La vascularisation et l’innervation des reins

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Configuration interne[24]

Les reins sont constitués d’un parenchyme qui entoure le sinus rénal.
Une coupe frontale du rein permet de reconnaître trois principales parties, de dehors en dedans :
La capsule
Membrane fibreuse et résistante qui tapisse le parenchyme en superficie.
Elle se réfléchit au niveau du hile et recouvre les parois du sinus. Cette capsule est facile à isoler du parenchyme. Le parenchyme rénal
• Le cortex : zone de filtration glomérulaire, de couleur rouge jaunâtre et de consistance friable. Cette zone mesure 1 cm d’épaisseur, de la base des pyramides rénales à la capsule, et comprend une portion qui s’insinue entre les pyramides de Malpighi, appelée : colonnes de Bertin. Il comporte:
Les glomérules, les tubules contournés proximaux et distaux, et le tube collecteur (C’est le siège de la majorité des cancers rénaux).
• La médullaire : de couleur rouge foncé, elle est constituée de zones triangulaires appelées pyramides de Malpighi (Ces pyramides peuvent être le siège des carcinomes des tubes de Bellini). Elles contiennent les tubules rénaux et les tubes collecteurs. Leur sommet forme au niveau du sinus des saillies arrondies : les papilles.
Le sinus
C’est une cavité qui contient les ramifications du pédicule rénal et la VES intrarénale ou intrasinusale. Ses parois sont constituées de parenchyme rénal.
Elles sont irrégulières et faites de saillies coniques, les papilles rénales.
Entre les papilles, le parenchyme forme des bourrelets appelés colonnes rénales recouvertes par la capsule. Les voies excrétrices
Les voies excrétrices : recueillent l’urine qui sort des papilles. Elles sont formées des calices mineurs, des calices majeurs nés de la confluence des calices mineurs et du bassinet (pelvis rénal) né de la confluence de calices majeurs.

Moyens de fixité [24]

Les moyens de fixité des reins sont le pédicule rénal et le fascia rénal. L’orientation transversale des pédicules rénaux, qui s’oppose à la force de pesanteur, montre que les reins sont également maintenus par une enveloppe fibreuse solide, le fascia rénal. Les reins apparaissent ainsi suspendus et mobiles puisqu’ils suivent les mouvements respiratoires. Le fascia rénal est une condensation du tissu conjonctif rétro péritonéal délimitant la loge rénale. Celle-ci contient le rein, son pédicule, la glande surrénale et la capsule adipeuse du rein. Le fascia rénal se compose de deux feuillets, pré rénal et rétrorénal, qui sont en continuité et entourent le rein et sa capsule adipeuse. Le feuillet prérénal (ou fascia de Gerota) est fin et adhère au péritoine pariétal postérieur par l’intermédiaire des méso colons, ascendant à droite et descendant à gauche. Le feuillet rétrorénal (ou fascia de Zuckerkandl) est plus dense et résistant. Il est séparé de la paroi abdominale postérieure par de la graisse, sauf médialement où il fusionne avec le fascia iliaque du muscle grand psoas. La loge rénale est ainsi fixée à la paroi abdominale postérieure, et la capsule adipeuse du rein est au contact du muscle grand psoas. Les deux feuillets se rejoignent au pôle supérieur et englobent la glande surrénale qui est séparée du reste de la loge rénale par une fine cloison inter-surrénalo rénale. Latéralement, les deux feuillets fusionnent en arrière de la convexité du rein.
Ils se prolongent caudalement sans s’unir et forment un prolongement graisseux de la capsule adipeuse du rein.
Sur la ligne médiane, le feuillet antérieur est adhérent au pédicule vasculaire de sorte que les loges rénales droite et gauche ne communiquent pas.
La capsule adipeuse du rein ou graisse périrénale est une graisse jaune pâle, presque fluide, à la différence de la graisse para rénale plus compacte, située en dehors de la loge rénale. Elle Place de la chirurgie dans le cancer du rein métastatique s’infiltre entre les éléments du pédicule rénal, dans le sinus rénal et autour de la VES. Elle est vascularisée par le cercle vasculaire périrénal et permet au rein d’être mobile à l’intérieur de sa loge.15

Principaux Rapports [21]

Le rein est contenu dans une loge fibreuse formée par le fascia sous péritonéal.
Ce dernier forme en dehors du rein une lame fibreuse dense ; le fascia péri rénal qui se divise en deux feuillets : l’un antérieur, l’autre postérieur, plus épais, appelé fascia de Zuckerkandl et adhérant en haut au diaphragme.

