LA VOLONTE DES PATIENTS A BENEFICIER D’UNE INTERVENTION CHIRURGICALE

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RAPPEL NOSOGRAPHIQUE DE L’HYDROCELE FILARIENNE

GENERALITE

La filariose lymphatique est l’une des maladies tropicales négligées les plus anciennes et les plus débilitantes. L’hydrocèle filarienne constitue l’une des manifestations cliniques tardives les plus courantes de cette affection après les lymphœdèmes [20].
L’hydrocèle filarienne est une accumulation de liquide entre les 2 feuillets de la vaginale entourant les testicules, secondaire à une oblitération des vaisseaux lymphatiques qui drainent les enveloppes scrotales par des vers parasites appelés filaires [1].

EPIDEMIOLOGIE

LES FILAIRES

Trois filaires lymphatiques se rencontrent chez l’homme: Wüchereria bancrofti ou filaire de Bancroft, responsable de 90 % des cas et qui comporte une variété appelée pacifica, Brugia malayi ou filaire de Malaisie et Brugia timori [21]. Ce sont des nématodes de la famille des Filarioidés transmis à l’homme par des moustiques [20]. Les parasites adultes, ou macrofilaires, sont des vers ronds, blancs, filiformes, mesurant 4 à 10 cm de long. Mâles et femelles vivent enroulés en peloton dans le système lymphatique de l’homme qui constitue le réservoir naturel. Leur longévité est importante, 15 ans, voire plus.
Les femelles émettent des embryons ou microfilaires qui circulent en permanence dans la lymphe et périodiquement dans le sang. Elles mesurent 250 à 300 μm de longueur, 8 μm de diamètre et sont entourées d’une gaine [22, 23].

CYCLE

Des moustiques hématophages (hôte intermédiaire) s’infectent en piquant un sujet infesté lorsque les microfilaires sont dans le sang périphérique. Les parasites évoluent chez l’invertébré et se transforment en 12 à 14 jours en une forme infestante qui est transmise à un nouvel hôte (hôte définitif) lors d’un repas de sang ultérieur. Les larves gagnent le système lymphatique et, après deux mues, atteignent le stade adulte [23].

PERIODICITE

Le pic de microfilarémie varie à différents moments de la journée et de la nuit. Cela détermine la périodicité des parasites qui peut être périodique nocturne, sub-périodique diurne ou sub-périodique nocturne [22].
Dans la plupart des régions, Amérique, Afrique, Asie, Océan Indien, W. bancrofti et B. malayi sont nocturnes. Mais ils ont également des souches qui sont sub-périodiques diurne ou nocturne [24].

VECTEURS

La forme nocturne de Wűchereria bancrofti est transmise par les moustiques du genre Culex quinquefasciatus et du genre Anopheles, tous nocturnes. Les moustiques du genre Aedes qui piquent le jour et la nuit sont les vecteurs de la forme apériodique. Les anophèles et les mansonias transmettent Brugia malayi et seuls les anophèles transmettent Brugia timori [22].

REPARTITION GEOGRAPHIQUE

Wüchereria bancrofti, surtout sa forme nocturne, est largement répandu dans toute la zone inter et subtropicale du globe. Il est particulièrement bien implanté en Asie et dans les îles du Pacifique Sud où l’on rencontre sa forme apériodique, Wüchereria pacifica. Il existe également en Afrique intertropicale et dans plusieurs îles et archipels de l’Océan Indien: Madagascar, Comores, Ile Maurice, La Réunion,
les Seychelles. En Amérique, il se rencontre en Amérique du Sud et Centrale, le long de l’Atlantique (Brésil, Guyanes) et dans les îles Caraïbes (petits et grands Antilles) [22, 23].
Brugia malayi est exclusivement asiatique: Chine, Vietnam, Inde, Ceylan, Malaisie, Thaïlande [22].
Brugia timori n’existe que sous forme de petits foyers en Indonésie et dans les îles de Célèbes et de Timor [22].
A Madagascar, seul Wüchereria bancrofti existe. Les vecteurs sont Anopheles gambiae, Anopheles funestus et Culex quinquefasciatus. Sur l’île, la filariose est largement répandue, en particulier le long de la côte orientale, de Fenerive-Est à Vangaindrano, depuis le bord de mer jusqu’à une altitude de 600 m. Dans le sud, la région montagneuse, humide et boisée comprise entre 100 et 500 m d’altitude, est plus affectée que la bande côtière. Sur le versant occidental des plateaux, la maladie se localise aux bassins marécageux des grands fleuves. Dans les régions centrales, la filariose est rare lorsque l’altitude excède 600 m. Il n’y a pas de filariose lymphatique à Antananarivo [6, 25].

