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Le système musculaire
Il est réparti en deux groupes :
Les muscles propres du poignet
Ce sont les muscles de l’avant-bras se terminant sur la base des métacarpiens (ou le carpe pour le fléchisseur ulnaire du carpe) et n’allant pas jusqu’aux doigts.
Ils sont répartis :
– en dedans : le fléchisseur ulnaire du carpe en avant, et l’extenseur ulnaire du carpe en arrière ;
– en dehors, le fléchisseur radial du carpe en avant et le long et court extenseurs radiaux du carpe en arrière. Le long abducteur du Ι est latéral ;
– le long palmaire est antérieur et médian.
Les muscles longs des doigts
Ce sont les muscles dont les tendons ont une action au niveau des doigts et qui transitent par le poignet, y assurant un rôle annexe.
Ce sont les fléchisseurs superficiels et profonds des doigts, le long fléchisseur du pouce. Ces tendons traversent le canal carpien puis s’écartent les uns des autres pour gagner les doigts.
Les tendons extenseurs sont représentés par ceux les extenseurs communs des doigts et ceux propres de l’index et du Vème. En atteignant l’articulation MP, chaque tendon extenseur se divise sur le dos de la phalange proximale en 3 bandelettes qui forment avec les muscles intrinsèques le losange tendineux de Winslow (figure 4).
Les Gaines synoviales
Gaines synoviales des fléchisseurs
Les gaines synoviales sont essentiellement à la base de la nutrition et au glissement des tendons. Ces gaines sont étanches et fermées à leurs extrémités réalisant un cul-de-sac dont le feuillet pariétal tapisse le canal digital et le feuillet viscéral adhère totalement au tendon. L’index, le majeur et l’annulaire ont une gaine individuelle occupant le canal digital de chacun des doigts. Le long fléchisseur du pouce a sa gaine propre allant de la zone 4 à la zone T1. Enfin, l’appareil fléchisseur du 5ème doigt est dans une gaine commune aux fléchisseurs des doigts longs en zone 3 et 4 et se continue dans le canal digital (figure 5).
Gaines synoviales des extenseurs
Elles sont au nombre de neuf. Elles glissent dans 6 coulisses ostéo-fibreux qui naissent à la face dorsale du poignet (Figure 7).
La coulisse des gaines du long abducteur et court extenseur du pouce ;
La coulisse des extenseurs radiaux du carpe ;
La coulisse du long extenseur du pouce, plus oblique ;
La coulisse des extenseurs des doigts et de l’extenseur propre de l’index ;
La coulisse de l’extenseur du Vème doigt ;
La coulisse du tendon de l’extenseur ulnaire du carpe.
La Vascularisation
La vascularisation du poignet et la main est assurée par l’action conjointe de l’artère radiale et ulnaire.
Les 2 artères forment 3 anastomoses qui sont : l’arcade palmaire superficielle, profonde et dorsale.
L’Innervation
Elle est assurée par les nerfs médian et ulnaire, ainsi que la branche sensitive du nerf radial.
Le nerf médian sort du canal carpien en dehors des tendons fléchisseurs et se termine par le rameau thénar moteur, le nerf digital propre palmaire latéral du pouce, le nerf digital commun palmaire du 1e, 2e espace et le nerf digital commun palmaire du 3e espace.
Au poignet, le nerf ulnaire s’engage avec l’artère dans le canal de Guyon où il se divise en ses 2 branches terminales : superficielle et profonde. Le nerf radial passe sous le tendon du brachioradialis, dont il se dégage en devenant superficielle à la face postérieure de l’avant-bras. Il se divise en 3 branches sensitives externe, moyenne et interne.
La tuberculose ostéo-articulaire (TOA)
Epidémiologie : [5, 13, 25, 27, 32]
Selon l’OMS la tuberculose est l’une des maladies transmissibles causant le plus de décès dans le monde. En 2013, selon les estimations, 9 millions de personnes l’ont contractée et 1,1 million de personnes en sont décédées, dont 360000 sujets séropositifs au VIH.
