La VNI après un épisode aigu

La VNI après un épisode aigu: transition vers la VNI chronique

LA VNI EN AIGU

L’efficacité de cette thérapie a été prouvée sur les décompensations aiguës des pathologies respiratoires induisant une hypoventilation alvéolaire, en particulier dans la Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BCPO) (3, 4,5) mais aussi dans les autres pathologies. Elle permet de réduire la mortalité, la durée de séjour en réanimation et le recours à l’intubation (6,7,8). Dans cette indication, les recommandations sont assez claires et font l’objet d’une conférence de consensus (1). Des travaux récents ont également confirmé deux indications supplémentaires: les décompensations du Syndrome Obésité Hypoventilation (SOH) (9) et les patients porteurs d’une insuffisance respiratoire chronique, récusés à l’intubation (10,11).

Elle peut et doit être instaurée dans les décompensations aigues avec signes de lutte respiratoires de toutes les pathologies respiratoires chroniques décompensant sur un mode hypercapnique et ce dès que la capnie est supérieure à 45 mm Hg pour toutes les pathologies neuromusculaires et les syndromes restrictifs et dès que le pH est inférieur à 7,35 dans la BPCO. Les contre- indications sont alors de trois ordres : les signes de gravité (état de choc, épuisement respiratoire, arrêt cardio-respiratoire…) où le recours à une VNI constituerait un retard préjudiciable à l’intubation, les situations à risque d’inhalation (vomissements, hémorragies digestives hautes, troubles de conscience …) et les lésions réelles ou supposées de l’appareil respiratoire susceptibles d’être aggravées par une majoration non contrôlée des pressions thoraciques (pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante, traumatisme de la face ou du cou…).

Notons que chez l’adulte, en dehors de ces décompensations aigues de pathologies pouvant induire des hypoventilations alvéolaires, la VNI peut également être utilisée en réanimation pour les autres causes d’acidoses hypercapniques, notamment dans les asthmes aigus graves (12) et dans les insuffisances respiratoires hypoxémiques (dont les deux causes principales sont l’oedème Aigu Pulmonaire (OAP) cardiogénique et la défaillance respiratoire sur sepsis pulmonaire) avec cependant une efficacité moindre et un recours plus fréquent à l’intubation (13) . Enfin la VNI fait désormais partie intégrante des stratégies de sevrage de la ventilation mécanique comme étape intermédiaire entre l’extubation et l’arrêt de l’assistance respiratoire chez les patients présentant des difficultés à l’extubation après un épisode aigu (14) ou dans les suites des chirurgies notamment thoraciques (voir chatpfe.com).

LA VNI EN CHRONIQUE

Il a également été clairement démontré que le bénéfice de la VNI, au long cours cette fois, était réel, tant sur la survie que sur la qualité de vie dans les pathologies pouvant induire une hypoventilation alvéolaire chronique (16,17). Ces dernières peuvent être regroupées en quatre grandes catégories : les troubles ventilatoires liés à l’obésité, les troubles de la compliance thoracique, les pathologies neuro musculaires et, cas à part, tant dans ses mécanismes que dans son comportement face à la VNI, la BPCO. La première et la quatrième catégorie représentent l’immense majorité des patients. La catégorie dans laquelle la prise en charge est la plus consensuelle est sans aucun doute le SOH. Car si la littérature reste assez pauvre sur le sujet, les résultats sont probants : amélioration de la qualité de vie, de la survie, diminution des complications respiratoires, amélioration des autres comorbidités, et globalement une bonne tolérance à l’appareillage (18,19). Particularité intéressante, le SOH est associé dans 90% des cas à un Syndrome d’Apnée/Hypopnée Obstructive du Sommeil et il est parfois suffisant d’utiliser une simple Pression Positive Continue nocturne pour corriger l’hypoventilation alvéolaire, sans recourir à une ventilation à double niveau de pression (20). C’est pour toutes ces raisons qu’à ce jour, il est en pratique considéré que tout patient porteur d’un SOH doit se voir proposer un appareillage même si aucune recommandation officielle n’a été rédigée à ce sujet.

Pour les deux autres catégories de patients non BPCO, là encore la littérature est assez pauvre mais avec des résultats plaidant encore une fois pour la VNI. Chez les patient neuro musculaires, la VNI permet une amélioration de la survie et une amélioration de la qualité de vie (notamment sur le sommeil et la dyspnée) (21). Il existe cependant des cas particuliers où le gain induit par la VNI est peu marqué, notamment la sclérose latérale amyotrophique bulbaire et les patients âgés, principalement en raison d’une mauvaise tolérance (22), ainsi que quelques pathologies où le bénéfice n’est pas prouvé (protocole en cours dans la maladie de Steinert (23)). Pour les patients présentant des syndromes restrictifs dus à des anomalies de la paroi thoracique (cyphoscoliose, séquelles traumatiques, infectieuses, iatrogènes…) la VNI au long cours permet une amélioration de la qualité de vie, de la capacité à l’effort et une diminution des hospitalisations et de la mortalité (24,25,26). En revanche dans la BPCO les résultats ne sont pas aussi clairs (27).

