Soutenance mémoire
Le tube digestif primitif
L’intestin primitif se forme au début de la 4ième semaine du développement embryonnaire par l’incorporation de la partie dorsale du sac vitellin au cours de l’inflexion embryonnaire. Lors de la 6ème semaine, l’endoderme prolifère et remplit complètement le tube digestif primitif. Ce n’est que lors de la 9ème semaine que l’endoderme subit l’apoptose nécessaire à la recanalisation du tube digestif. L’organogénèse du tube digestif se termine à la 12ème semaine. Au début de la 4ème semaine du développement embryonnaire, le tube digestif primitif également appelé intestin primitif s’individualise à partir de la vésicule vitelline du fait de la réalisation de la plicature embryonnaire. Il se présente comme un tube épithélial d’origine endodermique rectiligne qui est doublé extérieurement par du mésenchyme. Il est fermé à ses extrémités par des régions qui sont restées didermiques à la fin de la gastrulation. Ces régions sont :
– la rostrale, qui est la membrane bucco pharyngienne qui se résorbe à la 4ème semaine
– la caudale appelée la membrane anale qui se rompt à la 9ème semaine.
L’intestin primitif est complètement fermé du côté dorsal, mais sa face ventrale présente deux ouvertures :
– le canal vitellin qui est une communication avec la vésicule vitelline
– la communication avec l’allantoïde à hauteur du cloaque.
L’intestin primitif qui est situé dans le plan sagittal comprend trois parties : le proentéron , le mésentéron et le métentéron et deux extrémités : le stomatodeum et le proctodeum.
Anatomie descriptive
Forme, Dimension et Situation : Le côlon droit est formé par le caecum et l’appendice, le côlon ascendant, l’angle colique droit et environ les deux tiers droits du côlon transverse.
Le caecum est un sac d’environ 6 cm, normalement situé dans la fosse iliaque droite, présentant l’abouchement de l’appendice sur sa face interne.
L’appendice est un tube flexueux de 8 cm de longueur en moyenne normalement situé en dedans du caecum.
Le côlon ascendant fait suite au caecum, il est long de 8 à 15 cm, oblique en haut et en arrière, légèrement concave en avant et en dedans, il présente l’abouchement de l’iléon à la limite inférieure de sa face interne.
L’angle colique droit unit le côlon ascendant au côlon transverse, il est situé entre le rein droit et le foie. C’est un angle très aigu, rarement ouvert qui regarde en avant, en bas et en dedans.
Les deux tiers droits du côlon transverse, soit environ 25 à 50 cm, forment une anse concave en arrière et en haut qui s’étend de droite à gauche sous le foie et l’estomac.
Configurations externe, interne et structure : Le côlon droit présente trois rangées de bosselures au niveau du caecum, des sillons transversaux et trois bandelettes musculaires longitudinales : antérieure, postéro externe et postéro interne sur le caecum et le côlon ascendant qui deviennent postéro-inférieure, antérieure et postéro-supérieure sur le côlon transverse.
La surface interne est le reflet de la surface extérieure du colon c’est-à-dire :
– les bandelettes correspondent à trois saillies rubanées longitudinales,
– les bosselures correspondent à des cavités ampullaires,
– et les diverticules, à des évaginations en doigts de gants de la muqueuse à travers la musculeuse.
L’orifice iléo-colique est muni d’un sphincter lisse et de la valvule de Bauhin, l’orifice appendiculaire est muni de la valvule de Gerlach. Le côlon droit est formé par quatre tuniques :
– La séreuse péritonéale,
– La musculaire en deux couches : longitudinale externe et circulaire interne,
– La sous muqueuse,
– La muqueuse.
L’artère colique inférieure droite ou iléo-colique (AIC)
Parfois considérée à tort comme la terminale de l’artère mésentérique supérieure, elle nait un peu au dessus de la bifurcation terminale de l’AMS à la hauteur du disque L4-L5. Le long de la portion inférieure de la racine du mésentère, elle passe en avant ou en arrière de la veine mésentérique supérieure contourne la saillie du psoas et croise l’uretère et les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens droits. Elle se termine à 6 ou 7 cm de l’angle iléo-colique en un bouquet de cinq branches provenant parfois de deux branches principales : l’artère iléale, l’artère appendiculaire, les artères caecales antérieure et postérieure et l’artère colique ascendante qui continue l’arcade para-colique du côlon ascendant en s’anastomosant avec la branche descendante de l’artère du côlon ascendant.
