La tunique musculeuse ou fascia crémastérique

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La migration testiculaire normale

Cette migration se déroule en deux phases successives : la phase Trans-abdominale puis la phase inguino-scrotale [8,9].
Trois structures anatomiques vont jouer un rôle crucial mécanique dans la descente testiculaire :
– Le gubernaculum testis, structure ligamentaire apparaissant au cours de la septième semaine de développement suite à la dégénérescence du mésonéphros. Son extrémité céphalique se fixe au testicule, alors que son extrémité caudale s’attache dans la région des bourrelets labio-scrotaux (qui se différencieront ultérieurement en scrotum) entre les muscles obliques externes et internes de la paroi abdominale ;
– le processus vaginal, qui correspond en fait à une petite évagination du péritoine se développant progressivement à côté de la racine inférieure du gubernaculum testis et qui va accompagner le testicule tout au long de sa migration. Son principal rôle serait de permettre au testicule de s’extérioriser de la cavité péritonéale avant d’entrer dans le scrotum [10].
– le ligament suspenseur situé à l’extrémité crâniale du testicule, dont l’insertion est diamétralement opposée à celle du gubernaculum testis.

La phase trans-abdominale :

Dès la dixième semaine de grossesse, le gubernaculum testis, initialement lâche, va subir des modifications de sa structure histologique, en particulier au niveau de sa portion caudale, aboutissant à une « condensation» de cette structure ligamentaire (augmentation de l’activité mitotique des fibroblastes et surtout augmentation de la synthèse et de la sécrétion d’acide hyaluronique au sein de sa matrice extracellulaire) : swellingre action des Anglo-Saxons. Il s’ensuit également un élargissement de sa portion caudale.
Toutes ces modifications vont s’opposer à la distension du gubernaculum testis au cours de la croissance fœtale et permettre ainsi la descente des testicules, de l’anse épididymo-déférentielle et de ses vaisseaux tirés vers le bas par le gubernaculum testis. En outre, les modifications de structure du gubernaculum testis vont permettre de distendre l’anneau inguinal en direction du scrotum.
Les testicules vont alors rester au voisinage du canal inguinal (à la hauteur du fascia transversalis et en regard de la région scrotale) de la 15ème à la 26ème semaine de grossesse [10].
Ce processus de migration est facilité par la régression du ligament suspenseur du testicule situé à son extrémité crâniale.
Pendant cette phase trans-abdominale, le processus vaginal qui s’allonge en direction caudale, repousse les différentes couches de la paroi abdominale pour former une évagination en forme de doigt de gant : le canal inguinal [11].
Au cours de la phase trans abdominale, trois facteurs endocriniens contrôlent la migration testiculaire :
L’insulin-like hormone de type 3 (Insl-3) est un peptide dont la structure biochimique est proche de celle de l’insuline et de la relaxine. Il est sécrété par les cellules de Leydig, sous le contrôle de l’HCG placentaire et de la LHhypophysaire fœtale [2]. L’Insl-3 serait responsable des modifications histologiques du gubernaculum testis [12]. De plus, l’Insl-3 serait impliqué dans le développement et la différenciation de la musculeuse lisse de l’épididyme, dont l’intégrité anatomique semble indispensable au bon déroulement du processus de migration trans-abdominale [13]. Le récepteur de l’Insl-3 présent au niveau de ces tissus cibles a été identifié dans l’espèce humaine : il se nomme leucine-richrepeat-containing Gprotein-coupled receptor-8 (LGR-8). Il s’agit d’un récepteur à sept domaines transmembranaires couplé à une protéine G [12,14].
Les androgènes sécrétés par les cellules de Leydig sous le contrôle de l’hCG placentaire et de la LH hypophysaire fœtale vont permettre, d’une part, la régression du ligament suspenseur de la portion crâniale des testicules et faciliter ainsi leur migration en position caudale, « tractés » parle gubernaculum testis et d’autre part, renforcer l’action de l’Insl-3 au niveau du gubernaculum testis [2,15] ;
L’AMH secrétée par les cellules de Sertoli renforce – comme les androgènes – l’action de l’Insl-3 au niveau du gubernaculum testis, mais elle agit en tant que co-facteur, car seule, elle ne peut initier la migration trans-abdominale des testicules [10]. Son mode d’action exact dans la descente testiculaire est encore mal précisé : effet direct sur le gubernaculum testis et/ou action sur les cellules de Leydig pour renforcer les sécrétions d’Insl-3 et/ou des androgènes [12].

