LA VISION DE L’EDUCATION THERAPEUTIQUE PAR LES MEDECINS GENERALISTES 

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L’histoire de l’éducation du patient diabétique…

En 1921 l’insuline est découverte. C’est seulement 50 ans plus tard que l’on va transmettre un certain nombre de connaissances au patient pour en faire un partenaire de soin. Certes certaines démarches isolées, type manuels pour diabétiques furent envisagés mais le nombre d’informations transmises au malade restera faible jusqu’en 1972.
A cette date, le Dr Miller Leona, aux Etats Unis, démontre l’effet positif de l’éducation du patient diabétique. Elle va aider à Los Angeles, les patients issus de milieux défavorisés à contrôler leur diabète, et gagner en autonomie en consommant moins de médicaments (3).
En 1975, Jean Philippe ASSAL crée à Genève dans son service d’endocrinologie, une unité de traitement mais aussi d’enseignement du diabète (4).
Finalement en 1998, l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) inscrit l’éducation thérapeutique comme faisant partie intégrante du traitement. Ainsi intégrée dans les soins, elle devient un processus continu de sensibilisation, d’information et d’apprentissage (5).
En France, l’éducation thérapeutique devient une priorité en matière de santé publique et intègre le parcours de soins français dans les années 2000. Elle est marquée par une succession de textes officiels, notamment la loi de mars 2002 dite la loi KOUCHNER, qui fixe à l’éducation thérapeutique du patient un cadre législatif en définissant, dans un décret, ces objectifs. Cette loi permet la création de L’Institut National pour la Prévention et l’Education à la Santé (INPES) dont l’une des missions est d’assurer le développement de l’ETP.
Plus récemment en avril 2007, l’ETP figure au cœur du plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladie chronique et à celle de ces proches.
Les finalités de l’ETP se résument en deux points : acquisition par le patient de compétences d’auto soins (mettre en œuvre des modifications de son mode de vie, réaliser des gestes techniques de soins) et de compétences d’adaptation (se connaitre, avoir confiance en soi, développer un raisonnement, gérer ses émotions) (6).
En juin 2007, la Haute Autorité de Santé (HAS) a fait paraître un guide méthodologique pour la structuration des programmes d’éducation thérapeutique dans le champ des maladies chroniques comme le diabète dont certaines parties servent de recommandations professionnelles (7).
En 2009, le projet de la loi HPST (Hôpital, Patient, Santé et Territoires) (8) (9) a pour but en outre de développer l’offre d’éducation thérapeutique en ambulatoire. Elle étend le principe des coopérations aux médecins généralistes, professionnels paramédicaux et aux pharmaciens tous impliqués dans les soins de premiers recours.
Toutes ces réorientations au fils du temps visent finalement l’autonomisation du patient ; L’ETP proprement dite étant alors soumise à de nombreuses réglementations.

Vers une éducation réglementée dite « ETP »