Colectomie segmentaire gauche haute
La colectomie segmentaire gauche haute également appelée colectomie de l’anse splénique ou colectomie intermédiaire, réalise l’exérèse du tiers gauche du transverse et du côlon sus-iliaque, associée à un curage ganglionnaire centré sur le pédicule colique supérieur gauche, pédicule de l’angle gauche, dont l’artère est liée à son origine derrière le bord gauche du quatrième duodénum. C’est l’intervention type pour les cancers siégeant sur le côlon descendant, entre l’angle gauche et la crête iliaque. Une exérèse à visée curatrice paraissant possible, la tumeur est tout d’abord isolée dans deux lacs serrés de part et d’autre sur le côlon. Dans l’exposition du champ opératoire, une attention particulière doit alors être portée sur la rate : on libérera les petites adhérences qui relient fréquemment son pôle inférieur ou sa face interne à la corne gauche du grand épiploon afin d’en éviter l’arrachement intempestif et l’on pourra la refouler jusqu’au temps de libération de l’angle gauche par un champ humide mollement tassé. L’incision du feuillet superficiel du péritoine mésocolique dessine un triangle centré sur le pédicule de l’angle gauche qui relie les points choisis pour les sections coliques c’est-à-dire dans le cas pris pour type d’un cancer du côlon descendant, le côlon iliaque en bas, 5 cm au moins en aval des limites macroscopiques de la tumeur, et le côlon transverse en haut à l’union du tiers moyen et du tiers gauche. Cette incision se fait aux ciseaux associée à de petites coagulations des vaisseaux sous-séreux. Le sommet de ce triangle est au bord gauche du quatrième duodénum : il correspond à l’origine du pédicule colique supérieur gauche. Le péritoine ouvert, l’origine de l’artère est dégagée du tissu cellulograisseux qui l’entoure puis elle est prise entre deux pinces de Bengoléa, sectionnée et liée. Comme pour le temps de décollement du mésosigmoïde, une forte pince peut être laissée en retour et servir de tracteur. La ligature veineuse suit immédiatement : elle porte sur la veine mésentérique inférieure elle-même, juste au bord inférieur du pancréas. On la recherchera audessus de la ligature artérielle et le tissu celluleux qui sépare les vaisseaux sera lié ou clipé : sa richesse en lymphatiques rend cette pratique préférable à de simples coagulations successives.
Coloplastie après résection du cancer de l’œsophage
Le côlon a été largement utilisé comme substitut de l’œsophage après oesophagectomie pour cancer de l’œsophage mais aussi dans le traitement de malformations congénitales, de troubles de la motilité, de perforation œsophagienne ou d’œsophagite caustique. L’estomac reste néanmoins l’organe le plus utilisé. Toutefois, une gastroplastie peut être impossible en cas d’antécédent de gastrectomie ou de gastrostomie, de réfection chirurgicale des mécanismes anti reflux, de plaie peropératoire des vaisseaux gastroépiploiques droits ou d’œsophagite caustique avec atteinte de l’estomac [64]. Du fait de sa morbidité et de sa relative complexité, une coloplastie n’est en règle indiquée qu’à titre curatif pour les tumeurs malignes chez les patients à espérance de vie prolongée. Plusieurs types de coloplasties sont proposées :
Dans la coloplastie transverse isopéristaltique pédiculisée sur les vaisseaux coliques supérieurs gauches, le temps délicat est la dissection et la ligature de l’artère colique supérieure droite à son origine sur l’artère mésentérique supérieure et non pas après sa bifurcation pour préserver cette anastomose entre les deux branches qui est si indispensable au transplant colique. Au cas où le tronc de l’artère colique supérieure droite est trop court, on peut être amené à placer des ligatures appuyées au fil monobrin non résorbable au ras de l’AMS [64]. Cette ligature est précédée d’une épreuve de clampage avec la mise en place de clamps vasculaires sur l’artère colique supérieure droite et sur l’arcade bordante du côlon ascendant entrainant une diminution voire une abolition des pouls pendant quelques minutes dans ces vaisseaux. Une réapparition du pouls, grâce à la vascularisation de suppléance à travers l’AMD autorise à poursuivre la coloplastie. Un des obstacles à ce dernier est la présence entre l’ACSD et l’ACSG d’une artère accessoire ou colica média qui peut gêner l’ascension du côlon droit au cou. Cette artère représente en même temps un apport sanguin significatif au côlon transverse interdisant sa ligature. Plusieurs difficultés vasculaires sont rencontrées au cours de ces coloplasties.
Dans la coloplastie transverse anisopéristaltique pédiculisée sur les vaisseaux coliques supérieurs droits, les ligatures concernent l’artère colique supérieure droite mais en amont de l’angle colique droit, il ne faut pas couper l’arcade bordante qui peut assurer une collatéralité efficace via l’artère iléo-colique.
Dans la coloplastie utilisant l’iléocôlon droit isopéristaltique pédiculisé sur les vaisseaux coliques supérieurs droits, il faut préserver la collatéralité entre le caecum et l’iléon terminal. L’épreuve de clampage est faite en mettant en place les clamps vasculaires sur l’AIC et sur l’arcade bordante iléale [66].
