L’accès au droit commun et au système de santé pour les Roms roumains : modalités d’accès et organisation locale 

Le nouveau projet Roms : contexte, évolution

Depuis 2002, Médecins du Monde intervient auprès des Roms migrants – qui sont exclusivement d’origine roumaine – installés sur des terrains squattés de l’agglomération nantaise, afin de faciliter leur accès aux soins de santé. Jusqu’en 2010, l’action visait essentiellement à effectuer des consultations de premiers soins sur les lieux de vie, et à orienter vers les structures adaptées.
Or, le constat a été fait que les personnes rencontrées dans le cadre de la mission ont facilement recours à la Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS) de l’hôpital, et que la couverture maladie est globalement bonne (60% des personnes rencontrées en 2008 avaient des droits à l’Aide Médicale d’État, l’AME, ouverts – cette couverture maladie étant destinée aux étrangers en situation irrégulière, les ressortissants roumains majeurs peuvent en bénéficier dès trois mois de présence sur le territoire, et sans délai pour les mineurs). De ce fait, lors des visites, l’équipe était généralement sollicitée pour des affections bénignes passagères, les résultats de consultations étant surreprésentés par la toux et les infections aigües des voies respiratoires(cf. annexe 6 : Principaux résultats des consultations de la mission Roms).Médecins du Monde n’apparaissait alors plus comme une ressource indispensable en termes de soins. En revanche, des questions autour de la contraception commençaient à apparaître chez les femmes déjà mères. Plus précisément, une série d’éléments a été relevée comme indicatifs du contexte d’action :
• recours courant de la population au service de la PASS,
• engorgement de la PASS,
• difficulté à concrétiser des orientations vers la médecine libérale,
• faible implication des services de PMI dans l’accueil de ces familles,
• notre consultation médicale peu révélatrice de l’état de santé général des personnes reçues,
• des besoins ressentis par les professionnels de santé interrogés sur l’éducation à la santé,
• un partenariat hospitalier déjà actif mais nécessitant d’être réorienté en terme qualitatif,
• des besoins identifiés chez les femmes Roms lors des entretiens individuels réalisés,
• une équipe motivée pour retrouver du sens dans son action auprès des populations en se rapprochant au mieux des besoins analysés,
• des indicateurs très mauvais en termes de suivi de grossesse et des enfants,
• une synergie possible avec le démarrage du projet de médiation sanitaire sur la santé materno-infantile…
Ces constats ont amené à la révision des orientations de l’action pour mieux répondre aux besoins des personnes en matière de santé, avec une forte réduction de l’offre de soins curatifs au profit d’une orientation vers la promotion de la santé (cf. annexe 4: document de projet Roms). La révision s’est appuyée sur des temps d’étapes progressifs : Fin 2009, le recueil d’informations concernant le contexte a été effectué auprès des partenaires et une quinzaine d’entretiens semi-directifs ont été réalisés auprès de femmes Roms ; en 2010 la revue des missions Roms de MdM a permis d’approfondir et de structurer l’analyse ce qui a permis d’élaborer les bases du nouveau projet ; en parallèle Médecins du Monde se portait candidat pour participer à une expérimentation de médiation sanitaire auprès de femmes et jeunes enfants roms.
En référence aux orientations définies lors du séminaire Roms de septembre 2009 et en lien avec le projet de médiation sanitaire, le choix a été acté d’orienter le projet vers la protection maternelle et infantile. Ainsi, l’objectif général défini est le suivant : Améliorer la santé des familles roms vivant sur les terrains squattés de l’agglomération nantaise, l’objectif spécifique étant « d’améliorer la santé maternelle et infantile dans la population rom vivant sur les terrains squattés de l’agglomération nantaise, dans le respect de l’autonomie des personnes, de leur culture et en s’appuyant sur les savoirs existants en 3 ans, de janvier 2011 à décembre 2013 » (cf. annexe 4). Cinq objectifs opérationnels ont été déterminés :
Développer les aptitudes individuelles et collectives des femmes pour limiter les risques de problèmes de santé pour elles et leurs enfants ; Renforcer la capacité des femmes à solliciter de façon pertinente et autonome les structures de santé, pour elles-mêmes et leurs enfants ; Favoriser l’accueil par les structures de santé ou la médecine libérale des mères et de leurs enfants ; Lutter contre les discriminations et pour un accès aux soins des Roms dans le droit commun ; Identifier les facteurs favorables à une action communautaire dans les 3 ans, en s’appuyant sur les médiatrices et sur l’éducation à la santé.