En 2004, le Docteur Jean François Ivernois et le Docteur Rémi Gagnayre (10) définissent l’ETP comme une démarche très structurée qui comprend 4 étapes bien définies:
-L’élaboration d’un diagnostic éducatif
-La création d’un contrat d’éducation
-La mise en œuvre d’un programme personnalisé avec les moyens pédagogiques.
-L’analyse des compétences acquises.
L’ETP doit prendre en considération de multiples critères, associant les domaines bio-cliniques, pédagogiques et psychosociaux et ce tout au long de la vie du patient.
En 2007, L’HAS (11) ajoutera à cette démarche structurée des critères de qualité.
L’ETP doit :
être permanente, présente tout au long de la chaîne de soins, intégrée à une stratégie globale de prise en charge, régulièrement évaluée et réajustée ;
faire l’objet d’une coordination et d’un partage d’informations entre soignants être accessible à tous les patients, sans obligation d’adhérer à un programme
particulier pour en bénéficier ;
être ancrée dans la relation soignant/soigné, faire partie intégrante des activités de tout soignant en étant adaptée au contexte de chaque soin, être fondée sur l’écoute du patient, sur l’adoption par le soignant d’une posture éducative ;
être centrée sur le patient et non sur des contenus d’apprentissage ; s’appuyer sur une évaluation partagée de la situation ;
se construire à partir d’une approche globale
être officiellement reconnue et valorisée : mentionnée dans les recommandations professionnelles relatives aux différentes pathologies, financée dans le cadre des pratiques professionnelles et des activités de
recherche, enseignée aux professionnels de santé en formation initiale et continue.
Le Haut Conseil de Santé publique considère qu’une éducation thérapeutique sera véritablement intégrée aux soins lorsqu’elle présentera toutes les caractéristiques décrites.
Enfin les compétences nécessaires pour dispenser l’éducation thérapeutique du patient sont formalisées. (Arrêté du 31 mai 2013 modifiant l’arrêté du 2 août 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser l’éducation thérapeutique du patient.)
La loi HPST de 2009 (8) a permis de décomposer et différentier des modalités opérationnelles distinctes dont l’association équivaut à l’éducation thérapeutique du patient (ETP). Il s’agit de :
-Programme d’éducation thérapeutique du patient (Art. L .1161-2) : un ensemble d’actions structurées au sein de programmes reposant sur l’approche globale du patient. Les programmes sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d’élaboration et le contenu sont définis par arrêté (Arrêté du 02 août 2010).Ces programmes sont mis en œuvre après autorisation de l’ARS (Art. R.1161-4). Ils donnent lieu à l’élaboration d’un programme personnalisé du patient. Des autoévaluations annuelles et quadriennales sont prévues. Une évaluation de l’activité est demandée par l’ARS chaque année.
-Programmes d’apprentissage (Art. L.1161-5) qui ont pour objet l’appropriation par les patients des gestes techniques permettant l’utilisation d’un médicament, d’un dispositif, ou d’une prise en charge. Ils sont mis en œuvre par des professionnels de santé et sont soumis à l’autorisation.
-Actions d’accompagnement (Art. L.1161-3) qui ont pour objet d’apporter une assistance et un soutien aux malades ou à leur entourage dans la prise en charge de la maladie. Ces actions font partie de l’éducation thérapeutique mais sont distinctes des Programmes d’Education Thérapeutique du Patient. Les actions d’accompagnement ne sont pas soumises à l’autorisation ni à des sanctions pénales en cas de défaut d’autorisation, à la différence des programmes d’éducation thérapeutique du patient. Elles sont menées en général par la sécurité sociale, les mutuelles ou les associations.
L’ETP est donc structurée, pluri professionnelle respectant un cahier des charges strict. Néanmoins, elle doit poursuivre à se développer en secteur hospitalier et ambulatoire puisqu’elle prouve maintenant son efficacité.

Une efficacité démontrée

De nombreux travaux ont été publiés dans le domaine de l’éducation thérapeutique du diabète de type 2 :
Tous montrent une diminution de l’HbA1c variant de 0.3% à 1% (surtout en cas de déséquilibre important du diabète) mais cette diminution n’est pas toujours significative (Etude LOOK AHEAD (12)). Si elle semble moins efficace que les médicaments (0.5 à 1.5%) le rapport efficacité/effets indésirables plaide bien sûr pour sa mise en œuvre(13). Qui plus est, elle permet une diminution de la consommation médicamenteuse (Méta analyse Cochrane (14) et étude LOOK AHEAD (12)) et plus largement une diminution des coûts de prise en charge (Revue de la littérature de Boren et al (15)).
Si on compare l’ETP collective et l’ETP individuelle, il n’existe pas à notre connaissance de différence établie. Par contre le travail en équipe semble plus efficace. Ils ne semblent y avoir de différence suivant les professionnels concernés à condition qu’ils soient formés (13).
D’autres vertus sont répertoriées comme une efficacité sur des critères cognitivo-comportementaux, puisque l’ETP améliore les connaissances, la compréhension, et la qualité de vie des patients diabétiques au moins à court terme. Des essais récents suggèrent un impact positif sur la pratique de l’activité physique et la diététique. En revanche son intérêt dans l’auto surveillance glycémique n’est pas démontré.
Quoiqu’il en soit les modèles les plus efficaces reposent sur la participation active du patient et le travail en groupe (13).
Enfin, sur de long terme, ces effets vertueux n’ont pas été démontrés. On note toutefois que les interventions sur une longue période et des renforcements réguliers sont plus efficaces que des interventions ponctuelles.
Dans les recommandations de L’HAS, l’ETP doit être «multi professionnelle, interdisciplinaire et intersectorielle». Quels sont alors les acteurs de L’ETP ?

