Soutenance mémoire
Chaque année en France, environ 140 000 personnes sont victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC), soit environ un AVC toutes les 4 minutes. Les AVC sont un problème majeur de santé publique à cause de leur fréquence et la gravité des troubles qu’ils engendrent. En effet, il s’agit de la 1ère cause de handicap acquis de l’adulte, de la 2ème cause de démence et de la 2ème cause de mortalité en France (1ère cause chez les femmes). L’AVC peut survenir à tout moment de la vie, mais le risque augmente avec l’âge, et le vieillissement général de la population laisse supposer une augmentation des personnes atteintes dans le futur. L’âge moyen des victimes d’AVC est de 74 ans, mais environ 10% ont moins de 45 ans. Ces dernières années, le nombre d’AVC touchant des personnes jeunes a considérablement augmenté.
L’Accident Vasculaire Cérébral
Anatomie du cerveau
Le cerveau est l’organe principal dans la hiérarchie du système nerveux central, composé de l’encéphale (cerveau, cervelet et tronc cérébral) et de la moelle épinière. Il est placé dans la boîte crânienne et baigne dans le liquide cérébro-spinal, aussi appelé le liquide céphalorachidien. Le cerveau est l’organe assurant la régulation de toutes les fonctions vitales. Il s’agit du siège des fonctions physiologiques inconscientes comme le rythme cardiaque et respiratoire, et des fonctions physiologiques conscientes comme la mémoire, la motricité du corps. Le cerveau est constitué de deux hémisphères cérébraux et du diencéphale. Les deux hémisphères sont raccordés par des commissures qui sont des faisceaux de fibres, et sont recouverts d’un tissu organique : la substance grise qui correspond au cortex. Le cortex cérébral est formé par la migration des neuroblastes. Les deux hémisphères œuvrent ensemble mais chacun commande la partie opposée du corps: l’hémisphère gauche contrôle le côté droit du corps, et inversement. De plus, chacun a une spécialité : la partie gauche est analytique, et la partie droite est synthétique.
Le cortex
Le cortex dirige des fonctions neurologiques élaborées, comme l’intelligence, le mouvement volontaire, la conscience et la sensibilité. Il a aussi un rôle :
– Dans les fonctions nerveuses de base : la motricité, la sensibilité, la sensorialité.
– Dans les fonctions supérieures, dites fonctions cognitives : le langage, la mémoire, l’attention, les fonctions exécutives. Les aires de Brodmann correspondent à des délimitations du cortex, basées sur l’organisation neuronale. Une aire de Brodmann représente une région du cortex définie par la forme des neurones et les réseaux la constituant.
Chaque hémisphère est formé de sillons qui définissent les lobes :
– Le lobe occipital se situe sur la partie latérale et inférieure du cerveau, au niveau de l’os occipital. Ses fonctions sont essentiellement somato-sensitive. Dans ce lobe, il est inclus le centre de la vision : il est impliqué dans le système visuel pour la reconnaissance des formes, des couleurs, du mouvement. Si la lésion se situe d’un seul côté, il y aura une amputation visuelle de l’hémichamp opposé.
– Le lobe pariétal se situe au niveau de l’os pariétal, il est positionné au-dessus des lobes temporal et occipital et à l’arrière du lobe frontal. Il concerne le langage (lecture, écriture, parole), le traitement des informations sensorielles du reste de l’organisme, les compétences mathématiques. Il analyse aussi les informations qui permettent à l’individu de percevoir la position des différentes parties de son corps. Si le patient présente une lésion à ce niveau, il aura des sensations anormales dans l’hémicorps opposé. Le lobe droit participe aux fonctions visuospatiales, en cas de lésion, le patient présentera une héminégligence.
– Le lobe temporal se situe au niveau latéral et arrière du cerveau. Il est aussi impliqué dans le langage (compréhension des mots), la mémoire (visuelle pour le lobe droit, et verbale pour le lobe gauche), enfin il génère les émotions. Au niveau visuel il est impliqué dans la capacité à reconnaître les objets, les visages et tous les stimuli visuels. En cas de lésion du lobe temporal, au niveau visuel, le patient peut présenter des difficultés à réagir à des stimuli visuels, des troubles de perception visuelle.
– Le lobe frontal se situe à l’avant du cerveau. Il est associé aux mouvements volontaires, à la volonté, à la conscience de soi, à la résolution de problèmes, au langage, à la planification. Ce lobe continue de se développer pendant la vie adulte. En cas de lésion, le patient peut présenter les atteintes suivantes : des troubles comportementaux, de la personnalité, du jugement, une perte d’initiative (appelée apathie), des troubles du langage (une aphasie), et des problèmes au niveau du contrôle des mouvements.
L’irrigation du cerveau
Pour remplir ses fonctions, le cerveau a besoin d’un apport en énergie important. Néanmoins, il est l’organe le moins apte à emmagasiner de l’énergie. Le cerveau représente en moyenne 2% du poids corporel d’un individu, pourtant il consomme 18% de l’oxygène pour un individu au repos. Pour l’organisme humain, il est essentiel que le cerveau ait en continu une quantité suffisante en oxygène : 8 minutes sans oxygène sont suffisantes pour engendrer des dégâts définitifs au niveau des neurones. La circulation sanguine vers le cerveau est prioritaire à bien d’autres organes. En cas de diminution brutale du débit cardiaque ou de la pression artérielle, le cerveau aura un apport en sang de manière prioritaire. L’apport en sang se fait par (par le biais, via ?) deux paires d’artères : les artères carotides internes et les artères vertébrales qui forment le tronc basilaire. Chaque artère se divise en artères cérébrales, dont les branches profondes vont vasculariser les structures cérébrales profondes, les noyaux et la substance blanche. Dans leur trajet périphérique, au niveau du cortex, les artères cérébrales sont anastomosées. L’anastomose correspond à une connexion des artères qui forme une nouvelle voie pour la circulation sanguine quand une artère est bouchée. Ces suppléances permettent de protéger au moins partiellement le cerveau en cas de chute du débit sanguin cérébral. Les branches profondes des artères cérébrales sont des artères terminales donc elles sont non anastomotiques. En cas d’artère bouchée il n’y aura pas de relève possible. Les territoires profonds sont donc plus sujets à une ischémie que le niveau cortical.