Des nouveaux cas apparaissent chaque année avec plus de 2 millions de décès.
Au Sénégal, la tuberculose sévit sous forme endémique constituant un véritable problème de santé publique, malgré la mise en place d’un réseau actif de lutte contre la maladie. Les dernières données épidémiologiques montrent une régression de cette dernière depuis la gratuité des antituberculeux et la vaccination par le BCG.
Toutefois, même dans les pays à forte prévalence, la tuberculose ostéo-articulaire ne représente que 3 à 5% des tuberculoses, toutes localisations confondues et 11 à 15% des tuberculoses extra-pulmonaires. La tuberculose ostéo-articulaire est divisée en quatre tableaux principaux représentés par l’atteinte rachidienne dans 50% des cas, l’arthrite périphérique et l’ostéo-arthrite tuberculeuse dans 30% des cas, l’ostéomyélite dans 19% des cas et enfin les ténosynovites et les bursites constituent 1%.
Les facteurs favorisants
Ils sont recherchés lors de l’interrogatoire. L’étude de ces éléments est importante dans la mesure où elle apporte des arguments en faveur d’un facteur direct ou indirect responsable de l’atteinte des gaines synoviales ou de l’articulation par le bacille de koch [51].
Facteurs directs [12, 33]
Les antécédents tuberculeux
La recherche d’un antécédent de tuberculose pulmonaire ou extra pulmonaire, traités ou non est importante dans l’orientation du diagnostic ainsi que dans la compréhension du mécanisme de l’atteinte.
Les traumatismes
Le traumatisme constituerait un facteur étiologique par mécanisme exogène. Cependant, le traumatisme peut également être responsable de manière indirecte, par la création d’altérations tissulaires capables de fixer le bacille de koch circulant.
Facteurs indirects [1, 44]
L’immunodépression peut être causée par la corticothérapie, le virus de l’immunodéficience, le diabète, les immunosuppresseurs. L’âge avancé, les mauvaises conditions de vie, l’éthylisme sont aussi des facteurs qui favorisent la survenue de la maladie.
Diagnostic positif
L’interrogatoire est très important. Il précise les symptômes, le contage familial et socio-professionnel éventuel, le passé phtisiologique.
Aspect clinique [22]
L’ostéite tuberculeuse
Cliniquement la tuméfaction est longtemps isolée, jusqu’à l’apparition d’une fistule plus ou moins productive dont l’aspect classique est violacé, peu inflammatoire, alors que la mobilité articulaire est toujours conservée. Elle donne la classique image radiologique de (spina ventosa) métacarpiens sans réaction périostée. Mais elle peut prendre l’aspect d’une ostéomyélite, avec flou périosté et séquestre spongieux. Rarement une fracture pathologique peut révéler l’affection.
L’examen des articulations
La douleur qui est le maître symptôme des formes d’installation progressive garde longtemps un caractère mécanique. La tuméfaction correspond à une infiltration inflammatoire des parties molles et à une collection articulaire. Ce gonflement qui est visible dans les articulations superficielles, s’accompagne à la fois d’une chaleur locale augmentée et d’une modification de la coloration cutanée. L’amyotrophie est souvent rapide et intense, contrairement à l’aspect globuleux de l’articulation concernée de manière générale. Une adénopathie satellite, généralement volumineuse, mobile et légère peut exister mais, elle est inconstante. La déformation isolée est souvent la cause qui oblige le patient à consulter.
L’examen des tendons [18, 34]
L’examen clinique retrouve une tuméfaction avec fistulisation cutanée ou non. Au début, elle est peu inflammatoire, rénitente par la suite donnant un aspect en bissac ou en sablier. Kanavel [34] a proposé une classification anatomo-clinique des ténosynovites en trois types englobant les signes.
La synovite séro-fibrineuse
Cette forme est rare, évoquant macroscopiquement une synovite banale.