Si l’on reprend les différentes déclinaisons de l’éducation pour la santé, volet central du nouveau projet Roms, définies dans le guide pratique pour les projets de santé élaboré par Médecins du Monde, la démarche du projet de MdM Nantes est de s’appuyer à la fois sur l’information-éducation-communication (IEC) et la communication pour un changement de comportement (CCC) ou Behaviour Change Communication (BCC). Ces deux déclinaisons sont complémentaires : Le volet IEC vise à un changement de comportement par des actions d’information, d’éducation et de communication menées à un niveau individuel ou de groupe,et se décline à travers la communication interpersonnelle, en particulier les entretiens individuels, et à travers la communication de groupe, en particulier par des techniques d’animation ; quant au volet CCC/BCC, il permet d’élargir le champ d’action en agissant aussi sur l’environnement « pour créer un milieu favorable au changement de comportements ou au maintien de ces nouveaux comportements, entre autres en sensibilisant les responsables politiques pour le développement de politiques publiques saines et en œuvrant pour la réorganisation des services de santé (promotion des services de prévention et de l’accès aux soins) », dans une démarche intégrée de promotion de la santé. Le choix a donc été d’intégrer l’éducation pour la santé dans une démarche plus large de promotion de la santé, puisque l’action de prévention menée auprès des personnes (concernant les aptitudes individuelles et collectives pour limiter les risques de problèmes de santé, la capacité à solliciter de façon pertinente et autonome les structures de santé), qui est au cœur du projet, n’est toutefois pas suffisante ; il faut aussi prendre en compte les obstacles existant à d’autres niveaux (l’accueil par les structures de santé ou la médecine libérale, les discriminations, les difficultés d’accès aux soins dans le droit commun) et tenter d’agir dessus pour rendre possible un changement de comportement.
En termes de moyens humains, la mise en œuvre opérationnelle s’appuie sur le travail de la coordinatrice générale (environ 1/2 de temps consacré à la mission Rom), de la responsable de mission, d’une équipe de bénévoles (infirmier-e-s, médecins, une bénévole psychologue, un bénévole non médical) et d’une stagiaire (par période de 6 mois).
L’Association Santé Migrants Loire-Atlantique (ASAMLA) met à la disposition de MdM une interprète roumaine pour les deux sorties hebdomadaires sur le terrain. En termes de moyens matériels, une unité mobile acquise en 2010 et des médicaments alloués par l’ONG Pharmacie Humanitaire Internationale (PHI) sont utilisés lors des sorties. Concrètement, le déroulement de l’action s’organise autour de plusieurs piliers : Les sorties régulières (2 fois par semaine) sur les terrains squattés au cours desquels des entretiens, consultations et orientations sont effectués, dans une démarche actuelle de réduction du versant curatif pour aller plus vers l’éducation pour la santé, tout en s’adaptant aux besoins exprimés ; les sorties occasionnelles dans le cadre de la coordination avec les structures de santé, par exemple en accompagnement du Centre de Lutte Antituberculeuse (CLAT) ou du Centre de Vaccinations Polyvalentes (CVP) ; un suivi coordonné avec les partenaires et des accompagnements ponctuels vers les structures de la santé et du social, sur des problématiques particulières ; le plaidoyer notamment par le biais du collectif nantais Romeurope duquel MdM fait partie ; et le témoignage sur les conditions de vie des Roms, sous des formes diverses.
Le projet de médiation sanitaire auprès des femmes et jeunes enfants roms « En 2007, la Direction Générale de la Santé prend connaissance d’un rapport de Romeurope national sur l’état de santé de la population Rom migrante résidant en France.
Les indicateurs de santé sont particulièrement alarmants : incidence élevée de la tuberculose, suivi de grossesse très faible,… Face à ce constat, la Direction générale de la Santé (DGS) missionne le Collectif Droit de l’Homme Romeurope pour rédiger un rapport d’étude visant la mise en place de médiateurs sanitaires auprès des populations roms migrantes venant des pays de l’Est. Ce rapport est présenté courant 2009, il est décidé de lancer une rechercheaction avec une expérimentation sur quatre sites en France ». Le projet, coordonné par Romeurope, est soutenu par la DGS et par l’Institut National de Prévention et Education pour la Santé (INPES) qui apporte son concours méthodologique pour l’évaluation. A MdM Nantes, la médiatrice a pris ses fonctions en décembre 2010, période qui coïncidait avec le glissement d’orientation de la mission Roms vers la prévention, en particulier l’éducation pour la santé.
