimateur recueille de manière standardisée et méthodique plusieurs notions que sont les antécédents médico-chirurgicaux du patient, son traitement, ses allergies, et des données d’examen clinique (présence d’un souffle cardiaque, présence d’une symptomatologie fonctionnelle cardio-respiratoire). Cela lui permet d’établir le risque de patient gradé de léger à grave et le risque chirurgical de mineur à majeur. Il est alors à même de proposer la meilleure stratégie anesthésique afin de diminuer au maximum la morbi-mortalité péri-opératoire et notamment le risque cardiovasculaire en chirurgie non cardiaque. Cette stratégie anesthésique englobe la décision de réaliser une anesthésie générale et ou régionale, les médicaments hypnotiques morphiniques et curares à utiliser en per-opératoire d’une anesthésie générale, que la suspension de la prescription de certains médicaments chroniques avant la chirurgie dans des délais établis par des recommandations d’expert (comme les médicaments cardiovasculaires et les médicaments du diabète). C’est ainsi que le médecin traitant peut-être amené à reprendre certains traitements au décours d’une chirurgie programmée ambulatoire. La stratégie anesthésique est proposée à l’issue de la consultation pré- anesthésique et tient compte du risque chirurgical et du risque patient.
Les inhibiteurs calciques
Ils inhibent le fonctionnement des canaux calciques en diminuant leur probabilité d’ouverture. Leurs effets thérapeutiques sont dus principalement au blocage des canaux Cv1.2. Leur mise sur le marché a débuté en 1974 avec le vérapamil (Isoptine®) et diltiazem (Tildiem®) pour leur effet anti-angoreux, complété pour le vérapamil par un effet antiarythmique par la réduction de la conduction auriculo-ventriculaire (traitement et prévention des tachycardies paroxystiques supraventriculaires). Ils ont été plus tard indiqués dans l’hypertension artérielle pour leur effet vasodilatateur par l’entrée de Ca2+ dans les cellules musculaires lisses vasculaires. Les dihydropyridines sont apparues ensuite avec leur chef de file nifédipine (Adalate®) suivi de nombreux analogues : amlodipine (Amlor®), félodipine (Flodil®), isradipine (Icaz®), lacidipine (Caldine), lercanidipine (Lercan®, Zanidip®), nicardipine (Loxen®). Ils sont indiqués dans l’hypertension artérielle et de plus pour la nifédipine, dans l’angor (19).
Les recommandations sont de poursuivre un traitement pas inhibiteur calcique à visée anti-arythmique ou anti-hypertensive durant la période péri-opératoire (20).
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes de l’angiotensine
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
La rénine, enzyme d’origine rénale, scinde le peptide angiotensinogène d’origine hépatique, générant le peptide inactif angiotensine I dans le plasma, lui-même scindé par l’enzyme de conversion, générant l’angiotensine II, hormone se liant à ses récepteurs membranaires vasculaires avec un effet vasoconstricteur et à ses récepteurs surrénaliens pour stimuler la sécrétion d’aldostérone, hormone antidiurétique. L’enzyme de conversion est présente dans le plasma sanguin, avec son substrat, mais aussi dans les liquides interstitiels et dans tous les organes dont le cerveau, le cœur, les reins et les tissus vasculaires, endothélium et muscle lisse. Synthétisant l’angiotensine II, elle entraine une vasoconstriction, mais dégradant la bradykinine, elle s’oppose à la vasodilatation induite par cette hormone synthétisée lors des processus inflammatoire. La toux sèche et persistante, observée chez certains sujets traités par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), est considérée comme la conséquence de l’absence de dégradation de la bradykinine endogène du fait du blocage de l’enzyme de conversion.
Le captopril et le lisinopril (Zestril®, Prinivil®) sont actifs par eux-même. D’autres molécules, estérifiées sont des pro-drogues, ou pro-médicaments, dont l’hydrolyse endogène de la liaison ester libère le composé actif : bénazepril (Briem®), cilazapril (Justor®), énalapril (Renitec®), fosinopril (Fozitec®), périndopil (Coversyl®), ramipril (Triatec®) (19).
Les antagonistes de l’angiotensine II
L’angiotensine II, est le principal médiateur hormonal vasoconstricteur et stimulant de la synthèse d’aldostérone. Elle stimule les récepteurs AT1 et AT2. L’angiotensine III est le métabolite de l’angiotensine II. L’angiotensine III est aussi agoniste des récepteurs AT1 et AT2 mais avec une affinité plus faible que l’angiotensine II. Le losartan (Cozaar®), premier antagoniste sélectif des récepteurs AT1, a été commercialisé en 1995. Il est indiqué dans le traitement de l’hypertension essentielle chez les adultes et les enfants et adolescents de 6 à 18 ans ; le traitement de l’atteinte rénale chez les patients adultes diabétiques de type 2, hypertendus avec protéinurie ≥0.5g/jour dans le cadre d’un traitement anti-hypertenseur ; le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique chez les patients de 60 ans et plus, lorsque le traitement par IEC est inadapté en raison d’une intolérance ou contre-indication ; la réduction du risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients adultes hypertendus présentant une hypertrophie ventriculaire gauche. Le losartan a été suivi par de nombreux analogues constituant la classe des sartans aussi dénommés ARA II (antagoniste de l’angiotensine II) : candésartan (Kenzen®, Atacand®), irbésartan (Aprovel®), valsartan (Tareg®), telmisartan (Micardis®) (19).
