Soutenance mémoire
Activité physique, un enjeu de santé publique pour améliorer la santé
Définitions
Définition de la santé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) Depuis 1946 la Santé est définie par l’OMS, comme un état complet de bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. Définition de l’activité physique et du sport par l’OMS(2) : « L’exercice physique s’entend de tout mouvement corporel produit par les muscles qui requiert une dépense d’énergie » .
L’activité physique en tant qu’acteur d’amélioration de la santé
En France, la pratique d’une activité physique est régulièrement recommandée pour la prévention des maladies cardiovasculaires (3) (4). Un article suisse de Laetitia Grimaldi, paru en 2019 résume les bénéfices sur la santé de l’activité physique. Elle permet de bénéficier d’un effet anti-douleur, améliore le taux de cholestérol sanguin, diminue la tension artérielle. Au niveau ostéo articulaire, l’exercice physique permet de renforcer les structures osseuses. Il permet l’amélioration du moral ainsi que de la mémoire(5). Elle prévient également l’installation de maladie chronique, telle que le diabète, l’obésité et diminue le risque de cancer. Enfin elle est aussi vecteur d’une intégration sociale via la pratique en groupe ou en club(6).
Dans ce contexte des politiques nationales de lutte contre la sédentarité sont mises en place par les organismes des soins.
– CPAM
La notion d’activité physique y est définie en deux catégories :
o Les activités physiques quotidiennes
o La pratique sportive
Dans le cadre de l’amélioration de la santé, la CPAM recommande d’avoir une activité physique régulière d’intensité modérée à élevée.
– Recommandations du Ministère des Solidarités et de la Santé
Une activité physique régulière permettant une amélioration de la santé des politiques d’amélioration de l’accès aux sports sont développées par les ministères de la santé et des sports.
– Promouvoir les activités physique et sportives auprès des enfants, des jeunes et des étudiants dans tous les temps éducatifs
– Développer la pratique d’activités physiques et sportives en milieu professionnel
– Promouvoir l’offre de pratique d’activité physique et sportive pour les seniors
– Développer la pratique d’activité physique adaptée pour les personnes atteintes de maladies chroniques
– Renforcer la prescription d’activité physique adaptée par les médecins
– Labelliser les maisons sport-santé .
La certification
Définition de l’acte de certifier
Article 76 (article R.4127-76 du code de la santé publique) « L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires. Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci. » .
Histoire du certificat
Depuis 1940, l’Etat intervient dans l’organisation et le fonctionnement du sport à travers les textes de lois et règlements votés par le parlement. A l’issu de la seconde guerre mondiale débute en France, une politique de santé publique dont l’objectif est « d’orienter rationnellement les sportifs vers une activité d’éducation physique et sportive concourant à développer leur état de santé et leur équilibre en général ». En 1946 sont créés le « certificat médical d’aptitude » et des centres médico sportifs. Le comité international olympique (CIO) crée en 1967, une commission médicale pour favoriser la protection des athlètes, le respect de l’éthique médicale et de l’éthique sportive ainsi que l’égalité de traitement pour tous les athlètes lors des compétitions. En 1972, le comité national olympique et sportif français (CNOSF) crée une commission médicale et les fédérations sportives ont recours à des médecins fédéraux. La Loi Mazeaud du 29 Octobre 1975 rend nécessaire la délivrance d’un certificat d’aptitude médical pour la participation à des compétitions (8) (9). La notion de non contre-indication apparait avec la loi n°84-610 du 16 juillet 1984 et son article 35 régulant les compétitions : « La participation aux compétitions organisées par chacune des fédérations est subordonnée à la présentation d’une licence portant attestation de la délivrance d’un certificat de non contre-indication à la pratique de la discipline concernée, ou pour les non licenciés, à la présentation de ce seul certificat pour les épreuves qui leur sont ouvertes ». La loi n°99-223 du 23 mars 1999, dite Loi Buffet vient étendre l’obligation de certificat médical de non contre-indication (CNCI) à tous les licenciés, même hors compétition : « La participation aux compétitions sportives organisées ou agréées par les fédérations sportives est subordonnée à la présentation d’une licence sportive portant attestation de la délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition, ou, pour les non licenciés auxquels ces compétitions sont ouvertes, à la présentation de ce seul certificat ou de sa copie certifiée conforme, qui doit dater de moins d’un an. Le 24 Aout 2016, une simplification est mise en place par le décret n°2016-1157 pour faire passer à 3 ans la durée de validité des licences (sous réserve d’absence de pathologie dans l’intervalle), admet la possibilité de faire des CNCI pour « toute activité sportive », et met en place l’abrogation de la nécessité de CNCI pour le sport périscolaire ou les activités sportives récréatives sans compétition et hors fédération sportive constituée. En 2020, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) prévoir de simplifier l’accès à la pratique sportive pour les mineurs et pour les disciplines sportives sans contraintes particulières. Le ministère des solidarités et de la santé explique que désormais « les vingt consultations obligatoires prévues depuis 2019 dans le parcours de santé et de prévention des nourrissons et des enfants jusqu’à l’âge de 18 ans permettront désormais l’examen régulier par le médecin de l’aptitude des enfants à la pratique sportive ». Le certificat d’absence de contre-indication (CACI) ne sera dont plus nécessaire pour l’inscription des enfants à une activité sportive et le représentant légal devra remplir une attestation permettant de s’assurer que les jeunes ont bien vu un médecin. Cette mesure concerne plus de 6 millions de mineurs licenciés dans les clubs et/ou fédérations sportives, permettra également de gagner du temps médical(10) (11).