Le projet cible les femmes et jeunes enfants (jusqu’à six ans), se reconnaissant comme appartenant à la minorité rom, sur deux terrains squattés de l’agglomération nantaise.
L’objectif du projet au niveau national est d’évaluer, à travers la recherche-action menée par les quatre structures, l’efficacité d’actions de médiation sanitaire en direction de ce public. Au niveau local, l’objectif général est de « promouvoir la santé des femmes et des jeunes enfants Roms, résidant en France dans des conditions de grande précarité, à travers des actions de médiation en santé publique favorisant leur accès à la prévention et aux soins par une meilleure intégration dans le système de santé de droit commun » , par le développement des connaissances et capacités des femmes pour un accès autonome aux soins et à la prévention dans les services de santé de droit commun, la mobilisation des acteurs de santé avec un travail pour une meilleure connaissance de ce public, et la réduction des risques sanitaires liés à l’environnement physique. Ces objectifs opérationnels se superposent donc à ceux du projet Roms, en les complétant ; l’action est ciblée sur deux terrains et concerne environ 80 personnes (sur une dizaine de terrains -en décembre 2010- et un total d’environ 800 Roumains d’origine rom vivant sur les terrains squattés de l’agglomération nantaise), mais compte-tenus des liens familiaux et des échanges réguliers qui existent entre les familles résidant sur l’agglomération, les retombées de ce projet devraient pouvoir bénéficier à un plus grand nombre de personnes que celui retenu par le cadre de la recherche, et avoir un impact sur le projet Roms de par les partenariats créés et la facilitation des rapports entre les Roms et les institutions.
Dans ce cadre donné, il semble intéressant d’analyser les paramètres qui aident à la mise en place de la nouvelle mission comme ceux qui la rendent difficile, pour tenter de répondre à la problématique suivante :
Dans quelle mesure est-il pertinent de mettre en place des actions de prévention, en particulier d’éducation pour la santé, auprès d’une population rom roumaine en précarité éloignée de la prévention, et dans un contexte instable ? Sur quelles opportunités faut-il s’appuyer, et quels obstacles sont à prendre en compte, tant au niveau des enjeux liés à la santé, l’accès aux soins et à la prévention de personnes migrantes en précarité, du contexte politique et administratif général et local, qu’au niveau interne à l’équipe de MdM en termes de changement de configuration de l’action ?
Pour tenter d’éclairer cette problématique, une première partie permettra de poser un cadre conceptuel pour explorer les enjeux sociologiques de la santé, l’accès aux soins et à la prévention d’une population précarisée telle que les Roms roumains migrants.
Une seconde partie fera état des éléments du contexte politique national en France qui influent sur la situation des bénéficiaires, et visera à analyser plus particulièrement le contexte de la région nantaise dans lequel s’inscrit l’action de MdM auprès des Roms, ce qui permettra d’illustrer l’approche conceptuelle présentée en première partie par ces difficultés de terrain.
Dans un troisième temps, il s’agira d’explorer les enjeux et difficultés organisationnels propres à Médecins du Monde pour amorcer le changement d’orientation de la mission, et les questionnements qui peuvent surgir autour de ce passage d’une approche curative à un versant préventif.
Le rôle de stagiaire s’inscrivant directement dans les enjeux soulevés dans ce mémoire (cf. annexe 2 : Expérience de stage),ces réflexions seront essentiellement basées sur l’expérience de terrain vécue au sein de la mission Roms de MdM Nantes, des réflexions menées au sein de l’équipe Roms ou dans le cadre de réunions avec différents partenaires de la santé. Quelques lectures autour des concepts de prévention et d’éducation pour la santé auprès de populations précarisées et/ou migrantes, et autour de l’interculturalité, seront explorées et mises en parallèle à l’expérience de terrain pour l’approfondir et la mettre en perspective.

