La vascularisation, l’innervation et les lymphatiques

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Les muscles de la jambe

Les muscles de la jambe se divisent en trois groupes qui sont antérieur, externe et postérieur.
Ces trois groupes musculaires sont séparés les uns des autres par le squelette de la jambe, la membrane interosseuse, et deux cloisons intermusculaires antérieure et externe.

Le groupe musculaire antérieur (fig 4)

Le groupe antérieur comprend quatre muscles qui remplissent l’espace compris entre la face externe du tibia en dedans, la fibula et la cloison intermusculaire antérieure en dehors, la membrane interosseuse en arrière.
Ils sont juxtaposés de dehors en dedans :
– le tibial antérieur ;
– le long extenseur de l’hallux ;
– le long extenseur des orteils ;
– le fibulaire antérieur.
¾ Le tibial antérieur
Long, épais, prismatique triangulaire, le tibial antérieur est le plus médial des muscles du groupe ventral. Il est situé le long de la face externe du tibia et s’étend jusqu’au bord interne. Il naît par quelques faisceaux tendineux superficiels et par implantation directe des fibres charnues du tubercule de GERDY, de la tubérosité latérale et la face latérale du tibia, de la partie supérieure et médiale de la membrane interosseuse et du quart supérieur de la face profonde de l’aponévrose jambière.
Au ventre musculaire, fait suite un tendon qui est entouré d’une gaine séreuse, passe sous les lames proximales et distales du ligament annulaire antérieur du tarse.
Ce muscle se termine à la partie interne du premier cunéiforme, et sur la partie distale et médiale de la base du premier métatarsien.
Il est innervé par le nerf tibial antérieur.
Il fléchit le pied du côté dorsal et élève ainsi son bord interne en supination. La jambe en charge, il rapproche la jambe du dos du pied et participe à un faible degré à la pronation.
¾ Le long extenseur de l’hallux
Le long extenseur de l’ hallux est mince, aplati transversalement, situé en dehors du tibial antérieur. Il naît de la face médiale de la fibula et de la membrane interosseuse.
Le muscle se continue par un tendon qui, situé entre celle du tibial antérieur et le long extenseur des orteils, passe sous les lames proximales et distales du ligament antérieur du tarse, et au- dessus du premier métatarsien pour parvenir à la face postérieure de l’hallux et s’insérer sur sa deuxième phalange.
Il est innervé par le nerf tibial antérieur. Le long extenseur de l’hallux fléchit le pied sur la jambe et lui imprime en même temps un mouvement de rotation en dedans.
¾ Le long extenseur des orteils
Ce muscle s’insère au niveau de la tubérosité externe du tibia, la tête et la crête de la fibula, l’aponévrose jambière et la membrane interosseuse.
Il se prolonge par un tendon qui se divise en quatre tendons au niveau de la cheville, destinés aux quatre derniers orteils. Ces tendons passent sous les lames proximale et distale du ligament antérieur du tarse, en dehors du muscle tibial antérieur, et se dirigent au dos du pied vers les faces postérieures des deuxième et cinquième orteils.
Le long extenseur des orteils est innervé par le nerf tibial antérieur.
Ce muscle est extenseur des orteils, fléchit le pied et lui imprime, un mouvement d ‘abduction et de rotation en dehors.
¾ Le fibulaire antérieur
Allongé, aplati transversalement, situé en dehors de la partie distale du long extenseur des orteils dont il est un tendon supplémentaire, le fibulaire antérieur s’étend du tiers inférieur de la fibula au cinquième métatarsien.
C’est un muscle inconstant. Il fléchit le pied et le porte en même temps en abduction et en rotation externe.