Rein droit

Face postérieure

Essentiellement :
* La plèvre,
* La paroi lombaire,
* Le cul de sac costo-diaphragmatique postérieur,
* la 12ème côte,
* Le psoas,
* Le muscle carré des lombes,
* L’aponévrose postérieure du transverse renforcée par le ligament lombo-costal
DeHenle qui sert de repère au cours de l’abord chirurgical du rein pour éviter d’ouvrir le cul de sac pleural.

Face antérieure

* En haut : la face inférieure du lobe droit du foie.
* En bas : l’angle colique droit, accolé par le fascia de Toldt droit devant le pôle inférieur du rein.
* En dedans : la partie externe du deuxième duodénum, accolée par le fascia de Treitz.

1.5.1.3. Le pôle supérieur

Recouvert en dedans par la surrénale, il répond au diaphragme et au foie.

Le pôle inférieur

Il répond à l’angle colique droit ou au colon ascendant.

Le bord externe

Répond en arrière au diaphragme et en avant au foie.

Le bord interne

Essentiellement la veine cave inférieure (VCI), unie au hile par la veine rénale (VR).
Ainsi, au-dessus du hile, la VCI est plus proche du rein qu’en dessous.

Rein gauche

Face postérieure

Les rapports sont les mêmes qu’à droite, mais la partie thoracique du rein est plus grande (la moitié au minimum), puisque le rein gauche est plus haut situé.

Face antérieure

La racine du méso colon transverse permet de distinguer trois parties : La partie supérieure : au-dessus du méso colon transverse, elle répond au pancréas, l’arrière cavité des épiplons et au pédicule splénique.
La partie moyenne : au niveau même de la racine et juste en dessous, elle répond au colon transverse et à son méso.
La partie inférieure : au-dessous du méso colon, elle répond au méso colon descendant accolé par le fascia de Toldt gauche et aux anses grêles parfois.
Il faut signaler que pour exposer la veine rénale gauche, l’angle colique gauche doit être décollé et il faudra refouler l’estomac en dedans, la rate et la queue du pancréas vers le haut.

Bord externe

Le bord externe du rein revêtu par le péritoine pariétal postérieur, forme à gauche comme à droite la gouttière pariéto-colique. De haut en bas il répond :
* Au bord inféro-interne de la rate.
* A l’angle colique gauche, fixé au diaphragme par le ligament phréno-colique gauche ou « sustentaculumlienis »
* Au colon descendant.

Bord interne

Il répond essentiellement à l’aorte plus à distance que n’est la veine cave inférieure du rein droit, unie au hile par le pédicule rénal gauche. Au-dessus du hile, le rapport est représenté par la surrénale gauche dans la loge rénale.
Au-dessous du hile, les rapports sont l’uretère gauche, les vaisseaux spermatiques, l’angle duodéno-jéjunal et le 4éme duodénum plus en dedans.