L’ÉTAT DE SANTÉ, L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET À LA PRÉVENTION DES POPULATIONS PRÉCARISÉES : L’EXEMPLE DES ROMS ROUMAINS ENFRANCE

Dans un premier temps, il s’agira de poser un cadre conceptuel en évoquant les déterminants de la santé des populations précarisées telles que les Roms migrants en France, en lien avec la notion d’inégalités sociales de santé, en explorant les critères d’accessibilité aux soins et les difficultés particulières de la prévention auprès du public ciblé.

Déterminants de la santé et accessibilité aux soins

Dans cette partie seront explorés les déterminants de la santé sous le prisme des inégalités sociales de santé, puis la situation des Roms en France apportera l’illustration d’une grande précarité qui engendre des problèmes de santé et entrave l’accès aux soins.

Les inégalités sociales de santé

De nombreux facteurs influencent l’état de santé d’un individu, liés conjointement à l’environnement physique et l’environnement social : ce sont les déterminants de la santé. Les déterminants de santé peuvent être d’ordre individuel, ou collectif en lien aux déterminants macroscopiques de l’état de santé d’une population.
Si l’on se penche sur la dimension macroscopique, « les comparaisons internationales (…) nous apprennent deux types d’enseignement concernant la santé des pays industrialisés.
D’une part, ce n’est pas tant la richesse absolue d’un pays qui détermine ses performances en matière de santé, que la distribution de cette richesse au sein de sa population ». D’autre part, « on ne retrouve pas de corrélation entre le niveau des dépenses de santé et les performances sanitaires d’un pays (à niveau de développement comparable) ; c’est l’organisation de son système de soins et de protection sociale qui semble le plus déterminante ». Or, les inégalités sont très marquées en Roumanie, d’où vient la totalité des personnes roms rencontrées par la mission Roms de MdM Nantes : le contexte national est marqué par une très faible redistribution des richesses, et un système de soins très peu accessible aux plus démunis. Ces observations macroscopiques attirent ainsi notre attention « sur le fait qu’individuellement, la situation économique et la position sociale d’un sujet dans une communauté déterminent son état de santé, d’une part, et ses modalités de recours et d’accès aux soins, d’autre part » . Or tant en Roumanie qu’en France la plupart des Roms vit sous le seuil de pauvreté, dans des situations de grande exclusion.
Il existe de nombreux modèles conceptuels décrivant les déterminants de la santé et les modalités de recours et d’accès aux soins ; ils incluent les services de santé, les déterminants du recours à ces services, et vont au-delà en prenant aussi en compte les modes de vie, les facteurs environnementaux (…). En dehors de ces modèles, toute une série de facteurs sont associés à l’état de santé : « l’estime de soi, la place occupée dans la hiérarchie sociale, la richesse du réseau social construit autour de l’individu (en particulier, mais pas seulement, familial), la satisfaction au travail, le degré de maîtrise ou d’impuissance face à son avenir, la propre perception qu’un individu a de sa santé et de son corps, etc. »
Ces facteurs additionnels sont intéressants à prendre en compte dans le cas des Roms migrants en France.
Un premier regard sur les déterminants de la santé et l’accessibilité aux soins amène rapidement à la prise en considération des inégalités sociales de santé. Comme tous les faits économiques et sociaux, ceux relatifs au secteur de la santé sont sujets à des inégalités sociales dont les causes sont multiples : financières, mais aussi culturelles, géographiques, familiales…