Le groupe musculaire externe (fig 5)

Ce groupe comprend deux muscles :
– le long fibulaire ;
– le court fibulaire.
¾ Le long fibulaire
Le long fibulaire, charnu en haut, tendineux en bas, est situé en dehors du court fibulaire qu’il recouvre. Il prend son origine à la capsule de l’articulation tibio – fibulaire proximale, la tête de la fibula de même que sa partie proximale.
Le long fibulaire possède un tendon qui passe derrière la malléole latérale et au- dessus du ligament annulaire latéral du tarse ; il parvient à ses points d’insertion ( face plantaire du premier métatarsien) par la gouttière du cuboïde.
Ce muscle est innervé par le nerf musculo-cutané de la jambe.
Le long péronier détermine l’extension, l’abduction et la rotation en dehors. De plus en attirant en arrière et en dehors l’extrémité postérieure du premier métatarsien, il tend à augmenter la concavité de la voûte plantaire.
¾ le court fibulaire
Le court fibulaire est aplati, penniforme, charnu en haut, tendineux en bas, situé à la partie externe de la jambe et du pied ; il naît à la face externe de la fibula.
Son tendon parcoure la gouttière des fibulaires latéraux au-dessus du ligament annulaire antérieur du tarse, il s’insère sur le tubercule du cinquième métatarsien. Ce muscle est innervé par le nerf musculo-cutané.
Le court fibulaire latéral produit le mouvement d’abduction et de rotation du pied en dehors.

Le groupe musculaire postérieur

Les muscles du groupe postérieur sont situés en arrière du squelette de la jambe. Ils sont disposés en deux plans : superficiel et profond.
¼Dehors
Ce plan se compose de quatre muscles qui sont :
– le poplité ;
– le long fléchisseur des orteils ;
– le tibial postérieur ;
– le long fléchisseur de l’hallux.
o Le poplité : le poplité est un muscle court, aplati et triangulaire, situé en arrière de l’articulation du genou. Ses faisceaux s’étendent du condyle externe du fémur (fossette), se portent en bas et en dedans et se terminent sur la face postérieure du tibia au-dessus de la ligne oblique, et sur la lèvre proximale de cette ligne. Il est innervé par le nerf sciatique poplité interne.
o Le tibial postérieur : le tibial postérieur est aplati et charnu en haut, tendineux en bas. Ses insertions se font par des fibres charnues sur les deux tiers de la face postérieure du tibia, la partie externe de la lèvre inférieure de la crête du tibia, les deux tiers supérieurs de la face interne de la fibula, la membrane interosseuse. Le corps musculaire descend un peu obliquement en bas et en dedans entre le long fléchisseur des orteils et celui de hallux. Il va s’insérer sur l’os naviculaire jambier, sur les trois cunéiformes et l’extrémité postérieure du troisième et du quatrième métatarsien. Son innervation se fait par le nerf sciatique poplité interne. Le tibial postérieur est adducteur et rotateur du pied en dedans.
o Le long fléchisseur des orteils : le long fléchisseur des orteils est allongé, divisé en bas en quatre tendons. Il naît de la face postérieure du tibia. De ses origines, le long fléchisseur des orteils descend verticalement en arrière du tibia et croise le tibial postérieur au niveau de la jambe et le long fléchisseur de hallux (cheville). Son tendon se divise ensuite en quatre tendons terminaux qui se dirigent vers les troisièmes phalanges des orteils. Il est innervé par le nerf sciatique poplité interne. Il fléchit les orteils et étend le pied sur la jambe.
o Le long fléchisseur de l’hallux : le long fléchisseur de hallux naît des deux tiers de la face postérieure de la fibula, de la membrane interosseuse et de la cloison intermusculaire postérieure de la jambe. Son corps musculaire fort et très long se continue par un tendon qui glisse dans les gouttières correspondantes du talus et du calcanéum. Il se rend à la plante du pied en passant au-dessus du ligament annulaire interne et s’insère sur la base de la deuxième phalange de l’ hallux. Son innervation se fait par le nerf sciatique poplité interne. Il fléchit la deuxième phalange de l’ hallux sur la première et celle-ci sur le premier métatarsien.
¾ Le plan superficiel
Il comprend deux muscles :
– le triceps sural ;
– le plantaire grêle.
o Le triceps sural (fig.6) : il se compose du soléaire et des gastrocnémiens (jumeaux). Le soléaire naît de la tête et du tiers proximal de la face postérieure de la fibula, de la crête de la face postérieure du tibia et d’une arcade tendineuse, tendue entre la tête de la fibula et le tibia. Sa forte lame tendineuse terminale s’unit à celle des gastrocnémiens pour former le tendon calcanéen (Achille), qui s’insère
sur la tubérosité postérieure du calcanéum. Les gastrocnémiens prennent leur origine au-dessus des condyles fémoraux et forment avec le soléaire, le tendon d’Achille.
o Le plantaire grêle : très allongé et tendineux sur presque toute son étendue, le plantaire grêle naît du condyle externe du fémur et de la coque condylienne correspondante. Il se dirige obliquement en bas et en dedans. A la partie inférieure de la jambe, il s’accole au bord médial du tendon calcanéen et se fixe en dedans de ce tendon sur la face postérieure du calcanéum.