les professionnels de santé impliqués

 Les hôpitaux
Dans le rapport présenté à Madame Bachelot en septembre 2008, l’hôpital est décrit comme un lieu d’élection de l’éducation thérapeutique du patient, grâce à la facilité d’accès, la pluridisciplinarité et la mise à disposition de fonds spécifiques. En effet, les programmes d’éducation thérapeutique, conformes aux réglementations de HAS, sont réalisés en majorité dans les établissements de Santé (16).
Une étude en 2012, menée en Ile de France montre que 70% de ces programmes sont réalisés en établissements et donc seulement 30% en ambulatoire (17).
Les appels à projets lancés en 2002, ont permis la concrétisation de programmes d’éducation thérapeutique dans les services hospitaliers. Les services de diabétologie, grâce à la mise en place de ces fonds spécifiques, ont formalisé le travail d’éducation mené en équipe pluri professionnelle. Les séquences éducatives sont réalisées sous forme de semaine ou de journées d’éducation (en hôpital de semaine ou de jour). Le milieu hospitalier bénéficie de financements dédiés uniquement aux activités éducatives structurées.
Parallèlement à cette prise en charge hospitalière, qui ne peut concerner qu’une partie des patients diabétiques, a été organisée avec les ARS en 2009, une ETP de proximité par la création des réseaux de Santé.
 Les réseaux de Santé
Les réseaux de santé ont pour missions d’aider les médecins généralistes et les équipes de premiers recours pour la prise en charge de situation complexe. Le but est de créer un service de proximité pour prendre en charge de manière précoce et mieux coordonner les patients entre le secteur libéral et l’hôpital. Ces réseaux permettent une prise en charge en ambulatoire. Ils sont financés par des dispositifs financiers innovants comme celui de la dotation nationale des réseaux (18). De nombreux réseaux de santé se sont développés sur le territoire, ayant chacun des thèmes différents, l’asthme, le diabète, les lombalgies. Les premiers réseaux de diabète ont été créés à la fin des années 1990. MAREDIA est le réseau de diabète de la Haute Normandie.
Avec la loi HPST (8), les réseaux changent de posture au niveau territoriale. La loi HPST n’a pas supprimé les réseaux de santé mais elle introduit de nouvelles formes d’organisation (maisons et pôles de santé) et elle normalise les réseaux en les intégrant dans un dispositif plus large d’organisation territoriale, de coordinations des soins et de contractualisation. Un réseau de santé couvre le plus souvent un territoire assez large comme un département et cible une population particulière.
Les réseaux sont très souvent en lien étroit avec l’hôpital. Ils viennent en appui aux médecins généralistes. Leur but est de faciliter la coordination des soins sans se substituer aux acteurs de soins déjà en place.
 Les médecins généralistes
86% des patients diabétiques de type 2 sont suivis uniquement par leur médecin généraliste. Il est donc l’acteur essentiel à une bonne prise en charge (19).
Le haut conseil de la santé publique (20) en novembre 2009 publie un rapport concernant l’éducation thérapeutique intégrée aux soins de premiers recours :
-soit le médecin généraliste prescrit l’éducation thérapeutique et délègue cette activité à d’autres professionnels.
-soit le médecin généraliste initie ou réalise le bilan éducatif partagé puis oriente le patient vers des activités éducatives individuelles.
-soit il aménage des consultations entièrement ou partiellement dédiées à l’éducation thérapeutique. La question du mode de rémunération est soulevée pour ce modèle ainsi que la formation du médecin.
-soit il anime également des séances collectives d’éducation thérapeutique dans le cadre de réseaux par exemple.
-soit il n’opère pas de distinction formelle entre ses activités de soins et d’éducation. Ce modèle intègre pleinement l’ETP aux soins mais nécessite une formation médicale adaptée et un emploi du temps spécifique.
Quoiqu’il est en soit des études publiées montrent que l’éducation thérapeutique fait partie intégrante depuis quelques années de la pratique des médecins généralistes.
On peut citer l’enquête menée dans les départements de l’Indre et du Loiret en 2007 (21) où 97 % des médecins disent pratiquer l’éducation thérapeutique. Un autre travail mené dans la région de Dieppe en 2014 (22), montre que 54% des médecins
déclarent pratiquer l’éducation thérapeutique chez presque tous les patients et aucun médecin n’a répondu ne jamais la pratiquer. Néanmoins sont évoquées des difficultés pratiques et l’inadaptation des référentiels.
 Les infirmières libérales
L’infirmière pratique des soins et des actes sur prescription médicale. Elle intervient dès le début du diabète et dans le suivi par des prises de sang. Dans le cas des diabétique de type 2 équilibrés par ADO, ce seront les seules interventions qu’elles feront. Pour les patients sous insulinothérapie, les infirmières vont pratiquer les injections et l’auto surveillance glycémique (ASG) dans les débuts du traitement. Elle va éduquer le patient à ses actes d’auto surveillance et d’injection afin qu’il devienne autonome. En intervenant à domicile, elle va créer un relationnel et ainsi pouvoir détecter les possibles difficultés rencontrées, apprendre au patient à reconnaitre les signes hyperglycémie et hypoglycémie et d’agir en conséquence. Elles vont assurer également la prise en charge et la surveillance des plaies chroniques (23). Ces actions se font très souvent en étroite collaboration avec les médecins généralistes.
 Les pharmaciens
Non seulement, il est autorisé légalement à intégrer la coopération au sein du système de soins primaires mais il a aussi bien entendu des obligations déontologiques notamment dans l’éducation à la santé.
Les rôles du pharmacien décrits dans le code de santé publique (24) sont divers et ne se limitent pas à la dispensation des médicaments. Ainsi, ils doivent pratiquer l’éducation à la santé et permettre au patient de mieux appréhender sa pathologie et ses traitements. Ils s’impliquent à promouvoir le bon usage des médicaments ainsi que surveiller l’observance. Ils encadrent le patient à l’auto surveillance et orientent le patient en cas de difficultés.
Chacune de ces organisations figure sur le territoire que nous avons choisi pour notre travail, c’est-à-dire Barentin et son canton. Il convient à présent de décrire plus en avant ce secteur qui, finalement, à plusieurs titres, peut ressembler à beaucoup d’autres.