Il est recommandé d’interrompre les inhibiteurs du système-rénine-angiotensine-aldostérone au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de l’hypertension artérielle, ils seront repris en post opératoire dès la restauration d’un état hémodynamique satisfaisant et en l’absence de dysfonction rénale évolutive.
En revanche il est conseillé de les maintenir lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque car l’arrêt du traitement peut engendrer un déséquilibre de la cardiopathie. (20).
Les diurétiques
Les diurétiques de l’anse
Les diurétiques de l’anse inhibent le co-transporteur Na+/K+/Cl- (NKCC) localisé sur le pôle luminal (lumière du tubule) des cellules épithéliales de la branche ascendante de l’anse de Henlé. Lorsqu’il est actif, NKCC permet la réabsorption des ions Na+, K+, Cl- vers le tissu interstitiel riche en vaisseaux sanguins. Ce flux ionique est accompagné d’une réabsorption d’eau. Le blocage de NKCC par le furosémide entraine une diminution de ces réabsorptions expliquant l’effet diurétique, natriurétique et kaliurétique du furosémide et de ces analogues. Les diurétiques de l’anse sont le furosémide (Lasilix®) mis sur le marché en 1962, suivi par le bumétanide (Burinex) et le pirétanide (Euréplix®).
Ils s’opposent à la réabsorption des ions et de l’eau, augmentant ainsi le volume urinaire et diminuant potentiellement le volume sanguin, la kaliémie, le volume des liquides interstitiels et les œdèmes. Les indications sont : l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque congestive et les œdèmes rénaux et hépatiques.
Il est recommandé de ne pas les administrer le matin de l’intervention, et un contrôle de la kaliémie est souhaitable. La reprise peut avoir lieu dès la phase postopératoire immédiate sous contrôle régulier de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la diurèse quotidienne, de l’état d’hydratation du patient et de sa balance hydro-électrolytique (20).
Les diurétiques thiazidiques
Le co-transporteur Na+/Cl- (NCC) est localisé sur le pôle luminal des cellules épithéliales des tubules distaux des néphrons où il participe à la réabsorption des ions et de l‘eau. Le NCC est inhibé par les diurétiques thiazidiques dont le chef de file est l’hydrochlorothiazide (Esidrex®) L’hydrochlorothiazide est indiqué dans les œdèmes d’origine cardiaque ou rénale ; les œdèmes d’origine hépatique (19).
Il est recommandé de ne pas les administrer le matin de l’intervention, et un contrôle de la kaliémie est souhaitable. La reprise peut avoir lieu dès la phase postopératoire immédiate sous contrôle régulier de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la diurèse quotidienne, de l’état d’hydratation du patient et de sa balance hydro-électrolytique (20).
Les antagonistes de l’aldostérone
L’aldostérone est le principal minéralocorticoïde. Elle est synthétisée dans la zone glomérulée du cortex surrénalien. L’aldostérone exerce un effet antidiurétique, antinatriurétique, antikaliurétique en augmentant principalement l’expression de la N+/K+-ATPase dans les cellules des tubules distaux des néphrons. Les antagonistes de l’aldostérone s’opposent à cet effet. Ils sont natriurétiques et diminuent la perte urinaire du potassium en raison des flux opposés des ions Na+ et K+ assurés par la pompe sodium. Les antagonistes ou anti-aldostérone sont des diurétiques hyperkaliémiants. Le spironolactone (Aldactone®) est indiqué pour l’hyperaldostéronisme primaire ou réactionnel à un traitement diurétique efficace, l’hypertension artérielle essentielle, les états œdémateux pouvant s’accompagner d’un hyperaldostéronisme secondaire (19).
Il est recommandé de ne pas les administrer le matin de l’intervention, et un contrôle de la kaliémie est souhaitable. La reprise peut avoir lieu dès la phase postopératoire immédiate sous contrôle régulier de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la diurèse quotidienne, de l’état d’hydratation du patient et de sa balance hydro-électrolytique. (20).
Les statines
Les statines sont des inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase. L’HMG-CoA réductase est une enzyme du réticulum endoplasmique qui catalyse l’étape d’engagement de l’HMG-CoA vers la synthèse du cholestérol. Les statines, médicaments hypocholestérolémiants commercialisés depuis 1987 sont la classe de médicaments la plus vendue au niveau mondial : atorvastatine (Tahor®), fluvastatine (Flactal®), rosuvastatine (Crestor®), simvastatine (Zocor®). Elles sont indiquées, en complément d’un régime, principalement dans :
– le traitement des hypercholestérolémies primaires ou des dyslipidémies mixtes
– la prévention primaire des patients présentant une hypercholestérolémie modérée ou sévère et exposés à un risque élevé de premier événement cardiovasculaire
– la prévention secondaire chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’angor instable et un taux de cholestérol normal ou élevé, en plus de la correction des autres facteurs de risque (19).