La synovite à grains riziformes
L’inspection révèle à ce stade une tuméfaction sans signes inflammatoires francs, allongée dans le sens des gaines qu’elle dessine sous forme de tuméfaction bilobée, en bissac (si la gaine passe sous une formation aponévrotique), mobile avec les tendons correspondants dans le sens de leur action. A la palpation, outre une sensation de gonflement élastique, on remarque l’absence d’adhérences de la tumeur avec la peau. La palpation bi-manuelle permet d’entendre le classique « bruit de chainon » de Dupuytren. Il s’agit d’une sensation tactile et auditive obtenue par la mobilisation des grains dans la gaine, augmentée par l’existence d’un rétrécissement sur le trajet de cette gaine (un pont fibreux par exemple au niveau du ligament antérieur du carpe). La tuméfaction est douloureuse à la pression locale, au mouvement de contre résistance et à la mise en tension du tendon.
La palpation peut mettre en évidence des crépitations. Le plus souvent il n’existe à ce stade ni d’adénopathie ni d’altération de l’état général. Tout se passe comme si la tuberculose des gaines synoviales était primitive.
La synovite fongueuse
Elle est volontiers associée à une ostéite ou ostéo-arthrite de voisinage. Souvent secondaire à une ténosynovite à grains riziformes, elle peut cependant être primitive. La tuméfaction est le signe majeur.
Elle est bilobée, en bissac dans l’atteinte des gaines carpiennes des fléchisseurs, mal limitée et parfois volumineuse dans l’atteinte des gaines dorsales. Elle est pratiquement indolore à la palpation. D’abord de consistance ferme, la tuméfaction devient pseudo-fluctuante lorsque l’épanchement a acquis de l’importance. Il n’existe pas de crépitation mais l’infiltration cutanée est de règle.
La mobilité du poignet est limitée au stade avancée traduisant des lésions ténosynoviale ou ostéo-articulaire. Une compression du nerf médian peut se révéler en cas de tuméfaction antérieure importante.
On palpe le tendon sur tout son trajet à la recherche d’une nouure, une rupture ou une douleur provoquée. Les mouvements articulaires actifs et la mobilité active contrariée sont étudiés ; c’est le temps le plus précieux de l’examen qui mettra en évidence la douleur élective dans sa production et dans son siège.
L’examen extra-articulaire recherche d’autres localisations tuberculeuses, des signes d’une autre infection ou maladie systémique. La démarche diagnostique au début, doit être la même que celle d’une arthrite.
La radiographie standard
Elle a peu d’intérêt en cas d’infection des gaines synoviales.
Elle montre parfois un simple épaississement des parties molles. Son intérêt réside dans une plus grande finesse de l’image, en particulier dans la précision des contours et la différenciation des tissus.
La radiographie permet cependant de noter des arguments appréciables pour l’exploration des parties molles, mais nécessite une forte dose de rayon X.
Elle est actuellement remplacée par l’échographie, TDM et IRM dans les ténosynovites tuberculeuses.
Cependant, dans l’ostéo-arthrite, elle permet de distinguer les 4 stades décrits par Martini [30] :
Stade I : Synovite pure, discrète ostéoporose épiphysaire.
Stade II : Atteinte osseuse débutante, présence d’une ou de plusieurs géodes ou érosions osseuses juxta-articulaires avec un discret pincement de l’interligne articulaire.
Stade III : Atteinte destructrice avec de nombreuses géodes et érosions osseuses donnant un important pincement de l’interligne.
Stade IV : Atteinte destructrice complète de l’articulation, avec déformation articulaire.
L’échographie
Peu couteuse, non invasive, cette technique complète l’examen clinique des gaines tendineuses. Son intérêt est sous-estimé, car elle permet de détecter un épanchement liquidien dans la gaine synoviale (halo hyperéchogène autour du tendon) ou une prolifération synoviale.
Elle permet l’étude des tendons et des articulations et le repérage d’une collection ou d’un épanchement accessible à une ponction [5].