Et à Barentin…?

Le canton de Barentin est formé de communes des anciens cantons de Duclair (17 communes) et de Pavilly (4 communes) (cf. Figure 2). Il est entièrement inclus dans l’arrondissement de Rouen. Il est composé de vingt et une communes.
Le canton de Barentin: Pavilly, Anneville-Ambourville, Bardouville, Berville-sur-Seine, Blacqueville, Bouville, Duclair, Epinay-sur-Duclair, Hénouville, Jumièges, Le Mesnil Sous Jumièges, Le Trait, Mauny, Quevillon, Saint-Martin-De Boscherville, Saint-Paer, Saint-Pierre-De-Varengeville, Sainte-Marguerite -Sur-Duclair, Villers-Ecalles-Yainville, Yville-Sur-Seine.
Barentin est composé de 54 702 habitants. La population y est relativement jeune puisque 20% ont moins de 15 ans et 7.1% plus de 75 ans.
La croissance démographique sera stable durant les cinq prochaines années avec une croissance estimée à 0.9% entre 2011 et 2022 selon l’Insee (25).
Comme ailleurs, le vieillissement de la population est sans doute le facteur le plus important de demande de soins de proximité.
Sur le plan socioéconomique le canton est comparable à l’ensemble de la Haute Normandie sinon une proportion plus faible d’agriculteurs et de CMU complémentaires. Les revenus fiscaux par ménages sont dans la moyenne de la Haute-Normandie (26).
Selon les chiffres de la CPAM de 2015, (cf. Figure 3 et Figure 4), on récence 2334 patients diabétique de type 2 dans notre secteur ; Soit une prévalence estimée entre 4,8 et 5,5%. Une prévalence plus élevée (située au 3ème rang sur 4) par rapport à l’ensemble des territoires de la Seine Maritime mais comparable à celle de la France (5% en 2015).
Barentin et son canton sont composés de territoire semi ruraux et ruraux où l’accès aux soins n’est pas aussi direct que dans des plus grandes agglomérations environnantes comme Rouen, Evreux, Elbeuf. Néanmoins, l’ensemble des professionnels de santé y sont représentés avec l’accès à un hôpital local de proximité proposant ainsi à la population de Barentin une offre de soins diversifiés.
 La médecine générale
En 2015, selon les chiffres de la CPAM, on recense 50 médecins généralistes sur le secteur de Barentin et son Canton (cf. ANNEXE 1 ) ce qui correspond à une densité médicale de 8.2 pour 100000 habitants selon L’Insee (27), pour une densité moyenne de 7.1 en Haute Normandie. Néanmoins la Haute Normandie fait partie des régions les moins bien dotée en médecins généralistes, puisqu’elle se situe au 17eme rang sur les 22 régions.
Dans ce secteur, plus de 30% de médecins ont plus de 55 ans. Hors en Haute Normandie, l’âge moyen de départ en retraite est de 65,5 ans. On attend donc d’ici dix ans des difficultés démographiques croissantes. Il faudrait, en effet, 19 nouveaux médecins pour maintenir le même niveau de densité médicale qu’en 2013.
En ce sens, la création récente d’un poste d’interne en médecine générale au sein du centre hospitalier de Barentin en partenariat avec le département universitaire de médecine générale de la faculté de Rouen, ne peut être qu’un atout pour valoriser ce territoire et envisager de nouvelles installations.
Outre les effectifs, les modes d’exercice des jeunes médecins font évoluer l’offre de soins avec une orientation plus fréquente vers l’exercice à temps partiel et vers le salariat.
A la rentrée 2015, 111 postes d’internes en médecine générale étaient ouverts en Haute-Normandie. Globalement 30% de ces praticiens exerceront une activité salariée ou mixte, 70% exerceront une activité libérale et parmi eux on estime que 25% quitteront la région (27).
Ces facteurs sont à l’origine d’un changement de la pratique médicale.
 MAREDIA
Il existe 3 antennes locales : MAREDIA 76 – MAREDIA ESTUAIRE LE HAVRE
– MAREDIA 27 se situant respectivement à Rouen, Le Havre et Evreux avec différents lieux d’ateliers intervenant au plus près de la population.
MAREDIA 76 comprend, elle, 5 antennes délocalisées : ELBEUF, BOURG – ACHARD, YVETOT, DIEPPE et BARENTIN depuis 2013 avec 1 atelier/mensuel au sein de l’hôpital local.
Le nombre de patients ayant adhéré depuis le début de l’activité conventionnée du réseau se porte à la fin 2015 à 3796 patients dont 1771 patients sur MAREDIA 76. En 2016, 19 personnes ont participé aux ateliers de Barentin.
 Les infirmières libérales
En 2013, selon l’INSEE (27), plus de 1400 infirmiers libéraux exercent leur activité en Haute Normandie. Leur effectif a très fortement augmenté puisqu’on compte 420 infirmiers supplémentaires entre 2006-2013 soit +41%.
En 2013, sur le secteur de Barentin on compte 38 infirmiers (contre 28 en 2006) soit une augmentation de 26%. Néanmoins cette évolution démographique positive doit être nuancée par le vieillissement de la population et des soins croissants inhérents.
A ce jour, aucune infirmière n’est formée spécifiquement à l’ETP d’après l’URPS sur le secteur de Barentin. Depuis, l’introduction d’un module ETP dans la formation initiale des IDE, en 2009, on espère à l’avenir un rôle croissant de ces professionnels (28).
 Les pharmaciens
