Soutenance mémoire
La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse à transmission essentiellement interhumaine due au complexe Mycobacterium tuberculosis, beaucoup plus rarement à Mycobacterium bovis, Mycobacterium BCG-bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, Mycobacterium microti. L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente des localisations et représente la source habituelle de transmission [1]. La tuberculose extra pulmonaire est la présence d’un foyer tuberculeux dans l’organisme en dehors du parenchyme pulmonaire. Elle peut survenir en la présence d’une atteinte pulmonaire patente ou peut être diffuse [2, 3]. Sa fréquence est différemment appréciée selon les pays, les groupes d’âge et le sexe. Elle représente environ 30% de toutes les formes de tuberculoses déclarées, parfois plus dans les pays à forte population jeune et à prévalence élevée de tuberculose. Chez les sujets de moins de 15 ans, elle constitue la majorité des formes de tuberculose (environ 75%). Chez les sujets de plus de 15 ans, elle est moins fréquente que la tuberculose pulmonaire. A tous les âges, elle semble un peu plus fréquente dans le genre féminin que dans le genre masculin [4]. Dans le monde, on estime à 1,7 milliard le nombre de personnes infectées par le bacille tuberculeux. Parmi elles, 20 millions sont atteintes de tuberculose maladie (60 % d’entre elles ont une tuberculose pulmonaire bacillifère). Cela représente environ 8,8 millions de nouveaux cas par an. La mortalité annuelle est d’environ 2 millions [5]. Dans les pays développés la mortalité par la tuberculose était d’environ 700 décès pour 100000 habitants au début du siècle. L’incidence de la tuberculose diminuait régulièrement d’environ 5 à 6 % par an jusqu’au début des années 1980. Cela grâce à l’amélioration des conditions d’hygiène et du niveau de vie des populations [6].
Généralités
Epidémiologie
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) vient de publier son dernier rapport sur la situation épidémiologique mondiale. Pour l’année 2012, on estime que 8,6 millions de personnes ont contracté cette maladie et que 1,3 million en sont morts (y compris 320 000 décès parmi les personnes séropositives pour le VIH). Le nombre de décès par la tuberculose est inacceptablement élevé sachant que la plupart d’entre eux sont évitables [8]. Près de 20 ans après que l’OMS a déclaré la tuberculose comme une urgence de santé publique mondiale, des progrès très importants ont été enregistrés en direction des cibles mondiales fixées pour 2015 dans le contexte des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD). Deux ans avant la date butoir, le Rapport 2013 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde et le supplément qui l’accompagne, Countdown to 2015, évaluent ces progrès et les principales interventions prioritaires à achever et/ou à dépasser. La cible consistant à réduire la mortalité de 50% d’ici 2015 [8]. La tuberculose est la 5èmecause de décès par maladie. Elle est responsable de 6,7% des décès tous âges confondus, 18,5% des décès chez des adultes, 26% des décès évitables dans les pays en voie de développement.
➤ Quelques études à travers le monde sont rapportées comme suit :
– Les pays industrialisés représentent 2,5% des cas mondiaux soit entre 5 et 50cas/100000 habitants en fonction des pays.
*Aux USA à partir de 1979 on a observé une diminution des nouveaux cas. Malgré, à partir de 1985, on a constaté une augmentation de l’incidence des cas soit une augmentation de 20% de 1985 à 1991.
Robert dans une étude rétrospective réalisée en 2006 aux USA sur 4 ans a retrouvé que sur 464 malades hospitalisés pour tuberculose toutes formes confondues 293 étaient des cas de tuberculoses extra pulmonaires [9].
*En France en 1991 et 1993 on recensait 14,7 et 16,8 cas/100000 habitants. Il existe des diversités d’incidence en fonction des régions. La région Ile de France a rapporté 42% de cas pour une population représentant 19% de la population totale [10]. Beytout a dans une étude réalisée en 1998 dans un hôpital à Paris sur la place actuelle de la tuberculose extra pulmonaire en pathologie hospitalière, recensé sur 92 malades tuberculeux 35% de tuberculoses extra pulmonaires sur une durée d’un an [11]. Cabié quant à lui, dans son étude réalisée en 1995 durant 4 ans a retrouvé que sur 71 malades tuberculeux 34% étaient des cas de tuberculoses extra pulmonaires [12].
*En Suisse, le nombre de cas de tuberculose déclaré à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) est également en recul ces dernières années, et s’élevait à seulement 593 cas en 2004. L’incidence de la tuberculose au sein de la population autochtone a régressé en un siècle de 200 cas pour 100000 par an en 1900 à 3,6 en 2004. L’incidence de la tuberculose chez les étrangers domiciliés en Suisse est de 14 cas pour 100000 habitants(2004) et correspond approximativement à celle des pays d’origine respectifs [13].
