Soutenance mémoire
Epidémiologie de la tuberculose au Sénégal
Au Sénégal, les mesures de contrôle de l’infection sont timidement appliquées. Également il y’a une faiblesse des activités de sensibilisation des populations sur la tuberculose et seul 45% de la population connait la tuberculose [1]. Un facteur essentiel qui concourt à la flambée de ce fléau est également marqué par la stigmatisation des malades tuberculeux et la densité des populations dans certaines régions qui sont à forte charge de tuberculose. Ces régions sont Dakar, Thiès, Kaolack, Saint Louis, Diourbel et Ziguinchor qui abritent 80% des cas notifiés [19]. L’analyse des données TB du Sénégal en 2017 a montré que sur les 21.205 cas attendus de tuberculose toute forme confondue, seuls 13.660 cas sont notifiés au niveau national et la proportion de TBMR parmi ces cas est de 84 [10] alors que le nombre de cas attendus chaque année est de 300 cas.
Mode de transmission
La tuberculose est une maladie contagieuse, endémo-épidémique, à transmission essentiellement inter humaine due au complexe tuberculosis (M. tuberculosis). L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente des localisations et représente la source habituelle de transmission. La transmission du bacille se fait par l’intermédiaire des aérosols de bacille tuberculeux ou gouttelettes de Pflügge émises, par les malades atteints de lésions ouvertes de tuberculose pulmonaire dont l’expectoration contient des bacilles mis en évidence par examen microscopique directe, dans l’air rejeté lorsqu’ils toussent, et éternuent. Les différents facteurs qui conditionnent après une inhalation de bacille tuberculeux la survenue d ’une infection sont liés d’une part à l’intensité, c’est à dire à la richesse bacillaire de l’aérosol infectant, la durée et la répétition des expositions d’autre part aux moyens de défens e de l’organisme dont l’immunité cellulaire Les mauvaises conditions de vie précaire, la promiscuité, l’immunodépression (VIH, diabète ; cancer ; hémopathie maligne ; la corticothérapie de longue durée) et la toxicomanie sont entre autres des facteurs de risque pour la survenue de l’infection tuberculeuse. La transmission par la voie digestive est aussi documentée.
Particularités chez l’enfant
L’ampleur de la tuberculose chez l’enfant est inconnue mais on estime qu’elle représente environ le tiers des cas de la tuberculose. Dans la plupart des cas il s’agit de la tuberculose pulmonaire. La majorité d’entre eux survenait dans les pays à forte charge de morbidité tuberculeuse. Il est important de toujours prendre en compte :
– l’âge et l’état nutritionnel
– les facteurs de risque de l’infection tuberculeuse : antécédents de contact avec un patient tuberculeux
– les facteurs de risque d’évolution vers la maladie tuberculeuse active : jeune âge, infection par le VIH, malnutrition, rougeole récente
Les enfants peuvent être atteints de la tuberculose à tout age, mais la plupart des cas de tuberculose apparaissent chez les enfants de moins de 5ans. Plus l’enfant est jeune plus la probabilité d’identifier un cas de tuberculose-maladie dans le foyer et l’environnement immédiat de l’enfant augmente. Parmi les nombreux problèmes auxquels se heurte l’évaluation de la charge de la tuberculose chez l’enfant, on peut citer :
– la difficulté d’établir un diagnostic de tuberculose chez les nourrissons
– la présence d’une maladie extra pulmonaire (exigeant la consultation d’un spécialiste)
– une priorité moindre pour la santé publique (la tuberculose chez l’enfant présente rarement des frottis positifs)
– des liens insuffisants entre les pédiatres du secteur privé et le programme national de lutte contre la tuberculose)
Les notifications de cas de tuberculose chez l’enfant dépendent de l’intensité de l’épidémie, de la structure par âge de la population, des outils de diagnostic disponibles et de l’ampleur de la recherche des contacts. Le tableau clinique le plus fréquent de la tuberculose pulmonaire chez l’enfant associe :