On récence 17 pharmacies dont 5 officines à Barentin qui regroupent 43 professionnels (29). Pour compléter notre travail, et au vu d’un manque de données, nous avons organisé une rencontre réunissant les pharmaciens, l’hôpital et sa Pharmacie à Usage intérieur (PUI). Le but était de mesurer leur point de vue sur la coordination interprofessionnelle concernant l’ETP.
Six de nos confères, se sont présentés et ont répondu à un questionnaire individuel (cf. ANNEXE 9). Dont voici le résumé des résultats :
– Tous pratiquent l’ETP.
– Tous évoquent le manque de temps, l’absence de rémunération et les difficultés de partage d’informations avec le généraliste.
– Cinq pharmaciens pensent être assez formés pour pratiquer l’ETP.
– Tous notent que très peu de patients ont un Dossier Médical Partagé (DMP) ouvert avec des difficultés au consentement d’ouverture malgré des explications qu’ils fournissent au patient.
Ce constat est en opposition avec celui de l’ordre des pharmaciens qui indique que 100% des officines sont connectées au DMP.
– Enfin, l’optimisation de la coopération médecins-pharmaciens est revendiquée. Les outils proposés étant :
 la création de maisons et pôles de santé (5 pharmaciens sur 6)
 l’accès et l’activation au DMP (4 pharmaciens sur 6)
 des soirées médicales communes (5 pharmaciens sur 6).
 L’hôpital local
Le Centre Hospitalier de Barentin est un établissement public de santé composé d’un pôle sanitaire disposant de 50 Lits de soins de suite et réadaptation (SSR), de consultations de médecine polyvalente, gynécologique, CSAPA, gériatrique, et d’une Pharmacie à Usage Interne ( PUI).
L’hôpital de Barentin ne possède pas d’autorisation pour mettre en place un véritable programmes d’ETP suivant un cahier des charges strict mais des actions éducatives sont menées au sein des consultations de médecine polyvalente et de l’unité de soins de suite et de réadaptation.
D’après les données du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), en 2015, nous observons au sein du SSR de Barentin, que 118 séjours sur 459 ont au moins un code diabète (soit 26%).
Ces patients diabétiques proviennent en majorité des services de Médecine et Chirurgie (soit 77%). Les 23 % restant sont adressés par les médecins traitants en entrée directe.
Les motifs d’admissions en lien avec le diabète sont principalement son déséquilibre, les suites d’amputation et de revascularisations et les maux perforants plantaires. Lorsque le diabète n’est pas le motif principal d’admission, il est néanmoins pris en compte dans la prise en charge globale du patient.
L’équipe soignante est pluri disciplinaire se composant de :
 2.5 médecins équivalent temps plein dont un ayant un DU en diabétologie
 0.5 diététicienne équivalent temps plein
 2.5 kinésithérapeutes équivalents temps plein
 0.8 psychologue équivalent temps plein.
 0.4 équivalent temps plein d’ergothérapeute
Les actions éducatives autour du diabète sont assurées par les IDE et la diététicienne. L’équipe est sensibilisée à la prise en charge du patient diabétique au travers de formations internes régulières. Cette équipe soignante de petite taille, permet l’instauration d’une relation de confiance et un sentiment de sécurité pour le patient.
Le SSR propose une prise en charge individualisée du patient grâce à la mise en place d’un projet personnalisé incluant des objectifs médicaux, sociaux, nutritionnels, psychologiques et de rééducations pour chaque patient entrant. L’éducation est un objectif à part entière dans ce projet personnalisé. Le patient est impliqué dans l’élaboration de ce projet et son consentement est recueilli.
L’hôpital propose également des consultations de médecine polyvalente dédiées en outre à la prise en charge des patients diabétiques. Actuellement il s’agit essentiellement de consultations post-hospitalisation.
Cette consultation donne accès à une diététicienne ayant eu une expérience professionnelle à MAREDIA.
Cette offre de soins de proximité ne se substitue pas à une prise en charge spécialisée. Les patients relevant de programmes spécifiques sont orientés vers les centres de référence.
 Les endocrinologues libéraux
Sur le secteur de la Haute Normandie, on récence 34 endocrinologues libéraux. Seulement 23% exercent une activité libérale stricte avec une densité moyenne de 1,8 pour 100000 habitants contre une densité nationale de 2,6 pour 100000. La Haute Normandie se voit ainsi sous dotée.
Dans notre secteur, on ne récence aucun endocrinologue; les plus accessibles étant situés dans le secteur de Rouen, Bois Guillaume et Mesnil-Esnard soit à une vingtaine de kilomètre de Barentin.
 Les diététiciennes libérales
La diététicienne est un professionnel de la santé expert en nutrition et alimentation. Elle collabore avec les autres professionnels de santé (médecins, infirmiers, rééducateurs). Elle apporte des compétences scientifiques et techniques pour délivrer des conseils nutritionnels et, sur prescription médicale, dispenser des soins diététiques individualisés avec une éducation nutritionnelle optimale.
Les diététiciennes sont au nombre de 4 sur notre secteur de travail dont une est formée à l’ETP.

