La Tuberculose Maladie

La Tuberculose Maladie

Définition et facteurs d’incidence:

La tuberculose est une maladie infectieuse due à une mycobactérie bacille acido-alcoolorésistant, aérobie stricte, communément dénommée bacille tuberculeux, dont la variété la plus répandue est représentée par le bacille de type humain, Mycobacterium tuberculosis (99% des cas). Elle atteint principalement les poumons et se propage par des gouttelettes exhalées qui diffusent dans l’air d’une personne malade à une personne saine. Un seul bacille inhalé suffit à établir l’infection. Cependant, cela ne provoque pas nécessairement la maladie, et on estime qu’un tiers de la population mondiale est infecté de façon latente par M. tuberculosis, représentant ainsi un immense réservoir du pathogène. Chez 5 à 10% des porteurs sains, il se produit une réactivation de la forme latente vers la forme active de la maladie, entrainant ainsi des dommages au niveau des poumons, ces personnes deviennent alors contagieuses. Eventuellement l’infection peut disséminer vers d’autres organes. Les raisons de la réactivation, outre la co-infection avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou certaines thérapies immunosuppressives, sont sans doute nombreuses et restent encore assez méconnues. Certains facteurs peuvent être reliés à la résurgence de la tuberculose [15] , facteurs dont le dénominateur commun est l’affaiblissement du système immunitaire. II-2-Facteurs d’incidence de la tuberculose maladie : II-2-1- Facteurs sociaux de l’incidence de la tuberculose : La pauvreté et la surpopulation font partie des principaux facteurs de risque. En effet, la malnutrition et des conditions de vie insalubres qui leur sont liées sont propices au développement de la maladie. En effet, la malnutrition cause une diminution de l’efficacité des défenses immunitaires et il a été observé une forte prévalence de maladies infectieuses chez les personnes souffrant de malnutrition. Cependant, il faut tenir compte du fait que la tuberculose provoque une perte de poids, une déficience du système immunitaire et d’autres 17 Thèse de doctorat en science médicale. Dr Nadia Meriem LEKEHAL signes s’apparentant à une malnutrition, et lors des études, il est impossible de déterminer l’état nutritionnel dans lequel se trouvait le patient avant le développement de la maladie. Cependant les études sur les modèles animaux permettent d’évaluer directement l’impact réel de la malnutrition sur la susceptibilité à la tuberculose [16] . L’épidémie de l’infection par le VIH fait également partie des causes principales de développement de tuberculose, particulièrement dans certaines régions du monde comme en Afrique sub-saharienne. En effet, en raison de l’affaiblissement de son système immunitaire, une personne VIHpositive est hautement plus susceptible de développer la tuberculose qu’une personne séronégative. D’autres facteurs émergents, comme le tabac, l’alcool et la consommation de drogues, sont également liés à une susceptibilité accrue à la tuberculose [17] Ainsi fumer, être fumeur passif ou être exposé à la pollution de l’air, altère les fonctions immunitaires au niveau des poumons, en inhibant les fonctions des macrophages et des lymphocytes, mais provoque aussi un stress oxydatif qui diminue la capacité à contrôler une infection et détruit des tissus importants pour la clairance des pathogènes.

Diagnostic de la tuberculose maladie:

L’agent pathogène responsable de la tuberculose est Mycobacterium tuberculosis complex. Il inclut Mycobacterium tuberculosis (le principal), M. bovis, M. africanum, M. mi-croti, M. canetti, M. caprae et M. pinnipedi. V-1-1-Primo-infection tuberculeuse : La primo-infection tuberculeuse est souvent asymptomatique. Elle peut aussi conduire à une discrète altération de l’état général avec fièvre modérée et asthénie. Une pleurésie sérofibrineuse, un érythème noueux ou une kérato-conjonctivite phlycténulaire sont plus rarement observés. Le diagnostic de la tuberculose latente, persistance de M. tuberculosis complex après la primo-infection, repose sur l’élimination du diagnostic de tuberculose active par un interrogatoire précis, un examen clinique rigoureux et une radiographie du thorax [39] . Classiquement, la radio de thorax montre un complexe gangliopulmonaire, c’est-à-dire un petit nodule parenchymateux associé à une adénopathie médiastinale homolatérale. Le nodule et l’adénopathie peuvent se calcifier après guérison. Des lésions pulmonaires calcifiées (de nature cicatricielle et souvent à l’apex chez l’adulte) peuvent contenir M. tuberculosis complex sous formes quiescentes. Elles sont susceptibles de provoquer ultérieurement une réactivation endogène de la maladie. Si le premier contact avec l’agent infectieux se fait sur un terrain débilité (immunodépression liée à l’infection par le VIH par exemple), ou chez un sujet âgé, l’évolution peut se faire d’emblée vers une pneumonie avec lésion excavée et dissémination par voie bronchogène. La dissémination par voie sanguine et lymphatique est aussi possible. Elle conduit à la miliaire tuberculeuse. [40] . Le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente repose aussi sur la mise en évidence d’un virage de l’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) par l’observation d’une réaction d’hypersensibilité de type IV. L’infection latente peut aussi être mise en évidence par la 28 Thèse de doctorat en science médicale. Dr Nadia Meriem LEKEHAL réalisation d’un test de libération d’interféron-γ (en anglais Interferon-Gamma Release Assays ou IGRAs) [35] . L’IDR est moins coûteuse que les IGRAs. Elle est alors préférée dans les pays en voie de développement. L’IDR est aussi sensible que les IGRAs. Mais elle est moins spécifique [41] . V-1-2-Tuberculose pulmonaire commune : Cette forme de tuberculose affecte principalement les sommets lobaires et les segments postérieurs du parenchyme pulmonaire. Cette localisation prédominante pourrait s’expliquer par la circulation lymphatique réduite aux apex et par le fonctionnement aérobie de la bactérie. Les lésions ont tendance à évoluer vers l’excavation, évocatrice de la maladie [40] . Dans les pays avancés, le risque de contamination est globalement considéré comme faible. Le développement d’une tuberculose active correspond généralement à une réactivation endogène de l’infection. Dans les pays à forte endémie tuberculeuse, il s’agit le plus souvent d’une réinfection exogène. Sur le plan clinique, il est classiquement retrouvé une toux chronique, des expectorations mucopurulentes, une anorexie, une perte de poids, une fièvre plutôt vespérale, des sueurs nocturnes et des crachats hémoptoïques, voire une hémoptysie [42] . Il est aussi possible que les patients ne présentent aucun signe ou symptôme de la maladie [43] . La radiographie thoracique est évocatrice, avec des infiltrats uni ou bilatéraux remontant du hile vers les sommets, souvent excavés. Il est parfois observé un nodule isolé, appelé tuberculome. La radiographie peut aussi prendre un aspect de pneumonie tuberculeuse avec des images systématisées. Des adénopathies médiastinales satellites sont fréquemment retrouvées. Un épanchement pleural est parfois présent. La tomodensitométrie n’est pas impérative au diagnostic. Elle est utilisée pour avoir une meilleure analyse des lésions, en particulier des cavernes et des adénopathies. Les présentations radiologiques peuvent être très variées. Elles sont souvent corrélées aux capacités de défenses immunitaires du sujet infecté et de la progression de la maladie. Les 29 Thèse de doctorat en science médicale. Dr Nadia Meriem LEKEHAL cavernes apicales sont plus fréquemment visibles chez les adolescents et les jeunes adultes. Cette caractéristique se retrouve moins chez les sujets plus âgés. Les examens biologiques usuels sont souvent peu contributifs. La protéine C-réactive (Creactive protein en anglais, ou CRP) peut être normale ou élevée. L’IDR est souvent positive, voire phlycténulaire. Une IDR négative n’élimine pas le diagnostic. Ce dernier repose avant tout sur la recherche répétée de M. tuberculosis complex dans les produits d’expectoration (expectorations spontanées, expectorations induites, tubages gastriques, et fibroscopies bronchiques avec aspiration)