Les types de néphrectomies

Néphrectomie totale ou élargie à ciel ouvert

La néphrectomie qui désigne l’ablation chirurgicale d’un rein est une décision thérapeutique de dernier recours. Elle est de pratique quotidienne en urologie, amène le spécialiste à résoudre certains problèmes pour lesquels la décision n’est pas aisée.
En effet deux situations principales de pathologies uro-néphrologiques incitent à l’appliquer.
– La première de ces situations est lorsque le rein est complètement détruit par une affection évolutive congénitale ou acquise avec une fonction rénale altérée.
– La seconde situation correspond au cas où le rein est atteint d’un processus tumoral, et que son exérèse devient plus bénéfique pour l’organisme que sa conservation.
Les complications directement en relation avec l’intervention sont rares, mais possibles
Pendant le geste opératoire
• blessure des organes de voisinage justifiant leur réparation ou leur ablation.
• blessure vasculaire responsable d’un saignement pouvant nécessiter une transfusion de sang
Dans les suites postopératoires immédiates
• saignement pouvant obliger à une nouvelle opération
• risque de phlébite et d’embolie pulmonaire
• risque d’infection, en particulier de la paroi (c’est-à-dire de la peau et des muscles qui recouvrent la zone opérée) et du poumon adjacent
• complications digestives : retard à la reprise du transit intestinal ou véritable occlusion pouvant parfois justifier une intervention ; ulcère de l’estomac
Risques à distance
• Comme dans toute intervention abdominale, des déformations de la paroi de l’abdomen, plus ou moins importantes, et des brides intra-abdominales peuvent survenir.
Lors de la néphrectomie gauche : les constatations opératoires et les variations anatomiques individuelles peuvent conduire à une lésion de la rate imposant son ablation.
Lors de la néphrectomie droite : les constatations opératoires et les variations anatomiques individuelles peuvent conduire à une lésion du foie ou du duodénum (intestin) imposant une prise en charge spécifique chirurgicale et des soins en réanimation.

Néphrectomie partielle à ciel ouvert

La néphrectomie élargie a progressivement laissé la place à la néphrectomie partielle pour des tumeurs de moins de 4 cm et plus récemment pour des tumeurs pouvant aller jusqu’à 7 cm de diamètre.
En effet, les études de survie spécifique des populations traitées en chirurgie partielle n’ont pas montré de différences par rapport à la néphrectomie élargie et ont clairement fait apparaître un bénéfice en termes de conservation du parenchyme rénal, ce qui semble limiter le risque de complications cardiovasculaires à long terme chez ces patients.
La chirurgie conservatrice permet de concilier au mieux deux impératifs :
– l’exérèse complète de la tumeur visant la guérison du patient
– la préservation du capital néphrotique dans le but de sauvegarder la fonction rénale.
Actuellement, la chirurgie partielle conservatrice du rein est fortement recommandée dans les situations de nécessité.
– Cancer sur rein unique anatomique ou fonctionnel ou de cancer bilatéral,
– rein controlatéral dont la valeur fonctionnelle est altéré
– et dans toutes les petites tumeurs, associées à un rein controlatéral normal, sous réserve que l’exérèse puisse être complète en respectant les grands principes de la chirurgie carcinologique avec un temps d’ischémie chaude réduit.
La Nephrectomie Partielle repose sur des principes simples :
– exérèse complète en marges saines
– fermeture de la voie excrétrice
– hémostase soigneuse
Voies d’abord :
En fonction des habitudes de l’équipe chirurgicale et de l’importance du geste peut être réalisé :
– une lombotomie ;
– une voie antérieure extra-péritonéale ;
– une voie sous-costale ;
– une voie médiane ;
– un abord laparoscopique.

Indication de la néphrectomie

Les indications de la néphrectomie sont de plusieurs ordres :

Tumeur maligne du rein :

– Techniques chirurgicales et indications :
– La néphrectomie totale : Elle est réalisée lorsque la tumeur dépasse 4 cm et située au centre du rein ; on la pratique par voie cœlioscopie a la quasi-totalité des cas.
La chirurgie ouverte est réservée aux tumeurs les plus grosses ou lorsqu’il existe un envahissement de la veine rénale ou de la veine cave.
– La néphrectomie partielle : Elle consiste à enlever seulement une portion du rein contenant la tumeur, elle est aussi efficace que la néphrectomie totale à condition qu’elle respecte les règles de la chirurgie du cancer. Elle peut se faire aussi par coelioscopie que par la chirurgie ouverte.

Les infections :

La glomérulonéphrite et pyélonéphrite chroniques d’origine tuberculeuse [5] ou suite à des germes classiques [31 ,17], dans leur évolution peuvent aboutir soit à une néphrosclerose compliquée d’HTA, soit à une pyonéphrose.
Là aussi les données cliniques et les méthodes classiques d’investigations (ECBU, UIV, échographie, TDM) permettent de faire aisément le diagnostic et de poser l’indication de la néphrectomie.