– Les pays d’Europe Orientale et de l’ex-URSS représentent 2,5% de nouveaux cas mondiaux. Il y a une variabilité en fonction des pays et en fonction des modes de relevé. On distingue:
➤ des pays à faible prévalence : Albanie, République Tchèque, Arménie (20/100000 habitants) ;
➤ et des pays à forte prévalence : Roumanie, Yougoslavie, Kazakhstan (60 à 80/100000 habitants) ; il faut émettre des réserves sur les données dans ces pays où la surveillance sanitaire s’est assez déstabilisée depuis la fin des années 1980.
Pour le reste du monde et les pays en voie de développement il est difficile de chiffrer, car il existe un défaut de structures de surveillance sanitaire, et un défaut de laboratoires pour effectuer les frottis. En réalité dans de nombreux pays la prévalence est impossible à déterminer a partir d’un système d’information de routine; elle est obtenue par des enquêtes ponctuelles sur des échantillons représentatifs de la population.
Néanmoins, l’incidence (pour 100000 habitants) dans les différentes régions du globe est estimée à :
• Afrique : 220
• Sud-est asiatique : 200
• Amérique latine : 120
• Méditerranée orientale : 155
• Pacifique: 200.
Tuberculose maladie
Seulement 5 % des individus contacts vont développer une tuberculose-maladie après infection tuberculeuse (en raison d’une charge bactérienne importante, ou à l’occasion d’une immunodépression), soit à brève échéance, soit à long terme (parfois plusieurs décennies après le contact infectieux initial). La dissémination peut se faire par voie sanguine ou bronchique.
a. Dissémination hématogène : elle se fait à partir d’un ganglion lymphatique, les bacilles passant dans le canal thoracique, puis la circulation sanguine. L’atteinte pulmonaire réalise la miliaire tuberculeuse mais d’autres organes peuvent être atteints : séreuse (plèvre, péricarde, péritoine), méninges, foie réalisant la tuberculose extra pulmonaire. Certaines atteintes, en particulier pulmonaire et méningée, peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
b. Dissémination bronchogène : la nécrose du caséum solide s’intensifie, aboutissant à la liquéfaction du caséum. Ainsi se constituent la ou les cavernes tuberculeuses, souvent reliées à l’arbre bronchique par une bronche de drainage. L’oxygénation des lésions est favorable à la multiplication active du bacille de Koch (population bacillaire de 10⁵ à 10¹⁰). Lors de la toux, le patient élimine de nombreux bacilles (sujet bacillifère) et peut contaminer d’autres sujets contacts. En l’absence de traitement, la guérison spontanée est difficile.
Diagnostic clinique
Circonstances de découverte
Découverte par recherche systématique
Elle est fréquente à l’occasion :
– de l’examen de l’entourage d’un patient contaminé ;
– de l’examen de sujets à haut risque (VIH, autres immunodépressions)
– d’un cliché thoracique systématique (médecine du travail, hospitalisation motivée par une autre pathologie).
-d’un virage isolé de l’intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine.
A partir des signes généraux ou pulmonaires non spécifiques
-Une asthénie durable avec irritabilité, une anorexie, un amaigrissement (perte de poids avec anorexie inconstante), une fièvre à maximum vespérale avec des sueurs nocturnes ou un trouble des menstrues.
-Une toux qui est initialement sèche, traînante et devenant ensuite productive avec une expectoration surtout matinale, parfois striée de sang.
-Une dyspnée et des douleurs thoraciques plus rares, à caractère traînant.
A partir d’une symptomatologie aiguë respiratoire
– Devant une hémoptysie qui quelle que soit son aspect doit faire rechercher une tuberculose.
– Devant une pleurésie.
– Devant des infections broncho-pulmonaires aiguës : 2 tableaux sont décrits
• →les tableaux trompeurs caractérisés par un aspect pseudo-grippal, des bronchites (avec toux, expectoration et fièvre), une pneumopathie de début apparemment brutal;
• →au cours de ces formes aiguës, fébriles, la possibilité d’une tuberculose doit être recherchée en raison d’une période prodromique fréquente, de l’évolution traînante, en particulier la résistance d’une bronchopneumopathie à une antibiothérapie bien conduite doit faire évoquer ce diagnostic.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. OBJECTIFS
3. GENERALITES
4. MATERIEL ET METHODES
5. RESULTATS
6. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
7. CONCLUSION
8. RECOMMANDATIONS
9. REFERENCES
10. ANNEXES
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