MERI-LL
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
La vascularisation et l’innervation de l’utérus
Cette vascularisation est :
-Artérielle : assurée par l’artère utérine qui naît de l’artère iliaque interne par l’intermédiaire de l’artère hypogastrique et se termine en s’anastomosant avec l’artère ovarienne. Elle donne des collatérales qui sont l’artère cervicale, l’artère sous-tubulaire et l’artère rétrograde du fond.
-Veineuse : constituée par deux voies veineuses (une principale et l’autre accessoire).Une veine principale se jette dans la veine iliaque interne et une veine accessoire satellite de l’artère utérine.
-Lymphatique : se drainant surtout le long des vaisseaux lombo-ovariens pour aller dans les ganglions latéro-aortiques.
Le corps utérin est innervé principalement par des fibres sympathiques, tandis que le col et le vagin le sont par les fibres parasympathiques. L’innervation entretient des relations avec le système nerveux central, le cerveau ne perçoit cependant les contractions utérines qu’au moment du travail.
UTERUS GRAVIDE
Les caractères morphologiques
L’utérus gravide est un organe contenant le conceptus. A terme, il est constitué de trois segments étagés, qui sont :le corps utérin, le segment inférieur ; le col.
Le corps utérin
Le corps utérin se développe en volume selon l’âge de la grossesse, pour pouvoir adapter sa capacité à celle de l’œuf, ceci grâce à l’existence des éléments musculaires extensibles d’une part, et à la distorsion de la paroi d’autre part. Le corps utérin présente des modifications importantes. Sa richesse musculaire fait de lui l’organe moteur dont la force intervient pour faire progresser le mobile fœtal au cours de l’accouchement.
Ces modifications concernent :
-La situation du fundus utérin : qui est pelvien, en début de grossesse et devient à terme à 32 cm du pubis ;
-Les dimensions : elles sont à terme en moyenne de 31 x 23 cm ;
-La morphologie : le corps utérin subit une grande modification au cours de la grossesse et à terme sa forme dépend de la présentation, et de la parité qui diminue la tonicité de la paroi utérine ;
-La direction : le corps utérin subit une dextrorotation qui varie en fonction du degré d’engagement de la présentation et de la tonicité de la paroi ;
-L’épaisseur de la paroi : la paroi s’hypertrophie au début de la grossesse puis elle s’amincit progressivement en raison de l’arrêt de l’augmentation de la masse musculaire alors que la cavité utérine s’accroît. Au voisinage du terme, son épaisseur est d’environ 10 mm sur les faces latérales et de 4 mm au niveau du fundus ;
-La consistance : Elle est élastique et souple en dehors de la contraction ;
-Le poids et la capacité : à terme le corps de l’utérus pèse 800 à 1200 g, sa capacité est de 4 à 5l.
Le segment inférieur
Le segment inférieur est la partie basse et mince de l’utérus gravide à terme, situé entre le corps et le col utérin (9). C’est une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse (10) ; il disparaît avec elle. Sa minceur et sa faible vascularisation, en font une région de choix pour l’hystérotomie des césariennes, mais aussi pour les ruptures utérines. Par ailleurs, il correspond à la zone d’insertion du placenta prævia.
.Forme :
C’est une calotte sphérique dont la convexité donne insertion au col. La paroi antérieure est plus longue et plus bombée.
.Limites :
-La limite inférieure : correspond avant le travail à l’orifice interne du col
-La limite supérieure : moins nette correspond au changement d’épaisseur de la paroi utérine à environ 2 cm au-dessous de la zone d’adhérence intime du péritoine. Elle est parfois marquée par l’existence d’une grosse veine transversale : la veine coronaire de l’utérus.
.Dimensions :
A terme, le segment inférieur mesure environ :
-7 à 10 cm de hauteur
-9 à 12 cm de largeur
-et 3 cm d’épaisseur.
Les dimensions varient selon la présentation et le degré d’engagement. Sa minceur permet parfois de sentir le fœtus.
.Formation :
Le segment inférieur se constitue au dépend de l’isthme utérin et de la partie supra-vaginale du col. Son début est variable et sa formation est progressive. Il acquiert une définition nette vers le 6ème mois chez la primipare. Chez la multipare son développement est plus tardif.
