L’accès psychotique aigu

L’accès psychotique aigu

EVALUATION MEDICO ECONOMIQUE DE LA CHIRURGIE DE L’EPILEPSIE

Les données cliniques recueillies à l’inclusion par l’épileptologue du patient ont porté sur l’histoire de l’épilepsie, les facteurs étiologiques, la sémiologie des crises, les résultats des examens complémentaires et des tests neuropsychologiques.
Le traitement actuel et ses effets secondaires, les traitements essayés depuis le début de l’épilepsie ainsi que le motif d’arrêt de chaque antiépileptique ont également été rapportés. La conclusion diagnostique et l’orientation thérapeutique (explorations chirurgicales d’emblée ou en attente) ont été établies à l’issue de la consultation. Le suivi a été réalisé tous les six mois pendant deux ans à l’occasion d’une consultation dans le centre d’épileptologie. La fréquence des crises, l’évolution de l’épilepsie et de l’état clinique général du patient ont été recueillis.
L’évaluation des résultats de la chirurgie en fonction de la fréquence des crises a été réalisée à un an et à 2 ans en fonction de la classification d’Engel et de la nouvelle classification de l’ILAE (Commision on neurosurgery of the International League Against Epilepsy (ILAE) 1997-2001., 2001). Ces classifications ont également été utilisées dans le bras médical pour évaluer l’évolution à un et deux ans. (32)

ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE

Les coûts ont été évalués selon le point de vue de la société. L’évaluation des coûts directs médicaux a porté sur les hospitalisations, les examens complémentaires, les consultations hors hospitalisation et le traitement médicamenteux. Le coût de l’hospitalisation a été évalué à partir des tarifs et forfaits journaliers fixés par arrêtés préfectoraux des 01/08/2003 et 01/01/2004 de l’Hérault. Pour le dernier jour d’hospitalisation, seul le forfait journalier a été comptabilisé. Les actes réalisés en dehors des hospitalisations ont été valorisés selon la cotation de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et des tarifs en vigueur au 1er janvier 2004. Les coûts directs non médicaux liés aux transports ont été estimés en fonction du moyen de transport (VSL, SAMU, ambulance, voiture personnelle, transports en commun), des distances parcourues et des tarifs légaux du journal officiel en application fin 2003. Les coûts indirects (ou
Le traitement neurochirurgical de l’épilepsie refractaire pertes de production) ont été mesurés en unités physiques (nombre de jours de travail perdus…), les recommandations actuelles étant de ne pas valoriser ces pertes de production.
Un auto-questionnaire initial complété par le patient a permis d’évaluer les coûts directs et indirects observés durant les 12 mois précédant l’inclusion. Les données médicoéconomiques ont ensuite été recueillies de manière prospective tous les 6 mois dans chaque groupe par le patient et par le médecin.
Au total, 286 patients de 16 ans et plus ont été inclus dans l’étude. Sept patients ont été inclus à tort (un patient non pharmaco-résistant, deux patients pour erreurs diagnostiques: pseudo-crises et épilepsie idiopathique, un patient âgé de plus de 60 ans et 3 patients ayant déjà bénéficié des explorations préchirurgicales et dont la non-opérabilité avait déjà été établie).
Parmi les 279 patients restants, 11,1 p. 100 (N = 31) n’ont bénéficié d’aucun suivi après la visite d’inclusion. Ces sorties d’étude correspondaient à 30 patients perdus de vue et une sortie du fait de la volonté du patient. Le recueil des données n’étant pas terminé, le traitement médical ou chirurgical n’a pas encore été défini pour 37 patients qui ne sont donc pas pris en compte dans l’analyse. Enfin, 44 patients jugés non opérables à l’issue des explorations ont été exclus de l’analyse. (33)
Les motifs de non-chirurgie correspondaient à une épilepsie bilatérale dans 27 cas, une zone épileptogène fonctionnelle pour 8 patients et une zone non localisée dans 9 cas.
Ce travail porte donc sur 167 patients, 89 pour le bras chirurgical et 78 pour le bras médical. La comparabilité des deux groupes en fonction des caractéristiques initiales est rapportée dans le tableau I. (32)
Les patients qui seront finalement opérés ont une fréquence des crises plus importante à l’inclusion. Ils présentent plus fréquemment une épilepsie symptomatique (60 p. 100 des cas contre 42 p. 100) et localisée au niveau temporal (86,5 p. 100 contre 59,7 p.100). À l’IRM, la lésion est limitée (82,3 p. 100 contre 50,8 p. 100) et une sclérose hippocampique est retrouvée dans 82,3 p. 100 des cas. L’âge de début de l’épilepsie, la durée d’évolution et la durée moyenne des intervalles intercrises sont comparables entre les deux groupes. Les troubles dépressifs et les troubles cognitifs sont plus fréquents dans le groupe des patients opérés. Le nombre d’antiépileptiques (AE) essayés, le nombre total d’AE prescrits au moment de l’inclusion ainsi que le nombre d’AE de nouvelle et d’ancienne générations sont comparables entre les deux groupes (résultats non présentés). L’ensemble des scores de qualité de vie du QOLIE-31, du SEALS et du NHP sont également comparables à l’inclusion (résultats non présentés).