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic de l’hydrocèle filarienne est évoqué devant un sujet présentant une augmentation progressive du volume des bourses, indolore mais avec gêne. Il est affirmé par l’examen clinique et confirmé par l’échographie testiculaire et les examens biologiques.

Interrogatoire

Antécédents

Il faut rechercher:
 une notion de séjour en zone d’endémie filarienne pendant au moins 2 ans.
 les signes antérieurs pouvant faire penser à une manifestation aiguë telle une fièvre, une douleur au niveau de la bourse ou une adénopathie.

Signes fonctionnels

Il faut demander si le patient ressent une sensation de lourdeur, de gêne ou de pesanteur scrotale.

Examen clinique

Ces manifestations cliniques apparaissent plusieurs années (10 à 15 ans) après l’infestation et leur intensité est proportionnelle au niveau d’infestation [1].

Signes physiques

A l’inspection, on observe un scrotum tendu, augmenté de volume, uni ou bilatéral, avec une peau déplissée.
La palpation est indolore et perçoit une masse rénitente. La vaginale ne peut être pincée (Signe de SEBILEAU négatif) et la tête de l’épididyme ne peut être identifiée par rapport au testicule (Signe de CHEVASSU négatif). Le testicule est en position postéro-inférieur.
La bourse est translucide par le test de CUTLER ou la transillumination. En effet, le contenu liquidien laisse passer la lumière et on retrouve l’ombre testiculaire au pôle postéro-inferieur.

Signes cliniques associés

L’hydrocèle filarienne peut être associée à :
 un lymphœdème scrotal ou un lymphœdème des membres qui est caractérisé par une infiltration œdémateuse de la peau scrotale ou des membres.
 un éléphantiasis qui est une hypertrophie sclérofibreuse du derme et de l’hypoderme. La peau est desséchée, craquelée, glabre ou verruqueuse. L’éléphantiasis peut siéger aux membres inférieurs et aux organes génitaux externes tels le scrotum, la verge, la vulve ou le pénis [22].
 une hernie inguino-scrotale de faiblesse.

Examens paracliniques

Imagerie

L’échographie scrotale permet de confirmer le diagnostic. Elle montre un épanchement liquidien transsonore entourant les testicules [26] qui seront refoulés en bas lorsque la collection est sous tension. Elle permet également d’observer les vers adultes dans l’exsudat réalisant le « dancing worm » [1, 27].

Biologie

Les examens biologiques sont nécessaires pour affirmer l’origine filarienne de l’hydrocèle.
• Examens de présomption
L’hyperéosinophilie sanguine est fréquente et constante, mais difficilement interprétable car elle est présente chez toutes les helminthiases. Un clocher éosinophilique est constaté dans les suites immédiates du début du traitement antifilarien [28].
La sérologie des filarioses par la technique ELISA permet le dosage des anticorps antifilariens.
La recherche et le dosage des antigènes circulants à l’aide de réaction d’immunochromatographie sont rapides, très spécifiques et utilisables sur le terrain, à partir de kits commercialisés, dans le cadre des programmes de lutte contre la filariose lymphatique [22, 29].
• Examens de certitude
La microfilarémie est mise en évidence par l’examen microscopique du sang à l’état frais ou après coloration sur un frottis mince et goutte épaisse. Ceci doit tenir compte de la périodicité des parasites. Ainsi, le prélèvement sera nocturne de 22 h à 4 h pour les espèces à périodicité nocturne et diurne vers 13 h pour les espèces sub-périodiques diurnes. La prescription de 100 mg de diéthylcarbamazine, une heure avant l’examen, mobilise les microfilaires et permettrait des prélèvements diurnes [22].
On peut également trouver des microfilaires dans le liquide chyleux d’un épanchement de la vaginale, des varices lymphatiques ou d’une chylurie [30].
Une biopsie ganglionnaire, rarement indiquée, permet de mettre en évidence les vers adultes sous forme de filaire coupée transversalement [22].