Le col utérin
C’est l’organe de la parturition en forme de cylindre, qui possède un orifice interne et externe. Il se ramollit au bout de quelques semaines de grossesse et devient très mou sur toute sa hauteur. Le col utérin se modifie essentiellement pendant le travail. Pendant la grossesse, ses dimensions sont stables. Il est rose violacé avec dans l’endocol un bouchon muqueux dense. Pendant le travail sous l’effet des contractions utérines le col va successivement s’effacer puis se dilater (dilatation maximale 10 à 12 cm), cette ouverture est fractionnée en 2 temps d’une façon lente jusqu’à 4 -5 cm, puis accélération de l’ouverture jusqu’à la dilatation complète.
Les rapports anatomiques du segment inférieur
La face antérieure
La vessie est le rapport essentiel. Elle ascensionne généralement en fin de gestation lorsque la présentation est engagée et devient supra pubienne. Suivant son degré de réplétion, elle masque plus ou moins le segment inférieur. Les adhérences vésicales après césariennes favorisent l’ascension plus ou moins haut de la vessie. D’où la prudence à l’incision de la paroi abdominale, lorsque la présentation est fixée au détroit supérieur et lorsqu’il existe un utérus cicatriciel.
La partie supérieure de la face antérieure du segment inférieur est recouverte par le péritoine vésical peu adhérent en raison de l’imbibition gravidique du tissus cellulaire sous péritonéal. Elle répond à la vessie dont elle est séparée par le cul de sac vésico-utérin (et sa profondeur dépend de la situation abdominale ou pelvienne de la vessie.
La partie inférieure de la face antérieure du segment inférieur répond au septum vésico-utérin(qui la sépare de la base vésicale). Ce septum constitue un plan de clivage exsangue.
La face postérieure
Recouverte du péritoine ; elle répond par l’intermédiaire du cul de sac recto-utérin devenu plus profond au rectum.
Les faces latérales
Elles sont en rapport avec les paramètres contenant les vaisseaux utérins et les uretères pelviens. L’uretère est appliqué sur les faces latérales du segment inférieur immédiatement au-dessus du formix vaginal. La direction des uretères est déterminée à terme par une ligne allant de la bifurcation iliaque à l’épine du pubis. Par ailleurs, du fait de la dextrorotation de l’utérus, l’uretère gauche chemine pendant un court trajet sur la face antérolatérale gauche du segment inférieur. C’est à ce niveau qu’il a pu parfois être blessé au cours de césariennes segmentaires transversales. En fait, le décollement segmento-vésical et le refoulement de la vessie entraînent en bas l’uretère qui se trouve ainsi éloigné de l’incision segmentaire.
Vascularisation de l’utérus gravide
Les artères
-L’artère utérine
Au niveau de l’utérus gravide l’artère utérine s’étire, déroule ses spires et augmente sa longueur qui triple ou même quadruplé alors que son calibre augmente très peu et ne double jamais. C’est après la délivrance que la rétraction de l’artère utérine entraine une augmentation de son diamètre.
-Les branches externes :
Elles conservent leur disposition hélicine même dans l’utérus à terme. Elles forment de nombreuses anastomoses surtout en regard de l’aire placentaire.
-L’artère ovarienne
L’augmentation de calibre de l’artère ovarienne croît de son origine à sa terminaison pour atteindre dans la région infra-annexielle un calibre égal à celui de l’artère utérine. Elle double et même triple de diamètre pendant la grossesse.
-L’artère funiculaire
Elle est pour l’utérus gravide d’une importance fonctionnelle négligeable.
Les veines utérines
Elles subissent une augmentation de nombre et de volume plus considérable que celle des artères. Il n’y a pas dans le corps utérin gravide de zone de vascularisation veineuse minima. Dans la paroi du segment inférieur et dans celle du col cheminent de nombreuses veines de calibre inférieur à celles du corps(12).
Les lymphatiques
Ils s’hypertrophient également au cours de la grossesse.
CESARIENNE
Définition
La césarienne réalise l’accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus. Elle s’exécute presque toujours par voie abdominale après coeliotomie exceptionnellement de nos jours par voie vaginale.
C’est un acte chirurgical sous anesthésie qui consiste à pratiquer une incision « transversale » au niveau du pubis ou plus rarement verticale « sous-ombilicale » en partant du nombril pour permettre d’extraire l’enfant de l’utérus.
Historique
L’étymologie
Le mot « césarienne » dérive du latin « Caesar » qui veut dire enfant né par incision, (du verbe caeder : couper, inciser) dont pourrait venir également le surnom porté par Jules César.