Polymérase Chain Reaction (PCR) [37, 45]
L’amplificateur en chaine par polymérisation traduction du terme « polymérase Chain réaction » est une technique nouvelle qui permet d’obtenir rapidement une quantité importante et exploitable d’un segment précis d’ADN du mycobacterium. Cette technique est révolutionnaire d’une part pour la recherche à l’examen direct avec une sensibilité élevée et d’autre part pour la rapidité du délai d’obtention des résultats (3 jours)
Apport de Genexpert [29, 42]
Il s’agit d’un test automatisé d’identification des acides nucléiques, le xpert MTB/RIF (Genexpert, cepheid, Sunnyvale). Il a été récemment élaboré et permet le diagnostic de la tuberculose et la détection de la résistance à la rifampicine au niveau périphérique.
La spécificité du test MTB/RIF s’est avérée très élevée (97 – 100%) pour le diagnostic de la tuberculose dans des études de démonstration coordonnées par la fondation pour les nouveaux diagnostics innovateurs (FIND) [42].
L’histologie [4, 11, 19, 24]
Examen microscopique
L’examen microscopique met en évidence un granulome épithélio-gigantocellulaire appelé granulome tuberculoïde. Cette lésion n’est pas spécifique de la tuberculose, car on peut la rencontrer également dans certaines maladies telles que la sarcoïdose. Il peut s’accompagner d’une nécrose caséeuse plus spécifique de la tuberculose. Cette histologie est l’examen qui confirme le plus souvent le diagnostic de tuberculose ostéo-articulaire avec un taux de 92%.
Le bilan d’extension [9, 19]
En théorie, le bilan comprend essentiellement la recherche
d’une localisation pulmonaire par une radiographie de poumons (ou TDM thoracique) et par la recherche de bacille de koch dans les crachats ;
d’une localisation urinaire par un ECBU avec culture ;
d’une localisation ostéo-articulaire par une scintigraphie osseuse.
Mais en pratique, la radiographie pulmonaire est demandée systématiquement alors que les autres examens sont pratiqués en cas de signes d’appel.
Evolution [15, 34, 46]
Elle est favorable lorsque le diagnostic est précoce avec un traitement adéquat.
Dans le cas contraire, des complications peuvent survenir comme une rupture tendineuse, une surinfection abcédée, une ostéite, la destruction articulaire avec enraidissement voire ankylose ou une tuberculose multifocale.
Diagnostic différentiel [28, 39, 26]
Les infections à pyogènes
Elles sont les plus fréquentes. Le tableau clinique est bruyant et l’adénopathie satellite est de règle. Le germe pathogène est découvert à la ponction ou dans les hémocultures avec en premier lieu le staphylocoque doré. Des germes sont plus rarement en cause = streptocoque, gonocoque, salmonella, protozoaires (dans certaines syphilis secondaires), mycoses, parasites.
La polyarthrite rhumatoïde
Le pannus peut prêter à confusion avec une synovite à grains riziformes.
Les ténosynovites et arthrites métaboliques
Elles sont secondaires soit à une surcharge, soit à une dégénérescence synoviale et ou ténosynoviale.
Les ténosynovites sur corps étranger
La symptomatologie habituellement chronique est retrouvée souvent chez un sujet en bonne santé. Une surinfection peut toujours survenir.
L’examen anatomopathologique met en évidence habituellement un granulome sans nécrose caséeuse par réaction au corps étranger.
La sarcoïdose
Elle fait appel au dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine dans le sang.
Le syndrome du canal carpien
L’hypertrophie de la gaine synoviale et la présence de grains riziformes peuvent de façon rapidement progressive irriter et comprimer l’élément le plus vulnérable du contenu canalaire : le nerf médian.
Matériels d’étude
Cadre d’étude
Notre étude s’est déroulée dans le service d’Orthopédie-Traumatologie de l’Hôpital Aristide Le DANTEC. Cet hôpital est devenu Etablissement Public de Santé depuis la réforme hospitalière de 1998. C’est l’un des quatre centres de référence de Dakar dans la prise en charge de la pathologie de l’appareil locomoteur.
Le Service d’Orthopédie-Traumatologie, avec ses 49 lits d’hospitalisation, prend en charge les pathologies orthopédiques et traumatologiques de l’adulte.