Table des matières

ABREVIATIONS
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE I/La Tuberculose Maladie
I-Historique
II-Définition et facteurs d’incidence
· Facteurs sociaux de l’incidence de la tuberculose.
· Facteurs endogènes de l’incidence de la tuberculose.
III-Epidémiologie
III-1-Epidémiologie de La tuberculose maladie dans le monde
III-2-Epidémiologie de la tuberculose en Algérie
IV-Physiopathologie de la tuberculose maladie
IV-1-Mycobacterium tuberculosis
IV-2- Histoire naturelle
V-Diagnostic de la tuberculose maladie
V-1-Aspects cliniques
V-1-1-Primo-infection tuberculeuse
V-1-2-Tuberculose pulmonaire commune
V-1-3-Tuberculose miliaire
V-1-4-Formes extra-pulmonaires de tuberculose
→Tuberculose ganglionnaire.
→Tuberculose osseuse.
→ Atteinte tuberculeuse des séreuses.
→Tuberculose urogénitale.
→Tuberculose digestive.
→Formes rares de tuberculose
V-1-5-Tuberculose chez les personnes âgées
V-2-Diagnostic biologique
V-2-1-Microbiologie et Histologie
V-2-2-Techniques moléculaires et antigéniques d’identification des cultures
V-2-3-Mesures de la sensibilité aux antibiotiques
V-2-4-Intradermoréaction à la tuberculine
V-2-5-Tests de libération d’interféron-γ
V-2-6-Le Diaskintest
V-2-7-Test MTB-RIF GeneXpert
V-3-Diagnostic de la tuberculose multirésistante
VI-Traitement de la tuberculose
VI-1-Traitement de la tuberculose latente
VI-1-1-Indications
VI-1-2-Modalités
→Isoniazide en monothérapie
→Association rifampicine/isoniazide.
→Rifampicine en monothérapie
VI-1-3-Impact thérapeutique
VI-2-Traitement de la tuberculose maladie
· Prise en charge.
· Isolement des patients contagieux.
· Principes.
· Traitement standard.
· Intérêt des formes galéniques combinant plusieurs antibiotiques.
· Surveillance.→Cytolyse hépatique.
→Hyper uricémie.
→Paresthésies des membres inférieurs.
→Autres incidents thérapeutiques.
VI-3-Traitement de la tuberculose multirésistante
CHAPITRE II / Le VIH /SIDA
I-Historique
II-Définition
III-Epidémiologie
II-2-VIH/SIDA dans le monde
II-3-VIH/SIDA en Algérie
IV- Physiopathologie
IV-1-Description du VIH
VI-2-La structure du VIH
IV-3- Cycle de réplication du VIH
· La réplication virale
· Etapes de la réplication
IV-4-Une particularité du VIH : sa grande variabilité
IV-5- Les modes de contamination du VIH
· La transmission par voie sexuelle.
· La transmission par voie sanguine.
· La transmission verticale (mère/enfant).
V-Diagnostic et dépistage du VIH/SIDA
V-1-Evolution des tests diagnostics
V-2- Descriptifs des méthodes d’analyse
· Tests ELISA
· Méthode de Western blot.
· Tests de dépistage dits : « tests rapides »
V-3-Evolution du VIH chez le patient infecté et manifestations cliniques
· la primo-infection.
· La phase asymptomatique (latence clinique).
· La phase symptomatique/infections opportunistes (SIDA).
V-4-Classification de la maladie à VIH et définition du SIDA
V-5-Complications cliniques de l’infection à VIH
· Complications infectieuses opportunistes.
· Complications tumorales.
· Complications en lien direct avec le VIH.
· Infections communautaires.
VI-Prise en charge et suivi du patient adulte VVIH
VI-1- Les thérapeutiques actuelles dans le traitement du VIH/SIDA
· Pharmacologie des antirétroviraux (ARV).
· Les stratégies thérapeutiques actuelles.
CHAPITRE III / la co-infection TBC /VIH
I-Historique