Les aponévroses de la jambe (fig 7)

La jambe est entourée d’une gaine aponévrotique interrompue seulement au niveau de la face interne du tibia ou l’aponévrose se confond avec le tibia.
Dans le creux poplité, l’aponévrose émet deux cloisons antéro-postérieure qui s’étendent jusqu’aux crêtes de bifurcation de la ligne âpre.
L’aponévrose jambière forme autour de la veine saphène latérale, un canal dont la paroi postérieure est constituée par l’aponévrose jambière proprement dite et la paroi antérieure par un feuillet de dédoublement de cette aponévrose.
De sa face profonde partent deux cloisons fibreuses intermusculaires :
– la cloison intermusculaire externe ;
– la cloison intermusculaire antérieure.
La première cloison sépare la région antéro-externe de la région postérieure de la jambe.
La seconde divise la région antéro-externe en deux loges.
L’aponévrose profonde de la jambe, tendue entre le bord interne du tibia et le bord externe de la fibula, recouvre le plan musculaire profond.
La membrane interosseuse est le point d’union entre les deux os.

La Vascularisation, l’innervation et les lymphatiques

La jambe est subdivisée en deux régions sur le plan de la vascularisation, l’innervation et les lymphatiques:
– l’une, antéro-externe ;
– l’autre postérieure.

La région antéro-externe (fig 8)

Le plan sous aponévrotique est vascularisé par l’artère tibiale antérieure. La veine saphène interne draine le sang venant du bord médial du pied et du dos du pied, puis monte le long du triceps sural.
Le tissu cellulaire sous cutané sous-jacent contient les vaisseaux tributaires des nœuds lymphatiques superficiels. Ceux-ci suivent de bas en haut le paquet vasculo-nerveux et se jettent à l’extrémité proximale de la loge antérieure.

La région postérieure (fig 9)

Dans la couche cellulaire sous cutanée on trouve :
– la veine saphène externe ;
– le nerf saphène externe ;
– les vaisseaux lymphatiques superficiels qui vont aux nœuds
lymphatiques inguinaux, tandis que les externes se jettent dans les internes.
Le plan profond est constitué par l’artère poplitée, l’artère tibiale antérieure, le tronc tibio-fibulaire, l’artère fibulaire, l’artère tibiale postérieure, le nerf tibial postérieur.
Les deux chefs du soléaire sont réunis à la partie supérieure de la région par l’arcade fibreuse, l’arcade du soléaire sous laquelle passe le paquet vasculo-nerveux.

Les exigences mécaniques

Pour pouvoir assurer son rôle de soutien la jambe doit être en mesure de subir et d’absorber les contraintes.

Les contraintes subies par la jambe

La jambe est soumise à deux types de contraintes :
– la masse du corps qui agit par la pesanteur et ses accélérations ;
– la réaction du sol.
L’axe de transmission des forces passe par l’axe mécanique de la jambe.
– au plan frontal, il se confond à l’axe anatomique du tibia ;
– au plan sagittal, il passe en arrière des condyles fémoraux en tendant à fléchir la jambe.
Les forces qui agissent au niveau du membre inférieur, diminuent de la hanche à la cheville du fait de la balance musculaire par rapport à l’axe mécanique du membre inférieur (31).
Ainsi chez un sujet de 70 kg, qui aurait subit une destruction articulaire en conservant un centimètre carré pour chaque articulation, il s’exercerait un poids de 210 kg à la hanche, 105 kg au genou et 70 kg à la cheville (31), ce qui veut dire qu’il existe des mécanismes d’absorption des contraintes.