– des symptômes respiratoires persistants
– un faible gain pondéral
Les symptômes typiques :
– une toux en particulier persistante et sans amélioration
– une perte de poids ou absence de gain pondéral
– une fièvre et ou des sueurs nocturnes
– une fatigue, une diminution de l’envie de jouer, une diminution de l’activité
– un fléchissement scolaire
Les symptômes atypiques :
– les signes digestifs sont parfois au devant de la scène
– une pneumopathie aigue grave
– une respiration sifflante
– une baisse des performances scolaires
– une diminution des activités ludiques
Polymérase Chain Réaction (PCR)
Le système de culture en milieu liquide automatisé est le standard actuel de test de sensibilité sur les antituberculeux de première ligne. Le genexpert MTB/RIF est un test diagnostic in vitro par PCR semi quantitative niché en temps réel. Il permet d’identifier le Mycobacterium Tuberculosis et la résistance à la rifampicine. En moins de 2 heures, la technique MTB/RIF genexpert permet directement à partir d’un échantillon clinique la détection simultanée de l’ADN du complexe M.tuberculosis et les éventuelles mutations dans le gène rpoB responsable d’une résistance à la Rifampicine. Contrairement à d’autres techniques (culture in vitro, antibiogramme et techniques moléculaires classiques) le test Xpert MTB/RIF peut être utilisé dans les laboratoires périphériques et sa réalisation n’exige pas de matériel sophistiqué ni de personnel hautement qualifié. L’OMS recommande la réalisation de l’antibiogramme standard en concomitance avec le test MTB/RIF genexpert. Cependant il n’a pas d’utilité pour le suivi des malades étant donné qu’il révéle la présence du matériel génétique qui pourrait être présent même après guérison des malades (bacilles morts). Un résultat Genexpert : « M.T détecté/ rifampicine résistant/sensible/indéterminé » chez un patient précédemment traité avec succès, ne confirme pas une rechute de tuberculose en l’absence de symptômes et signes cliniques et/ou une culture (+). Le test Genexpert donne les 6 résultats suivants mutuellement exclusifs :
1°) Mycobacterium Tuberculosis non détecté
2°) Mycobacterium Tuberculosis détecté (élevé, moyen, faible ou très faible)
2a- Résistance à la rifampicine détectée RR
2b- Résistance à la rifampicine non détectée RS
3°) Indéterminé
4°) Aucun résultat
5°) Erreur
6°) Résultat invalide
Si la résistance à la rifampicine est détectée, la culture sur le milieu liquide MGIT est réalisée pour faire le test de Hain ou LPA pour la confirmation ou l’infirmation de la résistance à l’isoniazide [28]. En effet le Hain test est un test hybride sur bandelette par amplification de l’ADN. L’extraction de l’ADN se fait sur des expectorations à frottis positifs ou souches de culture. Les résultats peuvent être obtenus en 48 ou 72 heures environ. Le test de Hain de 1ère ligne est effectué pour confirmer la résistance à la rifampicine détectée avec les tests de genexpert MTB/RIF. Il recherche une résistance associée à la rifampicine. Quel que soit le résultat de ce dernier, le test de Hain de 2ème ligne est exécuté pour la recherche de résistance aux agents injectables (aminoglycosides et aux fluoroquinolones). Ces deux types de test moléculaire doivent se faire dans les 15 jours suivants le diagnostic de la résistance à la rifampicine
Diagnostic radiologique
