Soutenance mémoire
La vaccination en France de nos jours
Le concept de vaccin n’a plus à faire ses preuves en matière de santé publique dans la prévention et le contrôle des maladies infectieuses (1, 2, 3). La vaccination est un geste responsable permettant de se protéger soi-même mais aussi les autres, et notamment les personnes immunodéprimées ne pouvant bénéficier des vaccins vivants atténués (ROR notamment). Elle débute dès la fin du 18e siècle grâce au Dr Edward Jenner qui développe le vaccin contre la variole, permettant l’éradication de cette dernière en 1980 (4). Malgré cela, la couverture vaccinale reste insuffisante en France pour certaines pathologies, particulièrement la rougeole, dont on constate des épidémies régulières en France (5).
Hésitation vaccinale
L’hésitation vaccinale est définie comme « le retard dans l’acceptation ou le refus des vaccins malgré la disponibilité de services de vaccination » (6). Plus largement, on peut parler d’hésitation vaccinale lorsqu’il existe un doute chez un patient concernant la réalisation ou le bien-fondé de la vaccination, et ce, quel que soit son statut vaccinal. Ainsi, les hésitants vaccinaux se composent d’une population hétérogène : les parents peuvent exprimer un refus total de l’ensemble des vaccins, une acceptation partielle (consentement à certains vaccins), ou une acceptation de l’ensemble des vaccins .
Cette hésitation se retrouve dans le monde entier. Une large étude internationale de 2016 (8) a analysé la confiance du public en la vaccination dans 67 pays, en étudiant principalement trois éléments : la confiance dans l’innocuité des vaccins, l’importance des vaccins pour la population et la confiance dans l’efficacité des vaccins. Celle-ci a montré que 12% des personnes interrogées dans le monde doutent de la sécurité des vaccins. Pour tous les éléments cités ci-dessus, l’Europe présente le plus haut taux de réponses négatives que ce soit pour l’importance de la vaccination (8%), la sécurité des vaccins (17%) ou l’efficacité des vaccins (11,3%). L’Amérique du Sud et le Sud-Est asiatique sont les régions les plus confiantes en la vaccination. En Europe, la France présente des taux importants de défiance vaccinale, surtout en ce qui concerne l’innocuité des vaccins (45,2%), suivie par la Russie (28%) et l’Italie (21%). Il en est de même pour la défiance envers l’efficacité des vaccins qui est importante en France (17%), et plus encore en Italie (18,7%) et en Russie (20%).
Histoire de l’hésitation vaccinale
L’hésitation vaccinale existe depuis les premiers travaux sur le principe de vaccination. Elle débute dès le 18e siècle, initialement dans les sphères scientifique et religieuse, lors des premiers essais concernant la variole par l’inoculation, c’est-à-dire l’application de pus varioleux ou de croûtes purulentes de patients atteints sur des sujets sains. Cette pratique protège alors les sujets à toute contagion ultérieure, mais expose aussi à des effets secondaires (notamment la maladie de la variole elle-même et donc ses conséquences). Cette pratique faisait déjà débat parmi les scientifiques: certains défendaient l’intérêt collectif de cette pratique, d’autres y voyaient un risque mortel ou des effets secondaires éventuels, d’autres encore estimaient que l’État n’avait pas la légitimité à décider à la place des individus. Par ailleurs à la même époque, il y eut aussi le rôle de l’Église qui voyait l’inoculation comme contraire à la volonté divine, les épidémies pouvant être vues comme un châtiment divin (9). Plus tard, le britannique Dr Jenner observe que les femmes trayeuses de vaches ne contractent que rarement la variole et suppose que ces vaches sont porteuses d’une maladie proche de la variole mais bégnine. Il initiera ainsi l’élaboration d’un vaccin en utilisant le pus de vésicules sur des pis de vaches infectées. Cette démarche soulèvera de nouvelles protestations notamment celles du franchissement de la barrière des espèces. Les oppositions à la vaccination ont toujours été présentes par la suite, au fur et à mesure de la mise en place de vaccination de masse et obligatoire (10). Mais depuis le début des années 2000, on observe une baisse de l’adhésion vaccinale, particulièrement en 2010 (11), ce qui pourrait être la conséquence de la polémique concernant le vaccin contre la grippe en 2009. Elle s’est particulièrement développée par la facilité de diffusion des idées notamment sur internet (blogs, réseaux sociaux). Dans ces réseaux, les informations de n’importe quels acteurs sociaux, qui maîtrisent peu ou mal le sujet, ont autant leur place que les informations données par des professionnels (12).
La vaccination est également victime de son succès : les patients hésitants vaccinaux correspondent aux dernières générations, probablement parce qu’ils n’ont pas conscience de la gravité des maladies ciblées par la vaccination étant donné que ces dernières ont fortement diminué grâce à la vaccination (13). De plus, ce sont les patients victimes d’effets indésirables de vaccins qui sont plus fréquemment médiatisés, les bénéfices de la vaccination étant alors occultés .