Dans certains pays, une rumeur historique circule encore : au moment de l’accouchement de Cléopâtre, César ne supportant pas de voir sa bien aimée souffrir de douleur, aurait pris son épée pour ouvrir son ventre et en sortir l’enfant, puis recousit la plaie, d’où le nom de césarienne. Mais aucun témoignage solide ne nous permet de confirmer cette anecdote.
Les légendes mythologiques
Dans les légendes et la mythologie grecques, les Dieux et les Héros sont nés par voie abdominale. En Inde, c’était le cas du Dieu Véchèque Indra sortant du fanc droit de sa mère.
En Perse, c’était le cas de Dionysos qui fut accouché par césarienne post mortem de Semelé enceinte de 6 mois.
Un manuscrit de shah-nama conservé dans le « Metropolitan Muséum of Art in New York » raconte la naissance du héros perse Rostam par césarienne.
L’époque historique
L’intervention césarienne a été pratiquée en « Egypte antique » avant l’ère chrétienne, dans les buts essentiellement « documentaires » avec sans doute des résultats mortels pour la mère, et guère favorable pour l’enfant et de sauver la vie de l’enfant en cas de mort subite de a gestante ou de la parturiente.
C’est au XVIIème siècle que semble remonter la première césarienne avec survie maternelle, mais elle fut suivie d’un certain nombre d’essais malheureux, où les femmes mourraient de péritonite dans les suites opératoires, par manque de connaissances biologiques à l’époque.
De nos jours, il s’agit d’une technique maîtrisée où la morbidité maternelle est réduite au minimum.
Fréquence
Les grandes variations des chiffres fournis par la littérature dépendent essentiellement du degré de risque des effectifs analysés ainsi que des attitudes et des options particulières de chaque obstétricien ou école obstétricale (15).
Au cours des trente dernières années, la proportion d’enfants mis au monde par la césarienne a considérablement augmenté(16).
La fréquence des césariennes s’est maintenant stabilisée selon la plupart des auteurs entre 5 et 14%,dont 40% sont pratiquées en urgence (15).
Indications
Les indications de la césarienne sont actuellement très nombreuses. La fréquence des indications pose alors des difficultés de classification. Celle-ci peut se faire selon la chronologie par rapport au début du travail, selon l’intérêt maternel, fœtal ou mixte.
Il faut alors distinguer (17) :
-Les indications portées en consultation prénatale avant toute entrée en travail (prophylactique ou programmé) ;
-Les indications portées en salle de travail du fait d’un tableau d’urgence, d’un problème pathologique actuel passé inaperçu à l’examen du neuvième mois de grossesse, ou d’une évolution anormale du travail.
Les dystocies mécaniques
Les disproportions foeto – pelviennes :
Il s’agit soit d’une étroitesse du canal pelvi-génital soit d’un excès de volume du fœtus.
Nous pouvons citer :
– Les bassins rétrécis :
– bassin ostéomalacique ;
– bassin de forte asymétrie congénitale ou acquise ;
– bassin traumatique avec gros cal ;
– bassins généralement rétrécis.
– Les bassins limites : la césarienne n’est indiquée qu’après l’échec de l’épreuve du travail ou s’il y a d’autres facteurs associés ;
– L’excès de volume fœtal : il peut être global c’est le gros fœtus dont le poids est supérieur à 4 kg parfois il est localisé.au niveau de la tête fœtale par exemple.
Les obstacles prævia :
Ce sont :
– Kyste de l’ovaire ;
– fibrome pédiculé prolabé dans le douglas ;
– Placenta prævia recouvrant ;
– Tumeur ou myome prævia.
Les présentations dystociques :
Ce sont :
– Présentation de l’épaule ;
– Présentation du front. ;
– Présentation de la face : ne conduit à la césarienne qu’en cas de rotation de la tête en menton-sacrée ;
– Présentation du siège : dans la majorité des cas ne conduit à la césarienne que lorsqu’elle s’associe à d’autres facteurs.
Les dystocies dynamiques
Les dystocies dynamiques pures sont actuellement rares du fait de la meilleure connaissance de leur physiopathologie et de la thérapeutique adéquate qu’on y oppose.
Il faut cependant, avoir à l’esprit que l’arrêt de la dilatation au cours du travail peut être la traduction d’une dystocie mécanique parfois difficile à cerner.