Les inégalités de santé ne sont en effet pas seulement fonction d’inégalités génétiques ; « nos sociétés présentent une structuration sociale hiérarchisée, à l’origine d’inégalités sociales de santé », par exemple en France on observe que « ces inégalités s’expriment par des différences d’état de santé mesurables entre les groupes sociaux, (…) travers[ant] l’ensemble de la population française selon un gradient qui suit la hiérarchie sociale » , gradient qui persiste même après avoir pris en compte « l’exposition individuelle aux facteurs de risques comportementaux et professionnels » . Ainsi les comportements individuels, et en particulier les pratiques à risque tel que le tabac ou l’alcool n’expliqueraient qu’un tiers des différences de mortalité par maladies coronariennes . La traduction directe de ce gradient social en matière de santé est visible à travers l’espérance de vie : un homme de 35 ans appartenant à la catégorie « cadres et professions intellectuelles supérieures » a une espérance de vie de sept ans supérieure à un ouvrier et de trois ans supérieure à un homme appartenant à la catégorie « artisans, commerçants, chefs d’entreprise » (sur la période 1991-1999).
Outre l’état de santé, de manière plus générale en matière d’accès aux soins, il semble que les inégalités socio-économiques se cumulent. L’accessibilité aux soins dépend en effet d’une multitude de déterminants, souvent liés les uns aux autres : des déterminants fonctionnels, géophysiques, culturels, financiers, psycho-sociaux, politiques, administratifs.
Ainsi, « les cadres supérieurs et leurs familles sont à la fois ceux qui, en moyenne, ont les revenus les plus hauts, bénéficient le plus souvent d’une couverture complémentaire, ont le niveau d’instruction le plus élevé, habitent à proximité des spécialistes, etc. Inversement, les personnes défavorisées cumulent les handicaps, tant sur le plan économique que social et culturel ».
A cela s’ajoutent la question de la couverture maladie, et du renoncement aux soins ou report dans le temps du recours aux soins. Les populations en situation de précarité sont ainsi l’objet d’un effet cumulatif négatif de différents facteurs qui concernent l’individu et son environnement, les uns et les autres étant intimement liés: le niveau social, les facteurs comportementaux et liés au mode de vie (consommation de tabac, d’alcool, alimentation déséquilibrée, etc.), la pauvreté de l’environnement social et physique, etc.
La simple prise en compte des différentes catégories socio-économiques au sens strict n’est toutefois pas suffisante, il faut aussi se pencher sur les trajectoires individuelles : « ce sont pour une bonne part des interactions relationnelles qui déterminent, au bout du compte, un continuum de situations sociales et, plus spécifiquement, (…) la précarité d’un individu est une trajectoire biographique, faite d’accumulations de facteurs d’exclusion » . On est donc confronté à « autre chose que des catégories, mais plutôt à un ensemble de covariables, certaines mesurables de façon classique et objective (le niveau d’études, le chômage, le revenu, la situation familiale, etc.), d’autres plus difficiles à appréhender (le lien social, les comportements, les rapports aux structures de soins, par exemple) » . La suite de la liste des différents facteurs négatifs concernant l’individu et son environnement font écho à ce constat : différents événements de vie marquants interviennent sur l’état de santé ; le manque de liens sociaux ; le vécu et le ressenti de l’état de pauvreté ; la souffrance psychique (à la fois problème de santé et déterminant car source de vulnérabilité) qui entraîne un épuisement, une érosion physique et psychique, la dégradation de l’image de soi, le sentiment de honte, d’injustice, la révolte, l’accablement…, et une vulnérabilité qui intervient à un niveau général sur le processus de vieillissement mais aussi lors de l’induction et/ou du développement des maladies faisant qu’elles présentent des formes plus graves.
Les inégalités sociales de santé sont donc à la fois fonction d’une situation socioéconomique, mais aussi d’une multitude de facteurs souvent interreliés. La situation globale
des Roms roumains en France, que nous allons développer dans les prochaines sous-parties, s’inscrit dans ce cadre théorique.

Les Roms roumains en France : illustration d’une grande précarité qui engendre des problèmes de santé et entrave l’accès aux soins