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Table des matières
Première partie : Introduction
I. Activité physique, un enjeu de santé publique pour améliorer la santé
1. Définitions
2. L’activité physique en tant qu’acteur d’amélioration de la santé
II. La certification
1. Définition de l’acte de certifier
2. Histoire du certificat
3. La délivrance du CACI, un des rôles du médecin généraliste
4. Obligation de certificat
5. Sports sans contraintes particulières
6. La responsabilité du médecin
III. Désaccord autour du certificat d’absence de contre-indication (CACI)
1. La mort subite
2. L’émotion
3. Le débat
a) En faveur d’un dépistage ECG pré-participatif
b) En défaveur d’un dépistage ECG pré-participatif
c) Le point de vue des médecins généralistes français
d) A l’étranger
IV. Question de recherche et hypothèses
1. L’incertitude dans la pratique de la médecine générale
a) Définition de l’incertitude
b) L’incertitude en médecine générale
2. Les raisons de ce questionnement
3. Problématique de recherche
4. Les hypothèses et à priori
Deuxième partie : matériel et méthodes
I. Le choix de la méthode la plus adaptée, la méthode qualitative
1. Critères de validation
2. Elaboration d’une étude qualitative
II. Recueil des données
1. La notice d’information et d’éthique
2. Le guide d’entretien
3. Déroulement des entretiens
4. La retranscription des données
5. Méthode d’analyse des résultats
6. Méthodologie de la recherche bibliographique
Troisième partie : Résultats
Données générales sur les entretiens
Caractéristiques sociodémographiques
Analyse thématique
I. La consultation
1. La consultation de délivrance du CACI
a) Une consultation ancrée dans les mœurs de la société
b) Des praticiens confiant dans leurs compétences
c) Motivations et objectifs de la consultation
2. Place de l’ECG dans la consultation
a) Pratique de l’ECG
b) Rapport à l’ECG
c) Avantages de la pratique de l’ECG
d) Inconvénients de la pratique de l’ECG
e) Influence des « recommandations »
II. L’acte de certifier
1. Objectifs de l’acte
2. Un vécu de l’acte
a) Positif
b) Négatif
c) Ambivalence
d) Doute
3. Acte perçu comme non adapté à la réalité
4. Acte questionnant l’engagement
5. Acte questionnant le cadre de la certification
a) Un cadre de certification qui se décharge sur des médecins / Impression d’un report de responsabilité sur le médecin
b) Un avis divergent sur l’implication de la responsabilité
c) Un rapport à la société ambigu et un rôle des cadres de la certification à définir
d) Un désaccord quant à l’attitude vis-à-vis du remboursement par la SECU
e) Un désaccord avec l’espacement pour la délivrance des certificats
f) Avis sur l’obligation de délivrance de certification pour la pratique du sport
6. Parade
a) En remplissant le dossier médical
b) En utilisant une formule de rédaction réduisant la portée du certificat
III. L’incertitude
1. Liée au risque de mort subite
a) Pour certains des médecins interrogés la notion de risque liée au sport semblait relative
b) En cas de mort subite
2. Liée au patient
a) Fonction des dires du patient
b) Fonction du profil du sportif
c) Liée à la méconnaissance des sports ou de la façon dont le sportif va pratiquer l’activité
d) Liée à l’absence du degré d’implication de la signature
e) Liée à la responsabilité du patient
3. Incertitude liée à l’influence du risque médicolégal dans la pratique
a) Epouvantail médico-légal
b) Mécanisme de gestion
4. Une procédure de dépistage qui ne fait pas l’unanimité
a) Une absence de consensus
b) Les limites décrites des procédures de dépistage
c) En apprenant que le dépistage pré-participatif est peu performant
IV. Des médecins force de proposition
1. Propositions portant sur le cadre de la certification
a) Production de recommandations officielles
b) Repositionnement des fédérations et des organismes d’assurances
c) Maintien d’une consultation de dépistage et de prévention
2. Propositions pour aider les médecins
a) De nouveaux apports scientifiques
b) Repenser la consultation de délivrance d’un certificat d’absence de contre-indication
c) Majorer l’assurance des praticiens de médecine générale
3. Formation du patient
a) A aborder la notion de risque
b) A savoir interpréter les données scientifiques
c) A se responsabiliser
Quatrième partie : Discussion
Cinquième partie : Conclusion