La phase inguino-scrotale

Elle débute pendant la 26ème semaine de grossesse et se termine théoriquement vers la 35e semaine [9,16]. Lorsque cette phase débute, le scrotum s’est développé et a commencé son processus de différenciation sous l’effet de la dihydrotestostérone. Cette hormone est issue de la réduction de la testostérone en 5a par la 5a-réductase.
Au cours de la phase inguino-scrotale, la portion caudale du gubernaculumtestis va d’abord migrer, puis s’insérer dans le fond du scrotum .Parallèlement, le gubernaculum testis va commencer à se rétracter (phénomène contractile intermittent) et à se raccourcir dans sa portion scrotale (phénomène d’involution fibreuse) attirant ainsi le testicule de sa position inguinale jusqu’au fond du scrotum. Le processus vaginal va guider le testicule jusqu’au fond du scrotum au cours de sa migration et enveloppe ce dernier sur sa portion antérieure. Durant la première année suivant l’accouchement, la partie supérieure de la vaginale s’oblitère, ne laissant subsister que le ligament péritonéo-vaginal. Seule persistera la tunique vaginale, vestige de la cavité péritonéale, sur la face antérieure du testicule qui correspond sur le plan histologique à une double enveloppe séreuse [15].
La phase inguino-scrotale de la descente testiculaire est androgéno-dépendante mais répond à deux mécanismes distincts :
– un mécanisme direct d’involution fibreuse du gubernaculum testis au niveau de sa portion scrotale (cette dernière se charge en inclusions de glycogène et s’appauvrit considérablement en acide hyaluronique).
Cette action directe semble en fait secondaire au cours de cette phase, car les récepteurs aux androgènes ne sont présents qu’en assez faible quantité dans les cellules parenchymateuses dugubernaculum testis ;
– un mécanisme indirect « neuro-endocrinien » par l’intermédiaire du nerf génito-fémoral (tronc nerveux issu des ganglions spinaux L1 etL2 et émettant de nombreuses ramifications au niveau du scrotum et du gubernaculum testis). Sous l’effet des androgènes, ses neurones sensitifs libèrent au niveau de leurs dendrites un peptide : le calcitonin generelated peptide (CGRP). Ce peptide va agir localement directement au niveau du muscle dartos du scrotum (cellules musculaires striées) et au niveau du gubernaculum testis (cellules musculaires lisses et striées) [17]. Les contractions rythmiques induites vont contribuer à attirer les testicules en position scrotale, permettant ainsi leur descente définitive dans les bourses [10]. Des travaux récents chez les rats suggèrent que le CGRP exercerait également un effet chimiotactique sur les cellules du gubernaculumtestis, induisant ainsi sa migration au fond du scrotum au début de cette phase [18].
De plus, dans l’espèce humaine, il semblerait que le processus de croissance du processus vaginal, ainsi que l’oblitération du canal péritonéo-vaginal après la migration testiculaire soient également sous le contrôle du nerf génito- fémoral et du CGRP [10].
Ajoutons qu’au fur et à mesure de leur développement, la musculature abdominale et les viscères jouent un rôle mécanique important au cours de la phase de migration inguino-scrotale.
En effet, l’élévation progressive de la pression intra-abdominale tend à pousser le testicule dans les bourses [15,19,20].