Il est recommandé de ne pas interrompre un traitement par statines au long cours dans la période péri-opératoire lorsqu’il est prescrit de façon chronique pour éviter un effet rebond. C’est pourquoi celui-ci doit être administré le soir précédant l’intervention et repris le soir de l’intervention (20).
Les anticoagulants
Les médicaments anticoagulants diminuent la capacité hémostatique du patient auquel ils sont administrés. En cas d’intervention invasive, il faut restaurer totalement ou partiellement la capacité hémostatique pour limiter les phénomènes hémorragiques. En revanche, l’interruption intempestive de tels traitements ou l’absence de leur reprise après intervention fait courir le risque de thromboses (21). L’arrêt et la reprise de certains traitements au décours d’une chirurgie comme les anticoagulants est la conclusion d’un raisonnement mettant en balance le risque thrombotique du patient et le risque de saignement per et post-opératoire. Ce raisonnement complexe propre aux anesthésistes-réanimateurs mérite d’être expliqué clairement au médecin généraliste qui est impliqué souvent dans la reprise de ces traitements surtout à l’heure de la chirurgie ambulatoire (22).
La réalisation de questionnaires permettant d’évaluer les connaissances de la gestion péri-opératoire des traitements chroniques par les médecins généralistes à l’instar des AVK permet de cibler les différents points d’incompréhension de ces derniers afin de leur délivrer par la suite une information la plus adaptée possible et d’améliorer ainsi les pratiques et par la suite la prise en charge des patients dans la période péri-opératoire. Cela passe par la création d’algorithmes de gestion des traitements qui précisent la conduite à tenir au cas par cas pour les patients en fonction de leur état clinique et de l’acte chirurgical qu’ils ont subi (23).
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Table des matières
1 Introduction
1.1 Définitions
1.1.1 Le médecin généraliste et le parcours de soin
1.1.2 Le médecin anesthésiste-réanimateur
1.1.3 La période péri-opératoire
1.2 Le médecin généraliste, un acteur de la période péri-opératoire à l’heure du développement de la chirurgie ambulatoire
1.2.1 La formation
1.2.1.1 L’autoformation
1.2.1.2 La formation active
1.2.2 Le médecin généraliste et la communication
1.2.2.1 Avec le patient
1.2.2.2 Avec les spécialistes
1.3 L’adaptation péri-opératoire des traitements dans le cadre d’un acte d’anesthésie
1.3.1 Les modalités de la consultation d’anesthésie
1.3.2 L’évaluation du patient en pré- opératoire : le risque chirurgical et le risque patient
1.3.3 Adaptation des grandes classes thérapeutiques en période péri-opératoire
1.3.3.1 Les bêta-bloquants
1.3.3.2 Les inhibiteurs calciques
1.3.3.3 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes de l’angiotensine II
1.3.3.3.1 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
1.3.3.3.2 Les antagonistes de l’angiotensine II
1.3.3.4 Les diurétiques
1.3.3.4.1 Les diurétiques de l’anse
1.3.3.4.2 Les diurétiques thiazidiques
1.3.3.4.3 Les antagonistes de l’aldostérone
1.3.3.5 Les statines
1.3.3.6 Les anticoagulants
1.3.3.6.1 Les anti-vitamine K
1.3.3.6.2 Les inhibiteurs directs de la thrombine (anti-IIa) : dabigatran étexilate (Pradaxa®)
1.3.3.6.3 Les inhibiteurs directs du facteur Xa : le rivaroxaban (Xarelto®) et l’apixaban (Eliquis®)
1.3.3.7 Les opioïdes
1.3.3.8 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
1.3.3.9 Les hormones thyroïdiennes de synthèse
1.3.3.10 Les antidiabétiques oraux
1.3.3.10.1 Les sulfamides hypoglycémiants et les glinides
1.3.3.10.2 Les inhibiteurs des alpha-glucosidase intestinales
1.3.3.10.3 Les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs DPP-4
2 Matériels et méthodes
2.1 Ethique
2.2 Objectifs de l’étude
2.3 Critères d’inclusion
2.4 Questionnaire
2.5 Recrutement des médecins
2.6 Analyse des résultats
2.7 Statistiques
3 Résultats
3.1 Participation à l’étude
3.2 Caractéristiques des répondants
3.2.1 Le médecin généraliste à son cabinet
3.2.1.1 Motif de consultation le plus fréquent après une anesthésie
3.2.1.2 Interventions rencontrées selon le sexe
3.2.1.3 Le tabagisme
3.3 Gestion des thérapeutiques
3.4 Les facteurs prédictifs
4 Discussion
5 Conclusion
6 Bibliographie
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