Le personnel médical permanent est constitué de trois Professeurs Titulaires, d’un Maitre de Conférences Agrégé, d’un Maitre-Assistant, deux Assistants Chef de Clinique et de trois praticiens hospitaliers. Le personnel médical en cours de formation est constitué de médecins dont quatre Internes des hôpitaux, tous inscrits au Diplôme d’Etudes Spéciales (D.E.S.) d’Orthopédie et de Traumatologie. Le service reçoit des stagiaires dont des étudiants de la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontologie, élèves-infirmiers de l’Ecole Nationale de Développement Sanitaire et Social (E.N.D.S.S.) et des écoles privées de formation des infirmiers et infirmières ainsi que des élèves du Centre National d’Appareillage Orthopédique (C.N.A.O.). Le personnel paramédical compte 3 techniciens supérieurs en kinésithérapie, des aides kinésithérapeutes, 1 infirmier d’état, 7 aides instrumentistes, 2 garçons de bloc, 10 infirmiers brevetés, 1 aide infirmier, 2 filles de salles, 2 garçons de salles, 4 brancardiers, 1 plâtrier, 1 aide archiviste et 1 gardien-planton.
Le secrétariat est constitué d’une secrétaire universitaire et de deux secrétaires hospitalières.
Les activités quotidiennes du service comprennent les consultations sur rendez-vous, les consultations aux urgences, les interventions chirurgicales programmées et celles des urgences ainsi que les activités de soins en unités d’hospitalisation. Le service reçoit en moyenne 75 patients en consultation par jour (répartis entre la consultation externe, la consultation des anciens malades et les urgences). Nous réalisons en moyenne 7 interventions chirurgicales par jour (4 au programme réglé et 3 au service des urgences).
Une réunion technique (staff) est organisée tous les matins pour faire le compte-rendu de la garde précédente et donner des indications sur la garde en cours. Une visite des malades hospitalisés (en salle de passage des urgences et dans le service) est organisée chaque jour après cette réunion.
La programmation des malades à opérer la semaine se fait tous les lundis matin.
Type et période d’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective de janvier 2006 à décembre 2016.
Population étudiée
Critère d’inclusion
Nous avons inclus dans notre étude, tous les patients ayant présenté une tuberculose ostéo-articulaire qu’elle soit à type d’ostéo-arthrite proprement dite ou de ténosynovite du poignet et de la main pendant la période d’étude.
Critère de non inclusion
N’ont pas été inclus, les patients ayant été perdus de vue à moins d’un an d’évolution.
Méthode
Paramètres étudiés
Il a été pris en considération ces paramètres suivants :
L’âge et le sexe des patients ;
Leurs antécédents médicaux et chirurgicaux ;
Les données de l’examen clinique ;
Les examens biologiques ;
Les examens radiologiques ;
Les résultats des examens bactériologiques et histologiques ;
Le traitement ;
L’évolution.
L’évaluation s’est faite sur la base de l’existence de récidive ou non et sur les résultats fonctionnels basés sur la Mayo Wrist Score et la possibilité d’enroulement des doigts.
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Table des matières
Première partie : Généralités
1. RAPPEL ANATOMIQUE
1.1. L’articulation du poignet
1.2. La main
1.3. Le système musculaire
1.4. Les Gaines synoviales
1.5. La Vascularisation
1.6. L’Innervation
2. La tuberculose ostéo-articulaire (TOA)
2.1. Epidémiologie
2.2. Pathogénie
2.3. Les facteurs favorisants
2.4. Diagnostic positif
2.5. Diagnostic differentiel
2.6. TRAITEMENT
Deuxième partie : Notre étude
Matériels et Méthode
1. Matériels d’étude
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type et période d’étude
1.3. Population étudiée
2. Méthode
2.1 Paramètres étudiés
2.2. Supports utilisés
3. Patients
Observation n°1
Observation n°2
Observation n°3
Observation n°4
Observation n°5
Observation n°6
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
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