RAPPEL ANATOMIQUE

Anatomie du testicule

Généralités

Le testicule est la glande génitale masculine principale. Elle secrète les hormones sexuelles et produit les spermatozoïdes.
Au nombre de deux, le testicule est la glande génitale masculine principale, elle est destinée à secréter les hormones sexuelles et à produire les spermatozoïdes. Le testicule a la forme d’une ovoïde aplatie transversalement, à grand axe oblique en bas et en arrière, sa consistance est très ferme et douloureuse à la pression, de couleur blanche bleutée. Le testicule mesure environ 4 cm de longueur, 2,5 cm d’épaisseur et 3 cm de diamètre antéropostérieur. Il pèse de 14 à 20 g, il est surmonté sur son bord postéro supérieur par l’épididyme
Il présente :
– Deux faces, latéral et médiale.
– Deux bords, dorso-cranial et ventro-caudal. – Deux pôles, cranial et caudal.
Il est coiffé, comme un cimier de casque, par l’épididyme qui s’étend tout au long de son bord dorso-crânial. Il est entouré d’une enveloppe résistante, l’albuginée qui envoie des cloisons à l’intérieur du testicule, le segment en lobule qui contient les tubes séminifères. (Figure 3)
L’albuginée présente un épaississement surtout localisé à la partie ventrale du bord dorso-cranial : le médiastinum testis qui va contenir le rete testis.
Il présente des vestiges embryonnaires :
– Appendice testiculaire (ou hydatide sessile)
– Appendice épididymaire (ou hydatide pédiculée) Enfin, il est fixé dans la bourse par un ligament, le gubernaculum testis.

Les enveloppes du testicule :

Les enveloppes du testicule forment au-dessous du pénis et du périnée un sac allongé verticalement et qu’on nomme le scrotum. Une cloison médiane sépare la bourse droite de la bourse gauche généralement plus profonde.
Les différentes enveloppes représentent les différents plans de la paroi abdominale qui semblent avoir été refoulés par la migration testiculaire, et sont d’ailleurs en continuité avec eux. De la profondeur à la superficie on trouve : la tunique vaginale ; le fascia spermatique interne, le muscle crémaster, le fascia spermatique externe ; la tunique celluleuse sous-cutanée ; le dartos (muscle peaucier) ; la peau ou scrotum.

La vaginale :

C’est la tunique la plus profonde des bourses, c’est un sac d’origine péritonéal qui entoure le testicule sauf au niveau de la zone de contact avec l’épididyme. Elle est formée de deux feuillets : un pariétal et un viscéral adhérant à l’albuginée. [8-9]

Fascia spermatique interne :

Ou tunique fibreuse profonde. C’est une émanation du fascia tranversalis. Il se continue avec ce dernier au niveau de la région funiculaire, et forme ensuite un sac entourant la tunique vaginale et l’appareil épididymo-testiculaire. Mince au niveau du canal inguinal, il est plus résistant dans le scrotum.

La tunique musculeuse ou fascia crémastérique :

Elle forme une nappe de fibres musculaires striées qui proviennent de l’épanouissement du muscle crémaster. Le réflexe crémaster, obtenu par excitation de la face interne de cuisse, fait contracter, ce qui entraîne l’ascension du testicule homolatéral.

Fascia spermatique externe :

C’est une lame très fragile et mince se continuant d’une part avec l’aponévrose du muscle oblique externe, d’autre part avec le fascia superficiel du pénis.

Tunique celluleuse sous-cutanée :

Se continue avec le tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale et du périnée ; mais latéralement elle est séparée du tissu cellulaire sous cutané de la cuisse par les insertions du dartos à la branche de l’ischion.

Le dartos :

Le dartos est une membrane rougeâtre composée de fibres musculaires lisses, élastique et conjonctives, jouant le rôle de muscle peaucier.