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Devant la constatation d’une masse scrotale, il faut toujours éliminer:
• une hernie inguinale qui est secondaire à la persistance du canal péritoneo-vaginal. Elle est oblique externe, intermittente, impulsive à la toux et réductible sauf en cas d’étranglement herniaire. Son contenu n’est pas transilluminable [31].
• un kyste du cordon qui est une formation liquidienne au-dessus du testicule. Elle fait suite à une fermeture partielle du canal péritoneo-vaginal [32].

TRAITEMENT

TRAITEMENT CURATIF

But

Le traitement a pour objectif d’évacuer le contenu scrotal, de traiter et d’éradiquer l’infestation, de prévenir les complications et d’éviter les récidives.

Moyens

Traitement médical

Trois médicaments microfilaricides peuvent être utilisés pour le traitement étiologique de la filariose lymphatique:
 La diéthylcarbamazine (NOTEZINE®, HETRAZAN®), microfilaricide puissant, présentée sous-forme de comprimé de 100 mg, constitue le traitement individuel de référence. Elle est prescrite par voie orale à une posologie progressive pour atteindre 400 mg par jour chez l’adulte en 2 prises et de 6 mg/kg/j chez l’enfant. La cure dure classiquement 12 jours renouvelée 10 jours plus tard. Des effets secondaires sont fréquents 1 à 2 h après la prise, tels une asthénie, une somnolence, des vertiges, des nausées et des vomissements. Elle est contre-indiquée en cas de comorbidité avec l’onchocercose ou la loase [33].
 L’ivermectine (MECTIZAN®), embryostatique, est indiquée en cure unique par voie orale à la dose de 200 μg/kg, tous les 6 mois. Elle est surtout efficace dans la prise en charge individuelle des patients à forte microfilarémie. Elle fait l’objet d’une distribution communautaire dans le cadre des programmes de lutte [33].
 L’albendazole (ZENTEL®) est prescrite à une dose de 400 mg en cure unique en association avec l’ivermectine dans le cadre des programmes de lutte contre la filariose lymphatique [22].
 La doxycycline est un macrofilaricide efficace. Elle est prescrite à une dose de 200 mg par jour pendant 4 semaines. Elle s’avère très efficace en association à une dose journalière d’ivermectine en une cure unique dans le traitement individuel des filarioses lymphatiques [34].

La ponction-évacuation et sclérothérapie

C’est une technique simple, moins coûteuse mais ses résultats sont décevants. Elle expose à des douleurs postopératoires, à des récidives cloisonnées et à des lésions épididymaires obstructives [35, 36].
Cette technique consiste à injecter un produit sclérosant dans la vaginale après évacuation de la totalité de l’exsudat par ponction et drainage. Ses produits sclérosants peuvent être de nature diverse tels les tétracyclines, la doxycycline, le chlorhydrate de minocycline, le polidocanol, le sodium tétradécyl sulfate ou le phénol [36].