II-Définition
III-Epidémiologie
III-2-Epidémiologie dans le monde
III-3-Epidémiologie en Algérie
IV-Physiopathologie
V-Démarches diagnostiques
V-1-critères d’orientations
V-2-critères de certitudes
VI-Traitement
VI-1-Modalités du traitement antituberculeux
VI-1-1-Quand débuter le traitement antirétroviral chez un patient sous traitement
antituberculeux
VI-1-2-Quelles molécules antirétrovirales choisir
VI-2-3-Galénique et observance
VI-3-Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire et tuberculose
VI-3-1-Définition de l’IRIS dans sa forme «réaction paradoxale
VI-4-Conclusion
DEUXIEME PARTIE
I-PATIENTS ET METHODES
I-1-Situation géographique de la ville d’Oran
I-1-1- La ville d’Oran et ses structures sanitaires
I-1-2- Wahran capitale de l’Oranie : historique
I-2-Type d’étude
I-3-Population d’étude
I-3-1-Les critères d’inclusion
I-3-2-Critères d’exclusion
I-4-Moyens disponibles nécessaires à l’étude
I-4-1-Structures
I-4-2-Ressources humaines
I-4-3-Matériel et équipements
I-4-4-Provenance et circuit du malade
I-4-5-Stratégie et prise en charge inter-service
I-5-Protocole de l’étude
I-5-2-Mode de collecte des donnée
I-5-3-Recueil des données
I-5-4-Les méthodes de suivis
I-6-Analyse statistique
II-RESULTATS
II-1- Prévalence de la co-infection dans la wilaya d’Oran et dans la région de
l’Ouest
II-1-1-Patients Co-infectés et dossiers exploitables
II-1-2-Caractéristique de la population de l’Ouest algérien
II-1-3- Répartition des cas selon les willayas de l’ouest
II-1-4-Nouveaux cas de co-infection diagnostiqués durant la période de l’étude
II-1-5- prévalences et Co- infection
II-2-Analyse descriptive uni et bivariée
II-2-1-caractéristiques générales de la population de l’étude
· Caractéristiques démographiques et socio-économiques de
la population étudiée.
· Habitudes et mode de vie ; orientations sexuelles ; facteurs
de risques du VIH.
· Statut VIH + de la population étudiée et degrés de
sévérité.
· Les Co-morbidités et facteurs de risque.
· Données anamnestiques de la co-infection présentation
radiologique, bactériologique et localisations de la
tuberculose maladie.
· Moyens diagnostiques, statut de la tuberculose maladie et
diagnostic de certitude.
· Evolution, IRIS, observance du traitement et tolérance,
terme de la TB et séquelles.
II-2-2-Analyse bivariée du profil de la tuberculose maladie en fonction de la sévérité
de l’infection VIH
· Formes cliniques de la tuberculose et taux de CD4.
· Formes cliniques de la tuberculose maladie et Charge virale.
Thèse de doctorat en science médicale. Dr Nadia Meriem LEKEHAL
· Profil bactériologique de la tuberculose maladie en fonction du taux
de CD4.
· Profil bactériologique de la tuberculose maladie en fonction de la
charge virale.
· Evolution de la tuberculose maladie et taux de CD4 : Evolution de la
tuberculose maladie et charge virale.
III-DISCUSSION
III-1-Méthodologie
III-1-1-conditions de travail
III-1-2 Outils logiciels et méthode de recherche
III-2-Aspects descriptifs
III-2-1-prévalences
III-2-2-Caractéristiques socio- démographiques, cliniques, radiologiques,
bactériologiques et évolutifs
IV-CONCLUSION
V- RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES
VI-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VII-ANNEXES…

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