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : RAPPELS
I –HISTORIQUE
II –RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
II-1. Le tube digestif primitif
II-2. Morphogenèse initiale de l’intestin abdominal
II-3. Développement de l’anse intestinale
II-4. Développement du système artériel
III –RAPPEL ANATOMIQUE
III-1.Dispositif général
III-2. Colon droit et ses vaisseaux
III-2-1.Anatomie descriptive
III-2-2. Moyens de fixité et rapports
III-2-3.Vascularisation et innervation
III-2-3-1.Vascularisation artérielle
III-2-3-2.Vascularisation veineuse
III-2-3-3.Vascularisation lymphatique
III-2-3-4.Innervation
III-3. Colon gauche et ses vaisseaux
III-3-1.Anatomie descriptive
III-3-2. Moyens de fixité et rapports
III-3-3.Vascularisation et innervation
III-3-3-1.Vascularisation artérielle
III-3-3-2.Vascularisation veineuse
III-3-3-3.Vascularisation lymphatique
III-3-3-4.Innervation
IV- APPLICATIONS CHIRURGICALES
IV-1.Chirurgie du côlon et du rectum
IV-1-1. Généralités sur la chirurgie d’exérèse des cancers coliques
IV-1-2. Hémicolectomie droite pour cancer
IV-1-3. Colectomie segmentaire gauche haute
IV-1-4. Colectomie segmentaire gauche basse réglée pour cancer du sommet de l’anse
IV-1-5. Hémicolectomie gauche réglée
IV-1-6. Colectomie par laparoscopie
IV-1-7. Résection du rectum avec anastomose colorectale
IV-2. Coloplastie après résection du cancer de l’œsophage
IV-3. Les entérocystoplasties
IV-3-1. Entérocystoplastie par greffon colique droit
IV-3-2. Enterocystoplastie par Greffon sigmoïdien
IV-4. Augmentation de la longueur de mésentère
CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES
I. MATERIEL
II. METHODES
II-1. La technique de prélèvement
II-2. La méthodologie
II-3. La nomenclature
II-3-1.Pour le colon droit
II-3-2.Pour le colon gauche
CHAPITRE III : RESULTATS
I. COLON DROIT
I-1. Le tronc de l’artère mésentérique supérieure
I-2. Distribution de l’artère mésentérique supérieure
I-2-1. Distribution de l’AMS par dissection
I-2-1-1. Les branches terminales de l’AMS
I-2-1-2 .Les branches collatérales de l’AMS
I-2-2. Distribution de l’AMS par transillumination
I-2-2-1. Les branches terminales de l’AMS
I-2-2-2. Les branches collatérales de l’AMS
II. COLON GAUCHE
II-1. Le tronc de l’artère mésentérique inférieure
II-2. Distribution de l’artère mésentérique inférieure
II-2-1. Distribution de l’AMI par dissection
II-2-1-1. Les branches terminales de l’AMI
II-2-1-2. Les branches collatérales de l’AMI
II-2-2. Distribution de l’AMI par transillumination
II-2-2-1. Les branches terminales de l’AMI
II-2-2-2. Les branches collatérales de l’AMI
III. ANASTOMOSES ENTRE AMS ET AMI
III-1. Arcade marginale de DRUMMOND
III-2. Arcade de RIOLAN
IV. RECAPITULATION DE LA DISTRIBUTION DES ARTERES COLIQUES
IV-1. Colon droit
IV-2. Colon gauche
IV-3. Anastomoses intermésentériques
CHAPITRE IV : DISCUSSION
I. METHODOLOGIE
II. ASPECTS ANATOMIQUES
II.1. Le tronc de l’artère mésentérique supérieure
II.2. Les branches collatérales de l’AMS
II.2.1. l’artère colique supérieure droite
II.2.2. l’artère iléo-colique
II.2.3. l’artère du côlon ascendant
II.2.4. l’artère du côlon ascendant accessoire
II-3. Tronc de l’artère mésentérique inférieure
II-4. Branches collatérales de l’AMI
II-4-1. Artère colique supérieure gauche
II-4-2. Artère colique moyenne gauche
II-4-3. Artères sigmoïdiennes
II-4-4. La sigmoïda ima
II-5. Anastomoses inter mésentériques
II-5-1. Artère marginale de DRUMMOND
II-5-2. L’arcade de Riolan
III. APPLICATIONS CHIRURGICALES
III-1.Chirurgie du côlon et du rectum
III-1-1. Hémicolectomie droite pour cancer
III-1-2. Colectomie segmentaire gauche haute
III-1-3. Colectomie segmentaire gauche basse
III-1-4. Hémicolectomie gauche réglée
III-1-5. Résection du rectum
III- 2. Coloplastie après oesophagectomie
III-3. Les entérocystoplasties
Conclusion
REFERENCES
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