Le scrotum :

Pigmentée, fine, mobile, elle présente de nombreux plis transversaux dus à la contraction des fibres musculaires du dartos. Il est subdivisée par une cloison conjonctive ; le septum du scrotum. Le dartos joue avec le scrotum un rôle important dans la thermorégulation testiculaire.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE: RAPPELS
1. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
1.1. Le stade indifférencié
1.2. Le stade différencie masculin
1.2.1. Différenciation testiculaire
1.2.2. Différenciation des voies génitales
1.2.3. Différenciation des glandes accessoires
1.2.4. La migration testiculaire normale
1.2.4.1. La phase trans-abdominale
1.2.4.2. La phase inguino-scrotale
2. RAPPEL ANATOMIQUE
2.1. Anatomie du testicule
2.1.1. Généralités
2.1.2. Les enveloppes du testicule :
2.1.2.1. La vaginale :
2.1.2.2. Fascia spermatique interne :
2.1.2.3. La tunique musculeuse ou fascia crémastérique
2.1.2.4. Fascia spermatique externe
2.1.2.5. Tunique celluleuse sous-cutanée
2.1.2.6. Le dartos :
2.1.2.7. Le scrotum :
2.2. Vascularisation et innervation du testicule
2.2.1. Les artères
2.2.2. Les Veines
2.2.3. Les lymphatiques
3. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
4. MECANISME DE LA NON DESCENTE TESTICULAIRE:
5. ASPECT DIAGNOSTIC DU TESTICULE NON DESCENDU
5.1. Diagnostic positif
5.1.1. Circonstances de découverte
5.1.2. Examen clinique
5.1.2.1. L’interrogatoire
5.1.2.2. L’inspection :
5.1.2.3. La palpation
5.1.3. Examens paracliniques
5.1.3.1. Les examens biologiques :
5.1.3.2. Les examens radiologiques
5.1.3.2.1. Echographie
5.1.3.2.2. TDM abdomino pelvienne
5.1.3.2.3. IRM
5.1.3.2.3. Les opacifications vasculaires spermatiques :
5.1.3.3. Scintigraphie au Thallium, Gd-MRA (angiographie par Résonance Magnétique au Gadolinium) :
5.1.3.4. L’exploration abdominale laparoscopique
5.2. Diagnostic différentiel
6. ASPECTS THERAPEUTIQUES
6.1. Traitement Hormonal
6.2. Le traitement chirurgical :
6.2.1.Orchidopexie conventionnelle ou classique:
6.2.2. La chirurgie en deux temps :
6.2. 3 Technique de Fowler et Stephens :
6.2.4. Autres techniques :
6.2. 4.1. Auto transplantation testiculaire :
6.2.5. La laparoscopie
6.2.6. L’orchidectomie :
6. 2.7. Prothèse testiculaire :
6.3. Indications
DEUXIÈME PARTIE
7. CADRE DE L’ETUDE
8. PATIENTS ET METHODES
8.1. Patients :
8.1.1. Population d’étude :
8.1.2. Critères d’inclusion :
8.1.3. Critère de non inclusion :
8.1.4. Caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients 54
8.1.4.1. Age des patients au moment de la prise en charge
8.1.4.2. Circonstances de découverte
8.1.4.3. Le côté atteint
8.1.4.4. Topographie du Testicule non descendu
8.1.4. 5.Malformations associées :
8.2. Méthodes
8.2.1. Type et durée d’étude
8.2.2. Schéma de l’étude :
8.2.3. Paramètres d’étude :
8.2.4. Critères de jugement :
9. RESULTATS
9.1. Données thérapeutiques :
9.2. Données paracliniques
9.2.1. Les résultats des spermogrammes
9.2.2. Les résultats de l’échographie abdomino-pelvienne
9.2.3. TDM Abdomino-pelvienne :
10. DISCUSSION
10.1. Incidence
10.2. Age des patients au moment de la prise en charge
10.3. Aspects thérapeutiques
10.3.1. Voie d’abord
10.3.2. Morphologie du testicule
10.3.3. Le pédicule spermatique
10.3.4. Gestes effectués
10.3.4.1. Abaissement en un temps
10.3.4.2. Abaissement en deux temps :
10.3.4.3. Technique de Fowler et Stephens
10.4. Spermogramme
10.5. Suites postopératoires
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

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