Les indications liées à l’état génital
La présence d’une cicatrice utérine :
Elle pose le problème de sa solidité et de sa résistance qui est variable selon le moment où la césarienne a été effectuée ou selon qu’elle soit segmentaire ou corporéale.
Les utérus bi-cicatriciels ou plus imposent la césarienne. Les cicatrices des sutures utérines pratiquées en dehors de la grossesse (myomectomie, hystéroplastie, etc.…) sont en général de bonne qualité mais les circonstances dans lesquelles elles sont effectuées imposent parfois la césarienne prophylactique.
L’existence d’une lésion grave du périnée chirurgicalement réparée :
Les antécédents de déchirure compliquée du périnée.
Autres lésions :
Les autres lésions sont :
– les fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales ;
– les prolapsus génitaux ;
– le cancer du col, les diaphragmes transversaux du vagin, les volumineux kystes vaginaux.
Les Indications liées aux annexes fœtales
Ce sont :
– Le placenta prævia conduit à la césarienne dans deux circonstances : soit parce qu’il est recouvrant, soit parce qu’il est hémorragique
– L’hématome retro-placentaire dans sa forme dramatique conduit à la césarienne
– La procidence du cordon encore battant
– La rupture prématurée des membranes : elle n’est pas toujours individualisée comme indication de césarienne.
Les Pathologies gravidiques
Maladies préexistantes aggravées :
– HTA : elle impose la césarienne en urgence lors des accidents aigus qui mettent en jeu la vie du fœtus et/ou de la mère : éclampsie, hématome retro-placentaire ;
Par ailleurs, la gravité de l’atteinte maternelle (uricémie > 60 mg/litre), l’hypotrophie fœtale sévère et la souffrance fœtale chronique avec greffe d’une souffrance foetale aiguë peuvent conduire à la césarienne
– Cardiopathie sur grossesse ;
– Diabète : l’intervention est décidée aux alentours de la 37è S.A. dans un but préventif de sauvegarde fœtale
Autres affections :
Ce sont :
– Les antécédents cérébraux vasculaires ou tumoraux ;
– Les hémopathies malignes (maladie de Hodgkin) ;
– Les cancers du col constituant un obstacle prævia ;
– L’ictère avec souffrance fœtale ;
– La maladie herpétique, vulvo-vaginite ;
– Les troubles respiratoires avec hypoventilation ;
– L’allo immunisation fœto-maternelle : la césarienne est indiquée dans les cas d’atteinte grave et l’accouchement est le plus souvent prématuré.
Cette liste n’est pas exhaustive. De nombreuses indications circonstancielles existent.
Les Indications liées au fœtus
La souffrance fœtale
Elle peut être aiguë ou chronique. On la rencontre en général dans le cadre d’une pathologie materno – fœtale.
Le diagnostic de souffrance fœtale se fait par l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ou monitoring obstétrical) et par la mesure du potentiel hydrogène intra utérin.
Autres indications fœtales
Ce sont :
– Les malformations fœtales : si elles sont compatibles avec la vie (curables chirurgicalement) et lorsque la voie basse menace la vie du fœtus ;
– La prématurité : Elle n’est pas une indication de césarienne en elle-même mais les facteurs associés l’imposent souvent dans l’intérêt du fœtus ;
– Grossesses gémellaires : en cas de dystocie dynamique du premier jumeau, des télescopages entre les jumeaux et des mauvaises présentations du deuxième jumeau ;
– Grossesses multiples : (plus de 2 fœtus) dans la majorité des cas elles sont accouchées par césarienne ;
– L’enfant précieux : La faible fécondité, les naissances programmées, l’existence de pathologies maternelles limitant les possibilités de grossesse exigent de minimiser les traumatismes obstétricaux dans leurs répercussions fœtales en terminant la grossesse par une césarienne.
La césarienne post-mortem :
Elle repose sur certains principes édités par DUMONT :
– grossesse d’au moins 28-29 semaines ;
– B.D.C.F. présents avant l’intervention ;
– Le délai est d’au plus 20 mn après le décès maternel ;
– La réanimation maternelle doit être poursuivie jusqu’à la fin de l’intervention.
Contre-indications de la césarienne
Plusieurs auteurs s’accordent pour dire qu’il n’existe pas de contre-indication absolue mais seulement des contre-indications relatives. THOULON (18) les a résumées en :
– Infection amniotique
– Malformation fœtale majeure (anencéphalie, hydrocéphalie)
– La mort in utero et défaut de maturité fœtale.