Matériel et méthode

Une méthode qualitative

La méthode utilisée afin de mener ce travail est une enquête de terrain, qualitative, utilisant des entretiens de groupe.
La méthode qualitative permet une démarche compréhensive du discours, des comportements et des motivations. Elle sert à appréhender les expériences, le vécu et le ressenti vis-à-vis des pratiques. Elle fait aussi émerger de nouvelles idées et confronte des propositions théoriques à la pratique.
Nous avons choisi de mener des entretiens de groupe (=focus group) semi-dirigés. Cette méthode favorise l’expression des participants. La dynamique du groupe permet d’explorer les différents points de vue par la discussion. Par ailleurs, l’entretien collectif contrairement à l’entretien individuel peut parfois donner plus de poids aux critiques.

la population étudiée

 Sélection et recrutement
Nous avons recruté des médecins généralistes exerçant en soins primaires dans le canton de Barentin. Les médecins étaient sollicités initialement par prospection téléphonique ou courriel (cf ANNEXE 2). Nous avons également présenté notre travail lors d’une soirée de formation médicale continue des médecins généralistes du secteur, ce qui fut d’une grande aide pour recueillir des accords de principe.
 Caractéristique des participants
Les caractéristiques des participants étaient recueillies de manière anonyme en début d’entretien selon un questionnaire pré établi (cf. ANNEXE 4). Nous avons interrogé 15 médecins généralistes. Leurs caractéristiques figurent en ANNEXE 5.
 Causes de refus
Au total quarante-cinq médecins ont été invités, 19 ont répondu présents et quatre médecins ont annulé au dernier moment pour des raisons personnelles. Soit un taux de participation de 33%.
Les principales causes de refus étaient :
o Une indisponibilité
o Peu de patients diabétiques de type 2 dans leur patientèle