Déterminants de l’hésitation vaccinale
De multiples facteurs peuvent influencer les patients en bien, ou en mal. Différents déterminants de l’hésitation vaccinale ont été répertoriés et classés par le groupe de travail SAGE de l’OMS dans un rapport d’octobre 2014 (7), en trois grands groupes :
– Les influences contextuelles : influence des médias, de certains leaders, influence religieuse et culturelle, rôle des politiques vaccinales et de l’industrie pharmaceutique
– Les influences individuelles et de groupe : antécédents vaccinaux personnels ou extérieurs, croyances personnelles, connaissances et informations, rapport et confiance dans le système de santé et ses professionnels, rapport bénéfice/risque perçu
– Les déterminants liés de façon spécifique à un vaccin donné ou à la vaccination : rapport bénéfice/risque (données scientifiques), introduction d’un nouveau vaccin, mode d’administration, le coût, conception des programmes de vaccination, fiabilité de l’origine des vaccins, calendrier vaccinal, rôle des professionnels de santé.
Une thèse de 2017 a également mis en évidence les mêmes déterminants en se basant sur le même modèle (14), en ajoutant aussi le caractère obligatoire ou non du vaccin qui s’est révélé avoir une influence sur la décision vaccinale.
Obligation vaccinale
En France, le premier vaccin obligatoire est mis en place en 1902, le vaccin antivariolique qui n’entraînera que peu de réactions opposantes parmi la population française, possiblement en lien avec le danger sanitaire de cette maladie. Entre les années 30 et 50, trois autres vaccins deviennent obligatoires, la diphtérie, puis le tétanos et la tuberculose, et enfin la poliomyélite dans les années 60. Mais c’est surtout suite à l’obligation du BCG en 1950 que va émerger un discours anti vaccinal (10) de la part de médecins et de patients, reposant en majeure partie sur les accidents post-vaccinaux. Par la suite, il n’y a pas eu de nouvelle loi d’obligation vaccinale depuis le vaccin anti-poliomyélite, hors obligations professionnelles. Avant la nouvelle récente loi de l’obligation vaccinale, le taux de couverture était atteint (95%) pour les vaccins déjà obligatoires qui étaient alors la combinaison diphtérie-tétanos-poliomyélite, mais insuffisant pour les vaccins dits recommandés, ce qui a remis en cause cette notion de vaccins recommandés, notamment par le rapport Hurel (15). La notion de vaccins recommandés et obligatoires était alors complexe à comprendre pour les patients, mais aussi complexe à expliquer par les professionnels de santé. D’autre part, une étude du baromètre santé de 2016 à mis en relation le caractère obligatoire et la perception des vaccins (16) ; cette dernière montrait que le caractère obligatoire rendait le vaccin plus sûr et une meilleure acceptation par le public ; à contrario, le caractère recommandé rendait le vaccin « facultatif » ou le destinait à une maladie bénigne. Le fait que le vaccin correspondant aux seuls vaccins obligatoires était difficilement accessible (par rupture de stock ou défaut de commercialisation), a aussi contribué à l’élargissement de l’obligation vaccinale. L’Etat, avec l’avis de la HAS, a donc revu sa politique vaccinale et a modifié cette dernière en rendant obligatoire plusieurs vaccins qui étaient jusque-là recommandés (17), et ce pour tout enfant né à partir du 1er janvier 2018. Il s’agit des vaccins contre la coqueluche, l’Haemophilus influenzae de type b, le virus de l’hépatite B, la rougeole, la rubéole, les oreillons, le pneumocoque et le méningocoque du groupe B. Le calendrier vaccinal actuel comporte à présent onze vaccins obligatoires réalisés dans les vingt-quatre premiers mois de vie .
|
Table des matières
INTRODUCTION
I.LA VACCINATION EN FRANCE DE NOS JOURS
1.Hésitation vaccinale
2.Histoire de l’hésitation vaccinale
3.Déterminants de l’hésitation vaccinale
4.Obligation vaccinale
II.SOURCES D’INFORMATIONS
III.LA RELATION DE CONFIANCE MEDECIN-PATIENT
IV.OBJECTIFS DE L’ETUDE
MATERIEL ET METHODE
1.Type d’étude
2.Durée et mode de recrutement
3.Population étudiée et critères d’inclusion et d’exclusion
4.Descriptif du guide d’entretien
5.Evaluation de la confiance
6.Objectifs principaux et secondaires
7.Recueil et analyse des données
RESULTATS
I.CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION INTERROGEE
II.LE PATIENT S’INFORME
1.Sources d’informations
2.Fiabilité de la source
3.Méfiance envers certaines sources d’informations
4.Importance de l’information
5.La prise de décision
III.LE PATIENT ARGUMENTE
1.En faveur de la vaccination
2.Absence de nécessité du concept de vaccination
3.Multiples facteurs créant une rupture de confiance en la vaccination
4.Arguments liés aux patients
IV.MEDECIN TRAITANT
1.La relation avec le médecin traitant
2.Le médecin traitant comme source d’informations
3.Confiance
V.LA MEFIANCE
1.Méfiance envers la vaccination
2.Méfiance envers la médecine
3.Méfiance envers l’industrie pharmaceutique
4.Méfiance envers le système de santé et plus largement le gouvernement
5.Ressenti de l’obligation vaccinale
DISCUSSION
I.PRESENTATIONS DES RESULTATS
II.FORCES ET LIMITES
1.L’échantillon
2.La thématique de recherche
3.Les entretiens
III.DISCUSSION DES RESULTATS
1.Ambivalence, biais cognitifs et fausses croyances
2.Place du médecin traitant
3.Implications personnelles et futures
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
VERBATIMS