Traitement chirurgical

La cure chirurgicale est le traitement de choix en absence de contre-indication de l’anesthésie [36]. Aucune antibioprophylaxie n’est nécessaire [37].
• Anesthésie
L’anesthésie est le plus souvent locorégionale ou générale. Mais, elle peut être locale par bloc du cordon spermatique. Dans ce cas, une prémédication est nécessaire: une dose de 10 mg de diazépam per os ou 10 mg de chlorhydrate de morphine en intramusculaire. L’anesthésie sera complétée par l’infiltration intradermique du scrotum avec 5 à 7 ml de Lidocaïne [36].
• Voie d’abord
Le chirurgien droitier se positionne à la droite du patient. Le scrotum pathologique est exposé par sa main gauche, ou par les deux mains de son aide. La compression de l’hydrocèle permet de tendre la peau pour l’inciser. L’abord transversal du scrotum est le plus utilisé. Mais si l’hydrocèle est bilatérale, l’abord sera sagittal sur le raphé médian [36].
• Incision
L’incision de la peau et des enveloppes est limitée à la longueur nécessaire pour extérioriser le testicule (3 cm) [39]. Elle se fait selon la préférence du chirurgien au bistouri à lame froide, au bistouri électrique (coagulation de 30 Volts) ou aux ciseaux de Metzembaum. L’hémostase doit être soigneuse pour éviter un hématome. La dissection est menée jusqu’à la vaginale qui est d’aspect bleuté (Figure n˚5) [36].
• Techniques chirurgicales
 La plicature de la vaginale ou technique de LORD
C’est de loin la meilleure technique [40]. Cette technique consiste à froncer la vaginale, après évacuation complète du contenu, par six à huit points d’un fil résorbable.
Les points faufilent la vaginale superficiellement de la périphérie vers le testicule par des prises fines tous les demi-centimètres. Il est impératif que le cul-de-sac supérieur soit totalement effacé. Une fois les fils passés, ils sont successivement noués, la vaginale forme alors un bourrelet autour du testicule. Les points sont espacés régulièrement tous les centimètres (Figure n˚6). Le testicule est réintégré après vérification de l’absence de torsion.
La fermeture s’effectue par un surjet résorbable sous-cutané et des points séparés à la peau. Afin de limiter les risques d’hématome, un pansement compressif est réalisé [36, 41].
 La résection de la vaginale (vaginalectomie)
C’est la technique recommandée par l’OMS dans le cadre du PEFL. La vaginale est ouverte longitudinalement. Puis, le liquide est évacué. La technique consiste à libérer la vaginale aux ciseaux ou aux compresses. Elle est disséquée jusqu’à la ligne de réflexion sur le cordon spermatique (Figure n˚7). La section de la vaginale se fait au bistouri électrique après avoir régulièrement disposé des pinces repères sur la tranche de section, qui permettent de déplisser le tissu et de repérer le cordon et l’épididyme (Figure n˚8). Une collerette de sécurité d’un à un demi-centimètre au minimum est laissée autour du testicule et de l’épididyme. Il faut s’assurer d’une bonne hémostase en réalisant un surjet passé hémostatique sur la tranche de section de la vaginale.
 La fenestration
Le principe de l’intervention consiste à réaliser une ouverture réduite de la vaginale, permettant alors la réabsorption de l’exsudat par les lymphatiques du tissu sous-cutané et du dartos [36].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL ANATOMIQUE DE LA BOURSE ET DE SES CONTENUS
I-1. Le scrotum
I-2. Les contenus
II. RAPPEL NOSOGRAPHIQUE DE L’HYDROCELE FILARIENNE
II.1. Généralité
II-2. Epidemiologie
II-3. Diagnostic
II-4. Traitement
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I-1. Les caractéristiques du cadre de l’étude
I-2. Le type d’étude
I-3. La durée de l’étude
I-4. La période étudiée
I-5. La population d’étude
I-6. Les variables étudiées
I-7. Le mode de collecte des données
I-8. Analyse et traitement des données
I-9. Les considérations éthiques
I-10. Les limites de l’étude
II. RESULTATS
II-1. Etude descriptive
II-2. Etude analytique
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. ANALYSE DE LA VOLONTE DES PATIENTS A BENEFICIER D’UNE INTERVENTION CHIRURGICALE
II. ANALYSE DES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II-1. Prévalence de la filariose lymphatique
II-2. Prévalence des hydrocèles filariennes
II-3. Incidence annuelle des hydrocèles
II-4. Age des patients
II-5. Profession des patients
II-6. La répartition géographique
III. ANALYSE DES ASPECTS CLINIQUES
III.1. Antécédents médico-chirurgicaux
III.2. Topographie de l’hydrocèle
III-3. Volume de l’hydrocèle
III-4. Pathologies associées à l’hydrocèle
IV. ANALYSE DES ASPECTS THERAPEUTIQUES
IV-1. PECADOM
IV-2. Visite pré-anesthésique et bilans préopératoires
IV-3. Préparation médicamenteuse
IV-4. Type d’anesthésie
IV-5. Type d’incision
IV-6. Technique chirurgicale
IV-7. Durée d’intervention
IV-8. Complications postopératoires
IV-9. Traitement postopératoire
IV-10. Durée d’hospitalisation
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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