Soutenance mémoire
Consommation de médicaments pendant l’allaitement
Lactogénèse de type I
Elle débute vers le milieu de la grossesse et se poursuit jusqu’à environ deux jours après l’accouchement. Sous l’influence de la prolactine, dont la concentration augmente progressivement, les cellules lactifères se développent en augmentant de taille et leur noyau descend vers la membrane basale. Pendant cette phase, les jonctions entre les cellules sécrétoires sont ouvertes ce qui permet des échanges importants entre le sang maternel et la lumière alvéolaire. Le passage d’eau et de sels minéraux (sodium, chlore) mais également de cellules et d’immunoglobulines dans la lumière des alvéoles est alors observé, signes que la synthèse du lait a commencé. Le premier lait ainsi formé, appelé colostrum, est sécrété dans la lumière alvéolaire.
La lactation et la montée lactée sont bloquées par les hormones placentaires, notamment la progestérone, et, jusqu’à l’accouchement, le colostrum est réabsorbé dans la circulation sanguine maternelle au niveau des espaces intercellulaires. C’est pourquoi du lactose se trouve dans le sang et les urines des femmes en deuxième partie de grossesse Grâce à ces différents échanges, le colostrum est un lait spécifiquement adapté aux besoins du bébé pendant les deux premiers jours de sa vie. C’est un liquide épais, jaune ou orangé, sécrété en petite quantité (20 à 30 ml le premier jour et environ le double le lendemain) apportant des éléments provenant directement de la circulation sanguine de la mère :
– des anticorps et des millions de globules blancs contre les infections ;
– une grande quantité de sels minéraux, qui limitent la fuite hydrique et la perte de poids des premiers jours après la naissance ;
– des protéines et des graisses indispensables à la croissance ;
– des hormones et des enzymes qui facilitent la digestion et amorcent le métabolisme hépatique;
– des facteurs de croissance tissulaires notamment pour le développement de la surface de la muqueuse intestinale, afin de permettre l’absorption de tous les nutriments indispensables à la croissance;
– différents facteurs favorisant la multiplication et l’implantation des bactéries intestinales impliquées dans le bon fonctionnement du système immunitaire digestif et la défense contre les infections.
Environ 48 heures après l’accouchement, cette phase devient inopérante car les jonctions intercellulaires se ferment suite à la chute de concentration de progestérone après l’expulsion placentaire. La composition du lait devient entièrement dépendante des transferts entre les cellules sécrétrices du tissu glandulaire. C’est le début de la lactogénèse de type 2.
Lactogénèse de type II
Le lait synthétisé n’est plus réabsorbé et reste dans les alvéoles. Sa composition évolue (la quantité de sels minéraux et de facteurs anti-infectieux provenant de la mère diminue mais est compensée par l’augmentation du volume de lait consommé) pour arriver à un lait « mature » qui va se modifier tout au long de l’allaitement afin de s’adapter aux besoins fondamentaux de la croissance de l’enfant [5, 19]. Le lactose, les protéines (caséines) et les graisses sont synthétisés au niveau du réticulum endoplasmique et de l’appareil de Golgi des glandes mammaires. Le lactose et les protéines sont stockés, avec du calcium et de l’eau, dans des vésicules sécrétoires. Les graisses, principales sources de cholestérol et de phospholipides indispensables au développement cellulaire, s’agrègent sous forme de gouttelettes qui s’entourent d’une couche membranaire formant ainsi des globules graisseux. Le tout s’accumule à la partie apicale des cellules et est transporté à travers la membrane cellulaire afin de libérer leur contenu dans la lumière des alvéoles par exocytose [20].
Certaines substances de très petites tailles, comme le sodium, le potassium, le chlore, les ions bicarbonates, le glucose et un peu d’eau, peuvent passer librement les membranes cellulaires jusque dans la lumière alvéolaire par filtration. D’autres utilisent le mécanisme de transcytose afin de passer directement du sang maternel vers le tissu glandulaire. C’est le cas des facteurs immunologiques et hormonaux maternels (IgA sécrétoires, l’albumine, la transferrine, les hormones et facteurs de croissance) retrouvés en grande quantité, sous forme active, dans le lait maternel. Ces éléments jouent un rôle fondamental dans l’adaptation néonatale et la croissance du bébé [20].
Chaque tétée stimule le mamelon et l’aréole, ce qui déclenche deux pics de sécrétion hormonale :
– un pic d’ocytocine, lors de la succion, qui favorise l’éjection du lait ;
– un pic de prolactine, environ 20 minutes après la tétée, qui dure environ 2 heures, ce qui active la synthèse des constituants du lait [19].