Les mécanismes d’absorption des contraintes

Deux mécanismes existent dans l’absorption des contraintes :
– un mécanisme passif ;
– un mécanisme actif.
¾ Le mécanisme passif : il existe une économie d’énergie avec diminution des contraintes.
Ce mécanisme obéit à la loi de WOLF : la résistance de l’os est basée beaucoup plus sur l’architecture que sur la qualité du matériel(46). La résistance à la torsion est liée à la structure creuse de l’os (46). La résistance à la flexion est elle liée à deux faits :
– d’une part la face postérieure du tibia où s’exercent le maximum de contraintes et où se concentrent le maximum de matériaux ;
– d’autre part la disposition longitudinale des ostéons.
La résistance à la traction est assurée par la fibula faite de gros ostéons avec peu de cément.
La membrane interosseuse harmonise les contraintes subies par la jambe. Par ses propriétés visco-élastiques (résistances à une contrainte rapide), son comportement partiellement plastique ( faible déformabilité), elle assure une pré-contrainte par compression du tibia.
Par ailleurs elle stabilise réciproquement les deux os, absorbe les forces de traction exercées sur les faces externe et postérieure de la jambe lors de la marche et les transforme en forces de compression (38).
¾ Le mécanisme actif : le mécanisme actif fait intervenir la contraction musculaire. Lors de la marche, lorsque le genou et la cheville sont en extension, le biceps crural d’une part, les fléchisseurs plantaires d ‘autre part, exercent une traction sur la fibula qui tend à redresser sa courbure et supporte ainsi entre 10 à 20 % des contraintes (38).

la membrane interosseuse (Fig.10)

La membrane interosseuse est en continuité avec le périoste et par celui-ci aux aponévroses. Cette membrane présente deux faces : une antérieure et une postérieure, ainsi qu’un bord proximal net et tranchant concave en haut et en dehors.
L’espace aménagé par la membrane avec la tête fibulaire permet le passage de l’artère tibiale antérieure et de ses veines satellites. Le reste de l’espace est comblé par du tissu cellulo-graisseux. Elle présente de petits trous, zone de passage vasculaire du périoste.
A trois ou quatre centimètres au-dessus de la partie inférieure de la membrane, il y a médialement un passage assez important pour une petite artère qui anastomose l’artère fibulaire et l’artère tibiale antérieure. Sur toute la surface de la membrane cheminent des petits vaisseaux difficilement individualisables, qui permettent sa vascularisation. La membrane interosseuse se poursuit en bas par le ligament interosseux.
Elle est formée de faisceaux fibreux de direction oblique, les fibres sont :
– tibio-fibulaire, obliques en bas et en dehors ;
– fibulo-tibiale, obliques en bas et en dedans.
Cette disposition des fibres convergentes forme un angle généralement aigu à sommet inférieur.

Table des matières

Introduction
Première Partie : Généralités
I. Anatomie topographique
I.1. Les os de la jambe
I.2. Les muscles de la jambe
I.3. Les aponévroses
I.4. La vascularisation, l’innervation et les lymphatiques
II. Biomécanique
II.1. Les exigences mécaniques
II.2. La membrane interosseuse
III. Consolidation osseuse
III.1. L’histoire naturelle de la consolidation
III.2. Les facteurs influençant la consolidation
III.3. Les aléas de la consolidation
IV. Traitement des pseudarthroses
IV.1. L’historique du traitement
IV.2. Les principes du traitement
IV.3. Les moyens thérapeutiques
IV.4 Les indications thérapeutiques
Deuxième Partie : Notre travail
I. Matériel et méthodes
I.1. Type d’étude
I.2. Cadre d’étude
I.3. Critères d’inclusion
I.4. Méthodologie
II. Résultats
II.1. Données épidémiologiques
II.2. Lésions observées
II.3. Traitement de la pseudarthrose
III. Discussion
III.1. Données épidémiologiques
III.2. Lésions observées
III.3. Traitement de la pseudarthrose
III.4. Résultats
Conclusion
Bibliographie

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