Malformations rénales :

C’est dans certaines malformations rénales [11,18]; on peut être amené à poser l’indication d’une néphrectomie ce sont : – hypoplasie ou agénésie rénale,
– le rein en fer à cheval pathologique [6 ,8,10 ,20]
-Le diagnostic de ces situations de nos jours ne pose pas de problème particulier.
– la néphrectomie en second temps : Devant l’échec d’une première intervention sur le rein lui-même ou sur l’uretère.

Hydronéphrose :

Pouvant être une entité nosologique indépendante ou même la complication de pathologies obstructives [9,25,26] avec transformation hydronéphrotique du rein ; hydronéphrose est le plus souvent le passage obligé pour l’altération progressive et définitive de la fonction rénale si des mesures thérapeutiques ne sont pas engagées. Non infectée elle évoluera vers la pyonéphrose. Les examens biologiques classiques (dosage de l’urée de la créatinine, évaluation de leur clairance), UIV, échographie permettent d’édifier le diagnostic et poser l’indication de la néphrectomie.

Table des matières

Introduction
Première partie : rappels
1. Anatomie
1.1. Situation et projections
1.2. Configuration externe
1.3. Configuration interne
1.4. Moyens de fixité
1.5. Principaux Rapports
1.5.1. Rein droit
1.5.1.1. Face postérieure
1.5.1.2. Face antérieure
1.5.1.3. Le pôle supérieur
1.5.1.4. Le pôle inférieur
1.5.1.5. Le bord externe
1.5.1.6. Le bord interne
1.5.2. Rein gauche
1.5.2.1. Face postérieure
1.5.2.2. Face antérieure
1.5.2.3. Bord externe
1.5.2.4. Bord interne
1.5.2.5. Le pôle supérieur
1.5.2.6. Le pôle inférieur
1.6. La vascularisation et l’innervation des reins
1.6.1. Les artères
1.6.2. Les veines
1.6.3. Les nerfs
1.7. Les vaisseaux lymphatiques
3-Les types de néphrectomies
3.1 Néphrectomie totale ou élargie à ciel ouvert
3.2 Néphrectomie partielle à ciel ouvert
4. Indication de la néphrectomie
4.1 Tumeur maligne du rein :
4.2. Les infections :
4.3. Malformations rénales :
4.4. Hydronéphrose :
4.5. Prélèvement d’un ou des 2 reins pour transposition ou transplantation rénale.
4.6. Le rejet d’un rein transplanté nécessitera une néphrectomie : On parlera de transplantectomie.
4.7. Les traumatismes types III et IV du rein nécessite une néphrectomie
5. Techniques de néphrectomie
5.1. Néphrectomie totale par lombotomie :
5.1.1. Indications, critères de choix
5.1.2. Matériel
5.1.3. Principaux temps opératoires (hors voie d’abord)
5.1.4. Conservation surrénalienne
5.1.5. Trucs et astuces
5.1.6. Proscrite.
5.2. nephrectomie totale par voie sous-costale
5.2.1. Indications, critères de choix
5.2.2. Matériel
5.2.3. Principaux temps opératoires (hors voie d’abord)
5.2.4. Trucs et astuces
5.2.5. Piégé à éviter
5.2.6. Points clés de la prise en charge postopératoire
Deuxième partie
6. Cadre de l’étude
Le Service d’Urologie-Andrologie du centre hospitalo-universitaire Aristide le Dantec de Dakar :
7. Patients et méthodes
7.1 Patients
7.1.1 Population d’étude
7.1.2 Critères d’inclusion
7.1.3 Critères de non inclusion
7.2 Méthode
7.2.1Type d’étude
8. Résultats
8.1. L’âge des patients
8.2. Le sexe
8.3. Les indications de la néphrectomie
8.4. Le score ASA
8.5. Les gestes effectués
8.5.1. La voie d’abord
8.5.2. La technique de néphrectomie
8.5.3. La durée de l’intervention
8.5.4. La durée du séjour hospitalier
8.5.5. La morbidité péri-opératoire
8.5.6. La mortalité
Discussion
9. Discussion
9.1. Le nombre de néphrectomies par an
9.2. Le sex-ratio
9.3. Les indications
9.4. Aspects chirurgicaux
9.4.1. Les voies d’abord
9.4.2. La technique de la néphrectomie
9.5. La morbidité péri-opératoire
9.6. La mortalité
Conclusion
Références Bibliographiques

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