ÉVOLUTION DE LA FREQUENCE DES CRISES

Parmi les 70 patients revus 12 mois après leur intervention, 82,9 p. 100 sont libres de crises (tableau II). À 24 mois, ce taux est de 92,6 p. 100 parmi les 27 patients revus. On constate également une amélioration importante chez les patients non opérés puisque 23,4 p. 100 parmi les 64 patients suivis ne présentent plus de crises à 12 mois et parmi 57 patients suivis à 24 mois, ce taux est de 24,5 p.100. Le pourcentage de variation du nombre de crises à un et deux ans de suivi est rapporté dans le tableau III. Dans la mesure où il s’agissait d’une variation relative, la comparaison entre opérés et non opérés a été réalisée et montre des différences très significatives.
Coûts directs médicaux et non médicaux Durant les 12 mois précédant l’inclusion, les coûts directs par patient s’élèvent en moyenne à 4 773,6 € et les coûts directs médicaux à 4 487,5 €. Ils se décomposent selon divers postes rapportés dans le tableau IV. Le coût des explorations préchirurgicales et de l’intervention chirurgicale par patient s’élève en moyenne à 19 395,9 € (N = 77) (médiane = 17 982,8 €, minimum 8 798 €, maximum 37 423,7 €). Les explorations préchirurgicales, recueillies pour 89 patients opérés, montrent que 79 patients ont eu un EEG vidéo, 66 une IRM, 58 un SPECT, 19 un PET, 25 un test de Wada, 17 une IRM fonctionnelle, 48 un dosage d’antiépileptiques et 57 un bilan neuropsychologique. Un EEG-vidéo avec implantation d’électrodes intracrâniennes a été réalisé chez 15 patients.
Pendant les 12 mois suivant l’opération, les coûts directs médicaux s’élèvent en moyenne à 4 494,4 € par patient et les coûts directs totaux à 4 875 € Lorsqu’on ne considère Que les patients avec crises, les coûts directs médicaux s’élèvent en moyenne à 5 065,9 € par patient et les coûts directs globaux à 5 478,2 €. Pour les patients sans crise, ces coûts sont respectivement de 4 410,0 € et 4 785,7 €. Les diverses composantes de ces coûts sont rapportées dans le tableau IV.
Durant la seconde année après l’intervention, les coûts directs médicaux s’élèvent en moyenne à 2 112,3 € par patient et les coûts directs globaux à 2 310 €. Pour les patients avec crises, ces coûts sont respectivement de 3 594,1 € et 3639,1 €, pour les patients libres de crises,
de 1 929,4 € et 2 139,9 €.
Un an après la chirurgie, les coûts directs médicaux (CDM), incluant les explorations, l’intervention et la prise en charge de la première année postopératoire, sont en moyenne de 23 416,3 €. Lorsque les coûts directs non médicaux (transports) sont pris en compte, on obtient un coût total de 24 271,0 €. Dans le bras médical, les CDM estimés sur l’année précédant l’intervention sont de 4 487,5 € et de 4 773,6 € en incluant les coûts directs non médicaux. Dans le groupe de patients opérés, l’efficacité correspondant à la probabilité d’être libre de crises, est de 0,83. L’efficacité dans le bras médical a été considérée comme nulle. Le RCE est de 23 416,3 € pour obtenir une année supplémentaire sans crise lorsqu’on considère les seuls coûts directs médicaux et de 23 530,5 € en incluant les coûts des transports. Deux ans après la chirurgie, les CDM et les CD totaux sont respectivement de 26 002,6 € et 26 581,0 €. L’efficacité cumulée (0,83 la 1re année et 0,96 la 2e) est de 1,79. Pour les patients traités médicalement, ces coûts moyens cumulés sur deux ans sont de 8 975,1 € et 9 547,3 €, l’efficacité étant toujours considérée comme nulle. Le RCE à 2 ans est alors égal à 9 529,1 € par année supplémentaire sans crise, lorsqu’on considère les seuls coûts directs médicaux et à 9 532,6 € en prenant en compte les coûts des transports. L’extrapolation sur la vie entière des patients permet de définir le délai à partir duquel le bras chirurgical devient dominant par rapport au bras médical, c’est-à direlorsque le coût de la stratégie chirurgicale devient moindre que celui occasionné par la stratégie médicale pour avoir une année supplémentaire sans crise. Ce délai se situe entre 8 et 9 ans si l’on ne considère que les coûts directs médicaux. Pour l’ensemble des coûts directs, il se situe entre 7 et 8 ans. Si le coût moyen des traitements chez les patients opérés libres de crises n’est pas divisé par 2 au-delà de la seconde année, l’équilibre entre les deux stratégies est  retardé de quelques mois. Une analyse de sensibilité a été effectuée dans le modèle ne prenant en compte que les coûts directs médicaux. La valeur du RCE apparaît peu sensible à l’âge des patients, au taux d’escompte et à la proportion des patients sans crise après chirurgie. Lorsque les patients sont opérés à 20 ans, la stratégie chirurgicale devient dominante entre 7 et 8 ans.
Avec un taux d’escompte fixé à 0 p. 100, puis à 5 p. 100, la stratégie chirurgicale devient dominante respectivement entre 7 et 8 ans et entre 8 et 9 ans. Si l’efficacité, définie par la proportion de patients sans crise ni aura de la classification d’Engel, était de 56 p. 100 comme dans l’étude (34), la stratégie chirurgicale deviendrait dominante entre 8 et 9 ans. La valeur du RCE est plus sensible au coût de la chirurgie. Lorsqu’on prend le 1er quartile du coût de la chirurgie (14 425,6 €, la stratégie chirurgicale devient dominante entre 5 et 6 ans. Avec le 3e quartile (22 741,0 €), cette stratégie ne devient dominante qu’entre 9 et 10 ans. Les résultats suggèrent que le modèle est robuste.