La production lactée est très variable d’une femme à l’autre. Toutefois, en règle générale, elle augmente très rapidement en fonction des besoins de l’enfant. Elle devrait passer de 50 à 100 ml les deux jours suivants l’accouchement, à environ 600 ml au cinquième jour [21].
Le passage à la lactogénèse de phase 2 peut être difficile pour certaines mères car avec la diminution du taux de progestérone, les aréoles deviennent très sensibles, pouvant rendre les tétées douloureuses, et la mère est fatiguée et peut se sentir incapable de s’adapter. C’est à ce moment que peut s’installer le « baby-blues ». Bien que cet état ne soit que passager, il faut tout de même prévenir la mère afin qu’elle ait envie de poursuivre l’allaitement et qu’elle ne se décourage pas
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Introduction
Ière partie : Lactogénèse et médicaments
I- Glandes mammaires et lactogénèse
1- Lactogénèse de type I
2- Lactogénèse de type II
II- Passage des médicaments dans le lait
1- Mécanismes de passage des médicaments dans le lait maternel
2- Estimation du passage des médicaments dans le lait
3- Caractéristiques physico-chimiques des médicaments et passage dans le lait maternel
4- Estimation de l’exposition du nourrisson au médicament
4.1- Médicaments sans usage pédiatrique
4.2- Médicaments utilisés en pédiatrie
III- Consommation de médicaments pendant l’allaitement
IV- Evaluation des effets indésirables liés au passage des médicaments dans le lait
1- Classification du risque médicamenteux
2- Effets indésirables connus
3- Comportement de prudence à adopter
IIème partie : Communication de l’information aux patients
I- La communication
1- Définition de la communication
2- La communication entre le personnel soignant et les patients.
II- L’image
1- Qu’est-ce qu’une image ?
2- L’image, le meilleur moyen d’information ?
IIIème partie : Mise en place d’une méthodologie de réalisation de fiches d’informations pour les patients
I- Recommandations
1- Les avantages des documents d’information écrits
2- Travail préalable à la réalisation
3- Recommandations pour la rédaction
4- Recommandations pour la présentation
II- Fiches d’informations réalisées sur les médicaments pour les femmes allaitantes
1- Choix des fiches
1.1- Recensement des molécules les plus prescrites en suite de couches
1.2- Choix des fiches à réaliser
2- Choix de la structure des fiches
2.1- Choix de la présentation
2.2- Choix de la syntaxe
2.3- Choix des illustrations et du support
IVème partie : Mise en place d’une méthodologie d’évaluation de fiches d’informations pour les patients
I- Objectif et population cible
II- Méthodologie
1- Test de lisibilité
2- Évaluation des illustrations seules
3- Test de compréhension et de présentation de l’information
3.1- Informations à recueillir
3.2- Méthodes de recueil des informations
3.3- Construction du guide d’entretien
4- Déroulement de l’entretien semi-directif
Vème partie : Résultats
I- Elaboration des fiches
1- « Allaitement et l’Ibuprofène »
2- « Allaitement et Tardyferon® »
II- Test de lisibilité
1- «Allaitement et Ibuprofène »
2- «Allaitement et Tardyferon®»
III- Évaluation des illustrations seules
1- Illustrations validées dès la première version
2- Illustrations validées à la seconde version
3- Illustrations validées à la troisième version
4- Illustrations conservées sous réserve d’une bonne compréhension avec le texte
IV- Guide d’entretien
V- Evaluation de la fiche « Allaitement et Ibuprofène »
1- Compréhension des informations
2- Organisation des informations
3- Qualité de la linguistique
4- Pertinence et qualité des illustrations
5- Confiance dans les informations
6- Opinion générale
VI- Evaluation de la fiche « Allaitement et Sulfate de fer »
1- Compréhension des informations
2- Organisation des informations
3- Qualité de la linguistique
4- Pertinence et qualité des illustrations
5- Confiance dans les informations
6- Opinion générale
Discussion
1- Test de lisibilité
2- Illustrations
3- Comparaison des deux fiches
3.1- Compréhension
3.2- Organisation des informations
3.3- Qualité de la linguistique
3.4- Pertinence et qualité des illustrations
3.5- Confiance dans les informations
3.6- Opinion générale
3.7- Difficultés et biais rencontrés lors de l’analyse
4- Modifications de méthodologies
4.1- Elaboration
4.2- Evaluation
Conclusion
Bibliographie
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