Le recueil de données

 Les Focus Group
Nous avons réalisé des entretiens collectifs semi structurés avec une animatrice (moi-même), en présence d’une observatrice, le Docteur Géraldine Poulingue, chef du service SSR.
Le but de cette technique d’entretien était la collecte d’un maximum d’idées sur un nombre limité de questions définies à l’avance. Chaque participant défend ses priorités, ses préférences, ses valeurs et son vécu. Cette méthode a permis l’émergence d’idées grâce aux échanges et à la confrontation des conceptions des uns et des autres.
 Conditions de recueil
Trois focus group ont été réalisés avec respectivement 7, 4 et 4 médecins, tous animés par la même animatrice. L’observatrice notait les idées clés sur un paperboard et prenait des notes sur les aspects non verbaux (gestuel, expression de visage, hésitations, tons, rires, silences) et relationnels qui apparaissaient lors des réunions.
Les focus group se sont déroulés le 16 juin, le 23 juin et le 6 décembre 2016. Les entretiens ont été enregistrés à l’aide de dictaphones après l’accord des participants. Ils se sont déroulés à l’hôpital de Barentin dans une salle permettant des réunions en groupe. L’agencement des tables en U a permis une atmosphère propice aux discussions et aux échanges. L’hôpital situé au cœur de la ville de Barentin permettait une facilité d’accès.
Les entretiens d’une durée de 1h30 à 2h se sont déroulés selon un scénario similaire :
-Accueil des participants
-Présentations de l’animatrice et de l’observatrice -Enoncé des questions
-Echanges des participants
-Remerciements
 Elaboration et évolution du guide d’entretien
Le guide a été élaboré pour connaitre les objectifs d’éducation du patient diabétique de type 2 par les médecins généralistes et leurs difficultés à sa réalisation. Nous avons recensé les motifs de recours ou de non recours aux différents acteurs d’éducation. Enfin, nous souhaitions recueillir des pistes d’amélioration de la coordination entre ces différents acteurs.
Le guide a été réalisé en posant 9 questions ouvertes et courtes permettant les échanges. Des questions de relance ont été pré établies pour relancer la discussion et explorer de nouvelles idées (cf. ANNEXE 6).
Le guide a évolué d’un focus group à l’autre. En effet au terme du premier focus group, nous avons recensé les thèmes qui se dégageaient et les difficultés à obtenir certaines réponses. Ceci a permis d’améliorer la formulation des questions pour le deuxième et troisième focus group et de collecter de meilleures informations.
 Retranscription
Chaque focus group a été retranscrit sur un fichier Excel, mot pour mot, et les messages non verbaux (hésitations, répétitions, rires, tons, silences) sont notés. Une retranscription a été réalisée par l’animatrice et l’observatrice. Chaque retranscription a été relue avec une réécoute de l’entretien.
Nous avons respecté l’anonymat de chaque médecin en attribuant un numéro arbitraire à chaque focus group et chaque médecin. Ces derniers étaient identifiés par ordre d’intervention. Exemple : le premier médecin à prendre la parole dans le premier focus group était noté FG1P1.
La retranscription du verbatim a duré entre 8 à 16 heures par focus group.

L’analyse

 Rétroaction immédiate
A la fin de chaque focus group, les idées clés notés sur le paperboard ont été relues et validées par les participants. (cf. ANNEXE 7)
Le but étant de vérifier que les idées relevées correspondaient bien à ce qui avait été dit et ainsi s’assurer de l’exhaustivité du recueil.
 Analyse des données
Nous avons utilisé l’analyse dite de la «table longue». Il s’agissait de regrouper les paroles des participants («verbatim») par sous thèmes («occurrence») puis par grand concept («dimensions») qui se sont définis grâce au guide d’entretien.
Nous avons donc réalisé un codage axial du verbatim (compte rendu intégral, mot à mot, d’un entretien) afin d’identifier les grandes idées. Un verbatim peut contenir plusieurs idées donc plusieurs codes.
Les codes ont été analysés transversalement afin de les regrouper sous forme de thèmes plus généraux ou sous catégories, regroupés eux-mêmes en catégorie à l’aide du logiciel Microsoft office Excel (cf. ANNEXE 8)
Deux codages ont été fait par deux personnes différentes et mis en commun.
 Saturation des données
Le nombre d’entretiens n’était pas fixé par avance mais dépendait de la saturation des données. Dès le troisième focus group, il y a eu peu d’idées nouvelles par rapport aux deux premiers groupes. Les caractéristiques des participants se sont avérées diversifiées. La saturation des données a donc été atteinte.
 Ethique
Le consentement des participants a été recueilli oralement et par écrit via un formulaire de consentement (cf. ANNEXE 3).
L’anonymisation des participants a été faite lors de la retranscription de chaque entretien.

Les résultats

L’étude a permis de dégager 3 grands axes :
– La vision de l’éducation du patient diabétique de type 2 par les médecins généralistes et les difficultés à la réaliser en cabinet.
– Les différentes formes de coopérations inter professionnelles dans les actions d’éducation.
– Des pistes afin d’améliorer les coopérations interprofessionnelles.

La vision de l’éducation thérapeutique par les médecins généralistes

 Les objectifs de l’ETP
 Autonomisation du patient
– Il faut rendre le patient actif dans sa prise en charge
– L’idée de « l’empowerment» : donner du pouvoir sur la maladie.
– Modification des habitudes de vie en particulier concernant l’alimentaire et l’activité physique.
 Prévention des complications du diabète
 Améliorer sa qualité de vie
 Déculpabiliser le patient, dédramatiser la maladie chronique
 Poids de l’équilibre glycémique (l’HbA1c)