LES COUTS INDIRECTS : PERTES DE PRODUCTION (32,35)

La situation professionnelle des patients opérés d’une part et des non opérés d’autre part, ne varie pas significativement entre l’inclusion et le suivi à un et deux ans Le permis de conduire et la conduite automobile sont des indicateurs socioprofessionnels majeurs. Dans le bras chirurgical, 67,8 p. 100 des patients (N = 59) ont leur permis de conduire en initial et parmi eux, seuls 43,1 p. 100 conduisent. À un an, seul un patient supplémentaire a obtenu son permis, mais en revanche 63,2 p. 100 (N = 24) des patients ayant leur permis conduisent. À deux ans, parmi les 13 patients ayant répondu et ayant leur permis, tous conduisent. Dans le bras médical, 61,5 p. 100 des patients ont leur permis à l’inclusion et parmi eux, 57,4 p. 100 conduisent. Un patient supplémentaire obtient son permis à un an de suivi. La proportion de ceux qui conduisent est de 62,5 p.100 à un an et 76,3 p. 100 à deux ans.

ÉVOLUTION DES SCORES DE QUALITE DE VIE

Chez les patients opérés, la variation à un an des scores du QOLIE-31 révèle une amélioration significative du score global et du score de chacune des dimensions du QOLIE-31 (Tableau VI).
Le suivi après l’intervention n’ayant pas encore atteint un délai de 2 ans pour la plupart des patients, l’effectif est très faible. Nous constatons toutefois qu’il existe déjà des différences significatives pour les dimensions « anxiété par rapport aux crises » et « fonctionnement social » et une tendance (p = 0,06) pour « qualité de vie globale » et « effets des traitements ». Dans le groupe des patients traités médicalement, après un an de suivi, les résultats montrent une amélioration plus modeste, mais significative pour quatre dimensions (« QdV globale », p = 0,02 ; « bien-être émotionnel », p = 0,006 ; « énergie/fatigue », p = 0,04 ; « fonctionnement social », p = 0,04) et le score global du QOLIE-31 (p = 0,002). À 2 ans, seules les dimensions « anxiété par rapport aux crises » (p =0,0005), «effets des traitements » (p = 0,002) et « fonctionnement social » (p = 0,008) ainsi que le score global restent significatifs. Chez les patients opérés, la variation entre les scores initiaux et les scores à un an du SEALS révèle une amélioration significative pour trois des dimensions du SEALS (cognition, dysphorie et fatigue) et pour le score global (Tableau VII). Compte tenu du faible effectif, un seul score tend à varier de manière significative deux ans après l’intervention (dysphorie).
Chez les patients traités médicalement, les variations des scores du SEALS un an après l’inclusion montrent une amélioration significative pour trois des dimensions (dysphorie, p < 0,001 ; fatigue, p = 0,03 et irritabilité, p = 0,004) et pour le score global (p = 0,004). En revanche, nous constatons une nette aggravation du score de l’anxiété (p < 0,001). Après 2 ans de suivi, seule l’amélioration du score de la dysphorie (p < 0,001) reste significative.
L’aggravation du score de l’anxiété persiste avec une moindre variation (p = 0,05).