De façon générale, les Roms roumains qui migrent en France sont majoritairement originaires de zones rurales aux perspectives d’emploi très réduites. Le faible niveau d’éducation de ces populations leur offre très peu d’opportunités en termes d’emplois officiels en Roumanie, ce qui bien souvent empêche d’occuper tout emploi ou relaie à des emplois très précaires et payés en-dessous du salaire minimum (qui est d’environ 150 euros par mois).
Leur migration est d’abord économique, temporaire ou plus durable selon les parcours. Se superposant aux difficultés économiques rencontrées dans leur pays d’origine, le système de soins précaire et la généralisation des bakchichs y compris dans le domaine de la santé entravent l’accès aux soins des populations les plus pauvres du pays. Les vaccinations sont obligatoires pour accéder à l’école en Roumanie, mais beaucoup n’ont jamais été scolarisés ou seulement sur une courte période.
Une fois arrivés en France, les ressortissants roumains, tout comme les Bulgares, sont sujets aux mesures transitoires en matière de séjour et de travail (détaillées dans la partie II), ce qui accentue l’instabilité et la précarité de leur situation . Une enquête sur les conditions de logement effectuée auprès de 300 Roms reçus en consultation dans 5 grandes agglomérations par Médecins du Monde en 2007 concluait à la répartition suivante : 53 % vivent en caravane (qui généralement ne sont pas en état de rouler) ; 21 % dans des squats aménagés (généralement, il s’agit de l’occupation d’un entrepôt à l’abandon) ; 21 % dans des cabanes (utilisation de matériaux de récupération, tôle ondulée en guise de toits…) . De fait, les personnes installées illégalement sur des terrains subissent des expulsions régulières qui accentuent l’instabilité permanente et la précarité des conditions de vie.
Ces conditions de vie, tant dans le pays d’origine qu’en France, ont un impact sur l’état de santé. Le manque d’indicateurs statistiques, qui tient en patrie à la prohibition en France de recueils statistiques sur des bases ethniques, ne permet pas de dresser un tableau exhaustif de l’état de santé des Roms roumains vivant en France, mais les données transmises par les acteurs de terrain, en particulier Médecins du Monde, font état d’une situation sanitaire préoccupante. MdM souligne la fréquence des retards d’accès aux soins, entraînant une chronicisation des pathologies aigües, et plus généralement alerte sur le fait que « la santé des Roms reste une urgence permanente et les indicateurs alarmants établis depuis quelques années restent d’actualité ». Un premier indicateur, l’espérance de vie, est très révélateur de cette réalité : elle serait entre 50 et 60 ans (soit 15 ans de moins que l’espérance de vie moyenne d’Europe de l’Est).

Les difficultés particulières de la prévention auprès d’un public précaire

Les inégalités sociales de santé sont visibles au niveau de l’état de santé et de l’accès aux soins, mais aussi au niveau de l’accès à la prévention et de l’adoption de comportements de prévention. Les difficultés liées à la mise en œuvre des différents types de prévention auprès d’une population précaire, puis une réflexion sur les facteurs favorables ou non à l’adoption de comportements préventifs, et sur les difficultés particulières de l’éducation pour la santé, permettront d’éclairer la problématique.

Les différents types de prévention, leurs difficultés respectives

La prévention peur revêtir des formes très diverses et être mise en œuvre à différents niveaux. Elle « regroupe l’ensemble des mesures qui visent à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies et, plus largement, de tous les problèmes de santé » . Elle est à la fois du ressort de la collectivité et des individus. Les différents types de prévention ne requièrent pas le même niveau d’implication des individus. La prévention peut aussi intervenir à différents niveaux de la maladie : ici, ce sont surtout la prévention primaire et la prévention secondaire, sur lesquels se base l’action de MdM Nantes auprès des populations roms, qui nous intéressent.
La prévention secondaire vise quant à elle à « diminuer la prévalence (nombre total de cas) d’une maladie dans une population, donc à réduire la durée de son évolution », « elle se situe idéalement au tout début de la maladie déclarée » , elle recouvre le dépistage et la prévention de la progression de la maladie. L’équipe Roms de MdM Nantes intervient donc à ce niveau-là dans son action en soutien du Centre Fédératif de Prévention et Dépistage (CFPD) et plus particulièrement du CVP et du CLAT avec qui des séances de dépistage sont effectuées sur les terrains, et en lien avec qui des suivis individuels sont effectués notamment dans le cadre de traitements pour primo-infection tuberculeuse. MdM intervient également en prévention secondaire lors des consultations dans le camion, lorsqu’il s’agit d’amorcer une discussion de type « éducation thérapeutique » ou tout au moins de réexplication du traitement prescrit et des soins pour une personne déjà suivie médicalement, généralement dans le cadre d’une maladie chronique, dans le but de l’aider à acquérir une certaine autonomie de décision face à sa maladie.
Des difficultés interviennent à tous ces niveaux, qu’il s’agisse de prévention primaire, secondaire, de comportements de prévention requérant une forte implication de l’individu ou au contraire reléguant ce dernier au second plan. En prévention primaire, nous évoquerons plus loin les difficultés particulières de l’éducation pour la santé, mais même les vaccinations, qui sont presque devenues une « formalité » et requièrent peu d’implication des individus et aucun changement de comportement, peuvent se heurter à certaines résistances au sein des populations roms rencontrées : l’intérêt n’est pas perçu d’agir en prévention sur des personnes en bonne santé, et les personnes rencontrées estiment souvent que les vaccins « rendent les enfants malades » (en référence aux poussées de fièvre consécutives à la vaccination), etc.