Anesthésie de la césarienne
Quatre techniques sont actuellement possibles pour la réalisation d’une césarienne avec pour chacune d’elles des avantages et des inconvénients. Dans l’urgence, une communication permanente entre obstétriciens, sages-femmes et anesthésistes est essentielle pour éviter qu’une perte de temps initiale n’aboutisse à un mauvais choix quant à l’anesthésie employée.
Les anesthésies locorégionales
Ils permettent à la mère de rester consciente, minimisent le risque d’inhalation et évitent au nouveau-né la dépression médicamenteuse d’une anesthésie générale.
L’essor de ces techniques est à l’origine de la diminution des morbidités et mortalité maternelles.
Anesthésie péridurale
Cette technique est réalisée en injectant une dose d’anesthésique local dans l’espace péridural avec éventuellement des morphiniques liposolubles afin de potentialiser l’analgésie per et postopératoire. Le bloc moteur et sensitif ainsi obtenu en 20 à 30 minutes permet alors la réalisation de la césarienne.
Si la décision de césarienne a lieu pendant le travail et que le cathéter a été mis en place pour assurer une analgésie l’anesthésie peut être obtenue en 8 à 12 minutes après avoir fait une dose complémentaire. L’inconvénient de cette technique réside dans le délai variable d’installation et le risque gravissime de toxicité systémique en cas d’injection intra vasculaire accidentelle.
Rachianesthésie
Il s’agit d’une ponction de l’espace sous-arachnoïdien au niveau L2-L3 ou L3-L4. L’anesthésique injecté en intrarachidien associé ou non à un morphinique liposoluble réalise en moins de 5 minutes un bloc permettant la réalisation de la césarienne. L’inconvénient essentiel de la rachianesthésie réside dans la difficulté de prédire d’une manière exacte le niveau supérieur du bloc bsensitif et d’induire ainsi une hypotension maternelle profonde préjudiciable pour l’enfant. Les céphalées post-ponctions dure-mériennes sont devenues nettement moins fréquentes (0,4 %) avec l’emploi généralisé d’aiguilles fines.
|
Table des matières
INTRODUCTION .
Première partie : RAPPEL
I.RAPPEL ANATOMIQUE
I.1.UTERUS NON GRAVIDE
I.1.1.Description
I.1.2.Les moyens de fixité de l’utérus
I.1.3.La vascularisation et l’innervation de l’utérus
I.2.UTERUS GRAVIDE
I.2.1.Caractères morphologiques
I.2.2.Les rapports anatomiques du segment inférieur
I.2.3.Vascularisation de l’utérus gravide
II.CESARIENNE
II.1.Définition
II.2.Historique
II.2.1.Etymologie
II.2.2.Les légendes mythologiques
II.2.3.L’époque historique
II.3.Fréquence
II.4.Indications
II.4.1.Les dystocies mécaniques
II.4.2.Les dystocies dynamiques
II.4.3.Les indications liées à l’état génital
II.4.4.Les indications liées aux annexes fœtales
II.4.5.Les pathologies gravidiques
II.4.6.Les indications liées au fœtus
II.4.7.La césarienne post-mortem
II.5.Contre-indications de la césarienne
II.6.Anesthésie de la césarienne
II.6.1.Les anesthésies loco-regionales
II.6.2.Anesthésie générale
II.7.Intervention chirurgicale
II.7.1.Modes d’ouverture pariétale
II.7.2.Types d’hystérotomie
II.7.3.Techniques de la césarienne
II.8.Complications de la césarienne
II.8.1.Complications préopératoires
II.8.2.Complications
Deuxième partie : Notre étude
I.Patientes et méthode
I.1.Objectif de l’étude
I.1.1.Objectif général
I.1.2.Objectifs spécifiques
II.Cadre de l’étude
III. Paramètres d’étude
IV. Résultats
IV.1.Fréquence
IV.2.Paramètres maternels
IV.3.Paramètres fœtaux
IV.4.Caractéristiques de la césarienne
Troisième partie : Commentaires et suggestions
I. Discussion
I.1.Fréquence de la césarienne
I.2.Paramètres maternels
I.3.Paramètres fœtaux
I.4.Caractéristiques de la césarienne
II.SUGGESTIONS
II.1.Pour les femmes enceintes
II.2.Pour les personnels de santé
II.3.Pour la politique nationale
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