Les artères carotides internes vascularisent environ trois quarts du cerveau ainsi que les orbites. Chacune des artères se ramifie en plusieurs artères :
– L’artère ophtalmique, qui a pour branche collatérale l’artère centrale de la rétine,
– L’artère cérébrale moyenne ou artère Sylvienne vascularisant les lobes temporaux et le lobe pariétal,
– L’artère cérébrale antérieure,
– L’artère choroïdienne antérieure vascularise notamment la bandelette optique, le corps genouillé latéral,
– L’artère communicante postérieure.
Les artères cérébrales se divisent en artères cérébrales postérieures qui vascularisent la face interne du lobe occipital.
Définition
L’accident vasculaire cérébral (AVC) correspond à un déficit neurologique, qui est la conséquence d’une lésion cérébrale due à une interruption de la circulation sanguine vers le cerveau. Les apports en oxygène et nutriments sont donc stoppés, endommageant les tissus cérébraux. Environ 140 000 personnes sont touchées par un AVC, par an en France, soit 1 AVC toutes les 4 minutes, ils surviennent dans 75% des cas après 65 ans. Il s’agit de la 1ère cause de handicap non traumatique : environ 60% des personnes ayant survécu gardent des séquelles neurologiques. Il s’agit aussi de la 2ème cause de démence après la maladie d’Alzheimer, de la 3ème cause de mortalité chez l’homme et de la 2ème chez la femme. L’AVC ne représente que la partie émergée de l’iceberg ; les lésions cérébrales, décelables progressivement par les techniques de neuro-imagerie, vont induire des déficits moteurs, un déclin cognitif, des troubles de l’humeur, des crises d’épilepsie. La dépression est également fréquente après un AVC, et elle peut toucher l’entourage du patient.
Les différents types d’AVC et les étiologies
On dénombre deux principaux types d’accidents vasculaires cérébraux :
– Les hémorragies cérébrales et méningées (20% des AVC) qui sont la conséquence de la rupture d’un vaisseau sanguin, entraînant un écoulement de sang dans le tissu cérébral ou au niveau des méninges. La cause principale est la rupture d’anévrisme. Les hémorragies peuvent être secondaires à un traumatisme ou à une tumeur. Dans certains cas, elles peuvent être consécutives à des maladies liées à des facteurs de risques vasculaires tels que l’hypertension artérielle.
– Les infarctus cérébraux ou AVC ischémiques (environ 80% des AVC) sont causés par une occlusion de l’artère cérébrale résultant d’une thrombose ou d’une embolie. La cause principale est l’athérosclérose qui est une accumulation de dépôts d’athérome (lipides) sur les parois des artères.
L’accident ischémique transitoire (AIT) est une obstruction de l’artère cérébrale qui se résorbe d’elle-même et ne provoque pas de séquelle. Les symptômes sont les mêmes que l’AVC mais ne durent que quelques secondes à quelques minutes avant une régression. L’AIT peut passer inaperçu ou être confondu avec un simple malaise. Il n’en reste pas moins une urgence car il peut être précurseur d’un AVC thrombo-embolique.
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Table des matières
Introduction
Résumé en français
Summary
I. L’Accident Vasculaire Cérébral
1. Anatomie du cerveau
1.1. Le cortex
1.2. L’irrigation du cerveau
2. Définition
3. Les différents types d’AVC et les étiologies
4. Les facteurs de risques
5. Les signes avant-coureurs
6. Les troubles neurocognitifs
a. Définition
b. Les tests
c. Cas de l’AVC
II. La prise en charge
1. Les atteintes visuelles à la suite d’un AVC et leurs conséquences
1.1. Les atteintes oculomotrices
a. Les paralysies neurogènes
b. Les paralysies supranucléaires
c. La diplopie
1.2. Les atteintes sensorielles
1.3. Les troubles neurovisuels
a. Les agnosies visuelles
b. Les troubles visuo-spatiaux
2. Les plaintes du patient
3. La prise en charge à la phase précoce
3.1. Intérêt d’une prise en charge précoce
3.2. La place des orthoptistes dans les Unités Neuro-Vasculaires (UNV)
3.3. Intérêt d’un bilan orthoptique en phase précoce
4. La prise en charge après la phase aigüe
4.1. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé
4.2. Le bilan orthoptique
a. Le bilan
b. La mise en évidence de l’héminégligence
4.3. La rééducation
a. La prise en charge et la rééducation des atteintes motrices
b. La prise en charge et la rééducation des atteintes sensorielles
c. La prise en charge et la rééducation des atteintes neurovisuelles
III. Qualité de vie, les limites de la prise en charge et le point de vue des patients
1. Qualité de vie
2. Les limites de la prise en charge
3. Le point de vue des patients
Conclusion
Bibliographie
Annexe