Il existe des bénéfices individuels probables et quelques études sur de petites séries ont pu montrer un bénéfice à long terme sur la survie et la qualité de vie (28, 29). Cependant la plupart des travaux n’a pu mettre en évidence que des différences peu significatives et parfois contradictoires comme par exemple une amélioration de la qualité de vie sans amélioration de la survie (30,31) versus une amélioration de la survie au détriment de la qualité de vie (32). Le plus souvent, aucune différence n’est observée, aussi bien dans la population globale des BPCO hypercapniques (33, 34) que dans les sous catégories des patients les plus sévères (35, 36). Les travaux comparatifs visant à étudier différents modes de ventilation n’ont pas non pas non plus donné de résultats significatifs (37). Des études sont actuellement en cours afin d’étudier cette question de façon prospective et randomisée (38). En l’absence de nouvelles données probantes, il n’y a pas eu de réactualisation de la conférence de consensus de 1999 (2) disant que la VNI doit être instaurée au long cours chez les patients hypercapniques dès 45 mm Hg de pCO2 ou dès les premiers signes d’hypoventilation alvéolaire nocturne chez les patients restrictifs ou neuromusculaires, mais seulement à partir de 50 à 55 mm Hg chez les patients obstructifs chroniques.

LA VNI APRES UN EPISODE AIGU: TRANSITION VERS LA VNI CHRONIQUE

Comme déjà cité, il n’existe pas de recommandation concernant cette situation. La décision de poursuivre ou non une VNI au décours d’un épisode aigu est difficile. En effet, si les principes de la ventilation mécanique et l’objectif d’améliorer la ventilation alvéolaire restent les mêmes, les « objectifs intermédiaires » sont différents : correction de l’acidose par l’obtention d’une ventilation optimale éventuellement au détriment de la tolérance en aigu, optimisation de la tolérance et de l’observance en chronique. Les intervenants à la phase aiguë et à la phase chronique peuvent ainsi avoir du mal à se comprendre. De plus, Il faut souligner que les indications d’une VNI chronique reposent théoriquement sur des critères mesurés en état stable, ce qui n’est évidemment pas le cas au décours immédiat d’une phase aiguë. Finalement, l’absence de donnée de la littérature sur cette phase de transition ne permet pas de déterminer des critères objectifs de poursuite ou d’arrêt de la VNI au décours d’un épisode aigu. Ces différences d’objectif, d’indication et, le plus souvent, de praticien (l’une relevant de la réanimation et l’autre d’un service de pneumologie) rendent difficile l’harmonisation des pratiques. Dans ce contexte d’incertitude, nous avons pu observer au CHU Angers, une hétérogénéité de prise en charge à l’interface de la réanimation médicale, où sont réalisées les VNI aiguës, et du service de pneumologie.

En effet, en réanimation, au décours immédiat de la phase aiguë, certains patients se voient proposer une VNI chronique. En pneumologie, où sont adressés tous les patients ayant bénéficiés de VNI en réanimation, les VNI chroniques initiées en réanimation sont parfois poursuivies, parfois arrêtées. A l’inverse, une VNI chronique est proposée à certains patients chez qui cela n’avait pas été proposé en réanimation. De plus, outre les critères scientifiques basés sur la pathologie, d’autres critères vont rentrer en ligne de compte pour décider d’une poursuite ou non du traitement : acceptation par le patient de l’appareillage, capacité à l’utiliser de façon autonome, voire limitations posées par l‘équipe médicale.

La littérature actuelle ne comporte que très peu de données sur cette période de transition. Deux publications d’envergure sont à noter. La première est une étude épidémiologique d’A. CARILLO (9) sur le devenir de patients ventilés en aigu pour des acidoses hypercapnique sur BPCO ou SOH, mais elle décrit le nombre de patients appareillés ou non à trois mois dans chaque sous groupe sans définir ou décrire les critères qui ont prévalu à cette prise en charge. C’est pourtant là que se situe probablement l’explication sur le faible nombre de patients appareillés dans le groupe SOH (55/173) malgré une indication quasi systématique à ce jour. La seconde est un essai proposant, pour des BPCO présentant une exacerbation aigue conduisant à une hospitalisation en réanimation, de randomiser la mise en place ou non d’une ventilation non invasive et dont les résultats ne montre pas de bénéfice à le VNI dans cette situation avec une amélioration comparable de la capnie dans les deux groupes (39). Il n’existe aucune publication visant soit à décrire les pratiques en cours dans ces circonstances pourtant fréquentes et problématiques soit à proposer des critères en vue de les harmoniser. Compte tenu du nombre de patients que cette situation concerne (163 patients ont bénéficié d’une VNI pour insuffisance respiratoire hypercapnique en réanimation médicale au CHU Angers en 2012), une définition des critères devant faire proposer une VNI chronique au décours d’un épisode aigu est absolument requise.

Table des matières

Remerciements
Résumé
Introduction
La VNI en aigu
La VNI en chronique
La VNI après un épisode aigu: transition vers la VNI chronique
Matériel et méthode
Design de l’étude
Critères d’inclusion
Critères d’exclusion
Nombre de patient à inclure
Objectifs
Objectif principal
Objectif secondaires
critères de jugement
Critère de jugement principal
Critères de jugement secondaires
Données recueillies
Visite 1 : séjour en réanimation
Visite 2 : séjour initial en pneumologie
Visite 3 : Suivi respiratoire à 4 mois
Visite 4 : Suivi respiratoire à 12 mois
Aspects éthiques et réglementaires
Partenariat
Résultats
Inclusions
Caractéristiques des patients à l’inclusion
Séjour en réanimation
Séjour en pneumologie post réanimation
Interface réanimation pneumologie
Suivi à 4 mois
Suivi à 12 mois
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Annexes
Score SOFA
Score IGS II
Questionnaire socio professionnel
Questionnaire SF 36
Questionnaire de Pittsburg
Score de dyspnée MRC
Score de somnolence d’Epworth
Score de dépendance ADL

Télécharger le rapport complet