Table des matières

REMERCIEMENTS
TABLE DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS
TABLE DES FIGURES
TABLE DES ANNEXES
PREAMBULE
I INTRODUCTION 
1 LES DIFFERENTES PRATIQUES DE L’EDUCATION
2 L’HISTOIRE DE L’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE
3 VERS UNE EDUCATION REGLEMENTEE DITE « ETP »
4 UNE EFFICACITE DEMONTREE
5 LES PROFESSIONNELS DE SANTE IMPLIQUES
 LES HOPITAUX
 LES RESEAUX DE SANTE
 LES MEDECINS GENERALISTES
 LES INFIRMIERES LIBERALES
 LES PHARMACIENS
6 ET A BARENTIN…?
 LA MEDECINE GENERALE
 MAREDIA
 LES INFIRMIERES LIBERALES
 LES PHARMACIENS
 L’HOPITAL LOCAL
 LES ENDOCRINOLOGUES LIBERAUX
 LES DIETETICIENNES LIBERALES
II MATERIEL ET METHODE 
1 UNE METHODE QUALITATIVE
2 LA POPULATION ETUDIEE
 SELECTION ET RECRUTEMENT
 CARACTERISTIQUE DES PARTICIPANTS
 CAUSES DE REFUS
3 LE RECUEIL DE DONNEES
 LES FOCUS GROUP
 CONDITIONS DE RECUEIL
 ELABORATION ET EVOLUTION DU GUIDE D’ENTRETIEN
 RETRANSCRIPTION
 RETROACTION IMMEDIATE
 ANALYSE DES DONNEES
 SATURATION DES DONNEES
 ETHIQUE
IV LES RESULTATS 
1 LA VISION DE L’EDUCATION THERAPEUTIQUE PAR LES MEDECINS GENERALISTES
 LES OBJECTIFS DE L’ETP
 L’APPROCHE DE L’ETP PAR LES MEDECINS GENERALISTES
 QUESTIONNEMENT SUR L’EFFICACITE DE L’ETP
2 DES DIFFICULTES A REALISER L’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE AU CABINET
 DES RECOMMANDATIONS NON ADAPTEES A LA MEDECINE GENERALE
 LES DIFFICULTES PROPRES AU MEDECIN TRAITANT
 DES DIFFICULTES LIEES AU PATIENT
3 LE RECOURS A MAREDIA
 LES ELEMENTS FAVORABLES AU RECOURS A MAREDIA
 LES FREINS A UTILISER MAREDIA
4 LE RECOURS AU MILIEU HOSPITALIER
 LES ARGUMENTS POUR RECOURIR AU MILIEU HOSPITALIER POUR L’ETP
 LES LIMITES A AVOIR RECOURS AU SERVICE HOSPITALIER
 COMPARATIVEMENT, DE MEILLEURES RELATIONS AVEC LES ENDOCRINOLOGUES LIBERAUX
5 LE RECOURS A L’IDE LIBERALE
 LES BENEFICES
 LES FREINS
6 LA PLACE DU PHARMACIEN DANS LA COOPERATION
 LES NOMBREUX FREINS
 L’EVENTUEL ROLE DU PHARMACIEN VU PAR LE MEDECIN GENERALISTE
7 L’HOPITAL DE PROXIMITE : LE CH DE BARENTIN
 INTERET DU CH LOCAL DE BARENTIN DANS L’EDUCATION
 LES FREINS A AVOIR RECOURS AU CH DE BARENTIN
8 LA PLACE DES DIETETICIENNES
 LES BENEFICES
 LES FREINS
9 SOPHIA
10 LES PISTES ENVISAGEES POUR AMELIORER LA COORDINATION DES INTERVENANTS
V. DISCUSSION 
1 FORCE ET FAIBLESSE DE NOTRE TRAVAIL
 UNE ETUDE QUALITATIVE POUR ECLAIRER LES DONNEES QUANTITATIVES EXISTANTES
 UN ECHANTILLON QUI RESTE DIVERSIFIE
 LES BIAIS ET LES AVANTAGES INHERENTS A LA PROXIMITE.
 UNE METHODE D’ANALYSE PAR TRIANGULATION DES DONNEES
2 LA MEDECINE GENERALE ET L’ETP
 UNE IMPLICATION REVENDIQUEE ET LEGITIME
 MAIS DES FREINS ET DES DIFFICULTES PRATIQUES
3 EVALUATION DE LA COOPERATION ENTRE LES MEDECINS GENERALISTES DE BARENTIN ET LES ACTEURS DE L’EDUCATION
 LE CHU DE ROUEN
 MAREDIA
 LE CH LOCAL DE BARENTIN
 LES PHARMACIENS
 LES INFIRMIERES LIBERALES
 LES DIETETICIENNES
4 LES PISTES D’AMELIORATION
 LES ACTEURS EXISTENT MAIS DOIVENT S’ORGANISER EN RESEAU
 INDIVIDUALISATION DE LA PRISE EN CHARGE
 A CHAQUE PATIENT, SA PRISE EN CHARGE
CONCLUSION 
ANNEXES 
BIBLIOGRAPHI

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