COMMENTAIRES DES RESULTATS

Les résultats préliminaires de cette étude prospective médico-économique suggèrent que la chirurgie de l’épilepsie comparée à la poursuite de la prise en charge médicale devient coûtefficace dans un délai compris entre 7 et 8 ans. Les coûts pris en compte sont les coûts directs médicaux et non médicaux estimés du point de vue de la société.
L’efficacité retenue est la disparition des crises, avec ou sans auras. Un an après l’intervention chirurgicale, 83 p. 100 des patients n’ont plus de crise et le montant des coûts directs médicaux s’élève à 4 494,4 € et celui de l’ensemble des coûts directs à 4 473,6 € Pour avoir une année supplémentaire sans crise, la chirurgie comparée à la prise en charge médicale nécessite un coût supplémentaire de 23 416 €. Deux ans après la chirurgie, le coût d’une année supplémentaire sans crise n’est plus que de 9 529 € et ce, principalement, du fait d’un pourcentage important (96 p. 100) de patients sans crise, avec ou sans traitement. Une extrapolation de ces données sur la vie entière des patients suggère que les coûts liés à la chirurgie s’équilibrent avec ceux de la prise en charge médicale entre 7 et 8 ans après l’intervention. Les données de la littérature suggèrent des proportions de patients libres de crises après la chirurgie: 65 à 80 p. 100 des patients opérés par lobectomie temporale ne présentent plus de crise. Dans un essai contrôlé randomisé (3) réduisant les biais de sélection, les auteurs ont observé 64 p. 100 (23 sur 36 opérés) de patients libres de crises un an après une résection du lobe temporal et 42 p. 100 de patients (15 sur 36) ne présentant plus ni crise ni aura. La chirurgie d’épilepsie extratemporale induirait 50 à 63 p. 100 de rémission.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
HISTOIRE DE LA CHIRURGIE DE L’EPILEPSIE
DISCUSSION
DEFINITION DE LA PHARMACO RESISTANCE
I. Les risques de la pharmaco-résistance
II. Les pseudo-pharmaco-résistances
III. La relativité de la pharmaco-résistance
IV. La pharmaco-résistance en pratique clinique
V. Particularités des épilepsies partielles de l’enfant
EPIDEMIOLOGIE DES EPILEPSIES PHARMACO RESISTANTES
I. Définitions
EVALUATION MEDICO ECONOMIQUE DE LA CHIRURGIE DE L’EPILEPSIE
I. Evaluation médico-économique
II. Evolution de la fréquence des crises
III. Rapport coût-efficacité
IV. Les coûts indirects : pertes de production
V. évolution des scores de qualité de vie
VI. commentaires des résultats
CRITERE DE GRAVITE DES EPILEPSIES PHARMACO RESISTANTE
I. l’importance de la localisation et de la lésion
II. les états de mal épileptiques
III. la mortalité
IV. comorbidités psychiatriques
V. traumatismes
VI. troubles cognitifs
VII. la qualité de vie
CRITERE D‘ELIGIBILITE D’UN TRAITEMENT CHIRURGICAL
I. épilepsie partielle
Le traitement neurochirurgical de l’épilepsie refractaire
II. pharmaco-résistance
III. gravité de l’épilepsie
IV. autres facteurs
CRITERE D‘ELIGIBILITE D’UN TRAITEMENT CHIRURGICAL CHEZ
L’ENFANT
I. contre-indications
II. indications
INVESTIGATION PRE CHIRURGICALE DES EPILEPSIES PHARMACO RESISTANTES
I. les bases théoriques du raisonnement
II. l’organisation et les différentes investigations pre-chirurgicales
III. place de test de wada dans le bilan préchirurgicale de l‘EPPR
ANESTHESIE DE LA CHIRURGIE DE L’EPILEPSIE TECHNIQUE CHIRURGICALE
I. préparation à l’intervention
II. anesthésie
III. réveil et période postopératoire
INDICATION ET RISQUES CHIRURGICAUX
I. indications de la chirurgie de l’épilepsie
II. la stimulation du nerf vague
RESULTATS
I. résultats chez l’adulte
II. résultats chez l’enfant
ETAT DES LIEUX AU MAROC
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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