Table des matières
Résumé
Remerciements
Table des abréviations
Lexique
INTRODUCTION
I L’ÉTAT DE SANTÉ, L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET À LA PRÉVENTION DES POPULATIONS PRÉCARISÉES : L’EXEMPLE DESROMS ROUMAINS ENFRANCE
1) Déterminants de la santé et accessibilité aux soins
a) Les inégalités sociales de santé
b) Les Roms roumains en France : illustration d’une grande précarité qui engendre des problèmes de santé et entrave l’accès aux soins
2) Les difficultés particulières de la prévention auprès d’un public précaire
a) Les différents types de prévention, leurs difficultés respectives
b) L’identification de facteurs favorables ou non à l’adoption de « comportements » de prévention
c) Les difficultés particulières de l’éducation pour la santé
II CONTEXTE NATIONAL ET LOCAL : OBSTACLES ET LEVIERS POUR L ’ACCÈS AUX SOINS ET À LA PRÉVENTION DESROMS ROUMAINS EN PRÉCARITÉ
1) Les déterminants politiques des questions de santé
a) Contexte politique et législatif national concernant les Roms
b) La réforme de l’AME : un recul pour l’accès au système de santé des étrangers en situation irrégulière
c) Un durcissement du contexte politique dans l’agglomération nantaise
2) L’accès au droit commun et au système de santé pour les Roms roumains : modalités d’accès et organisation locale
a) Un difficile accès au droit commun
b) Opportunités et obstacles liés au fonctionnement et à l’accueil dans les structures
c) Le travail en réseau autour des questions de santé
III LE PASSAGE DU CURATIF AU PRÉVENTIF : ENJEUX INTERNES DE LA NOUVELLE ORIENTATION DE LA MISSIONROMS DEMÉDECINS DUMONDE ÀNANTES
1) Une évolution de l’intervention dans un contexte complexe : difficultés et ouvertures pour ce nouveau projet
a) Les difficultés d’une transition vers plus de préventif dans un contexte instable et auprès
d’une population en grande précarité peu tournée vers la prévention
b) Une reconfiguration des modalités d’intervention qui bouleverse les rôles et requière la
mise en pratique d’autres compétences et qualités
c) Une proximité à construire, un travail de long terme : les perspectives offertes par la médiation sanitaire
2) Y a-t-il des spécificités culturelles à prendre en compte dans la mise en œuvre des actions de
prévention auprès des Roms roumains en précarité ?
a) Une nécessaire connaissance de l’autre
b) Des pratiques préventives singulières, spécifiques aux Roms roumains ?
c) La prévention en Roumanie
d) Les limites de l’approche culturaliste
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
T ABLES DES ANNEXES
Annexe 1 : Médecins du Monde – Délégation des Pays de la Loire, Nantes
Annexe 2 : Expérience de stage
Annexe 3 : Charte d’Ottawa
Annexe 4 : Document de projet Roms, Médecins du Monde
Annexe 5 : Document de projet de médiation sanitaire, Médecins du Monde Nantes.
Annexe 6 : Principaux résultats des consultations de la mission Roms, Médecins du Monde
Nantes
Annexe 7 : Lieux de vie des Roumains d’origine Roms de janvier 2011 à juillet 2011 sur
l’agglomération nantaise (hors terrains conventionnés et appartements)

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