La radiographie thoracique initiale a joué un rôle fondamental dans la détection des patients tuberculeux. Les clichés radiographiques de tous les patients n’étaient pas retrouvés ; 4 clichés sur 12 étaient retrouvés dans les dossiers. Les lésions étaient à prédominance unilatérales ne concernant que le 1/3 supérieur du poumon, elles étaient peu extensives. Les infiltrats et des cavernes très évocatrices de tuberculose étaient les lésions élémentaires radiologiques les plus représentatives. On notait d’autres anomalies radiologiques telles qu’une lobite supérieure excavée. Plus rarement, sur une radiographie, on notait des opacités systématisées à bords rectilignes, traduisant probablement un trouble de la ventilation.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : LA REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
I. GENERALITES
1. Définition
2. Historique
2-1. Historique de la tuberculose, des mycobactéries et des médicaments antituberculeux [3-14]
2-2. Historique de la résistance aux antituberculeux
II. Epidémiologie
1. Epidémiologie de la tuberculose dans le monde
2. Epidémiologie de la tuberculose en Afrique
3. Epidémiologie de la tuberculose au Sénégal
III. Physiopathologie
1. Mycobactéries du complexe tuberculosis
2.Les mycobactéries atypiques ou Non tuberculeuses
V. La résistance aux antibiotiques antituberculeux : Définitions et mécanismes
1. Définition de la résistance bactérienne
3. Mécanismes généraux
VI. Mode de transmission
VII. Clinique
1. Primo infection et tuberculose maladie
2. La tuberculose pulmonaire commune
3. Tuberculose extra pulmonaire
4. Particularités chez l’enfant
VIII. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. Diagnostic radiologique
2. Diagnostic bactériologique
2-1. Les prélèvements
2-1-1. Expectorations
2-1-2. Les autres prélèvements
2-2. Conservation et transport
2-3. Examen microscopique
2-4. Polymérase Chain Réaction (PCR)
2-5. Mise en culture
2-5-1. Culture sur milieu solide et Identification
2-5-2. Méthodes de culture en milieu liquide
2-5-3. Particularités chez l’enfant
IX. Traitement de la tuberculose multirésistante
1. Traitement Curatif
1-1. Le traitement médicamenteux
1-2. Modalités de sélection des agents antituberculeux dans le cadre du traitement d’une tuberculose multi résistante
1-3. Les régimes standardisés de chimiothérapie et leurs indications
1-4. Place des traitements adjuvants
1-5. Observance et Issu du traitement
2-1. Prévention primaire
2-2. Prévention secondaire
2-3. Prévention tertiaire
CHAPITRE II : NOTRE ETUDE
Objectifs
Généraux
Spécifiques
Matériels et méthodes
1.Type et durée d’étude
2. Cadre d’étude
3. Population d’étude
3.1- Critère d’inclusion
3.2-Critère de non-inclusion
4. Déroulement de l’étude
5.Recueil de données
6- Paramètres étudiés
7. Saisie et analyse des données
8.Difficultés rencontrées lors de notre étude
Résultats
I/Données socio-démographiques
1.Répartition des patients selon l’âge
2. Répartition des patients selon le sexe
3. Répartition des patients selon l’origine géographique et niveau socioéconomique
4.Niveau de scolarisation
II/Données cliniques
1. Délai diagnostic de la maladie
2. Circonstances de découverte de la maladie
3. Localisation de la tuberculose
4. Etat nutritionnel des patients
5. Répartition selon le statut vaccinal
6. Notion de contage tuberculeux
7. Antécédents de tuberculose
8. Terrain
III/Aspects paracliniques
1. Diagnostic bactériologique
2. Diagnostic radiologique
IV. Schémas thérapeutiques : protocoles
V. EVOLUTION
1. Patients perdus de vue
2. Patients vivants
3. Patients décédés
DISCUSSION
I. Données socio démographiques
1. Age
2. Sexe
3. Origine géographique et Niveau socio-économique
4. Notion de scolarisation
II. Données cliniques
1.Délai diagnostic
2. Symptomatologie clinique
3. Localisation de la tuberculose
4. Notion de contage
5. Antécédents de tuberculose
6. Vaccination au BCG
7. Comorbidités
III. Données paracliniques
1. Examens micro biologiques
2. Diagnostic radiologique
IV. Schémas thérapeutiques
V. Aspects évolutifs
1. Suivi des patients mis sous traitement
2.Effets indésirables du traitement
3. Issue du traitement
Conclusion et Recommandations
Références bibliographiques
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