Soutenance mémoire
Définition de l’urgence
L’urgence occupe une place de plus en plus importante dans le domaine de la santé comme le rappelle Didier HOUSSIN, président du comité d’urgences COVID 19 de l’OMS (1). En effet, il existe un temps pas si lointain où la majorité des entrées à l’hôpital se faisait par les consultations et les rendez-vous programmés et non par les services d’urgences. Cette évolution a nécessité la mise en place d’une nouvelle organisation afin de permettre de répondre efficacement aux besoins de la société. Nous avons alors pu constater au cours des dernières décennies une amélioration des services de régulation des appels avec la création entre autres des centres 15 et du SAMU. Une amélioration a également été constatée du côté des transports médicalisés ce qui a permis de réduire les délais de prise en charge grâce, entre autres, à la création des SMUR. Et enfin la mise en place des services d’accueil des urgences (SAU) a conduit à l’amélioration de la prise en charge lors de l’arrivée à l’hôpital. Mais si il est évident que la majoration du nombre d’urgences a remodelé le paysage hospitalier, elle a également eu un impact certain sur la pratique de la médecine générale. Comme défini par les ARS (2), l’organisation de la médecine d’urgence poursuit un triple objectif: premièrement un objectif de proximité, puis un objectif de sécurité et enfin un objectif d’amélioration de la qualité des soins et de la gestion des risques. Le collège national des généralistes enseignants (3) nous propose quatre définitions relatives à l’urgence médicale en les classant de la plus urgente à la moins urgente :
1 : l’urgence vitale qui met en jeu le pronostic vital dans l’immédiat.
2 : l’urgence vraie qui, sans engager le pronostic vital dans l’immédiat, représente toutefois une menace nécessitant des soins rapides.
3 : l’urgence ressentie dans laquelle le patient pense réellement devoir nécessiter des soins urgents, sans que sa santé ne soit mise en danger par une pathologie grave.
4 : l’urgence de confort, le patient majore volontairement ses symptômes afin d’obtenir des soins rapides, en l’absence de véritable caractère d’urgence.
Il va de soi que cette classification théorique n’est pas toujours facile à définir pour une situation donnée et que chaque situation médicale perçue comme urgente peut évoluer et changer de degré d’urgence. La SFMU, société française de médecine d’urgence,(4) propose non pas une définition mais une liste de situations devant amener à contacter un service d’urgence :
Difficultés pour respirer
Douleurs de la partie haute de l’abdomen
Douleurs thoraciques ou sensation d’oppression
Evanouissements, malaises
Vertiges soudains, faiblesses ou troubles visuels
Modification du comportement, confusion, difficultés pour marcher
Douleurs sévères et brutales de n’importe quelle partie du corps
Saignement qui ne s’arrête pas après dix minutes de compression
Vomissements sévères ou persistants
Toux ou vomissements de sang
Idées suicidaires
Cette liste bien que non exhaustive contient une grande majorité des symptômes pouvant nécessiter une prise en charge urgente.
Les recommandations en UE et dans le monde
La société scientifique de médecine générale belge (SSMG) a proposé en 2018 une composition d’une trousse d’urgence pour les médecins généralistes qui nous semble très (trop) complète pour être réellement adaptée à la pratique de la médecine générale. Elle regroupe en effet du matériel nécessitant une formation particulière avec du matériel d’intubation d’une part et d’autre part, des traitements qui relèvent beaucoup moins de l’urgence avec des antiémétiques et des antispasmodiques par exemple. Ce travail aboutit donc à une liste conséquente avec toutes les difficultés qui en découlent pour le transport, la conservation et la mise à jour du contenu. Cette même société avait publié en 2008 une liste des thérapeutiques recommandées dans une trousse d’urgence qui était plus limitée (24). Cette liste avait alors été validée par le CEBAM (centre belge pour l’evidence based medecine). La revue médicale suisse REVMED® a proposé en 2011 une proposition de composition en partenariat avec la polyclinique médicale universitaire PMU de Lausanne mais sans validation officielle (25). A l’instar de ces 2 pays, la plupart des pays européens conseillent des compositions sans toutefois avoir de recommandation officielle. En Australie, les contraintes territoriales obligent parfois le généraliste à assurer une prise en charge urgente plus approfondie que dans les pays européens au maillage médical mieux fourni. De ce fait, la gestion de l’urgence par le médecin généraliste y est un thème très abordé. Les articles sur le sujet sont nombreux et le ministère de la santé du gouvernement australien a établi une liste non exhaustive des thérapeutiques d’urgence que le médecin généraliste peut se procurer via le PBS (Pharmaceuticals benefits scheme) (26–28).
Médecine générale et COVID 19
En fin d’année 2019, la France a vu apparaître sur son territoire un nouveau virus. Nous étions alors à l’aune de la pandémie du COVID 19. Les impacts des pathologies découlant de ce virus sont connus de tous : un nombre élevé de décès, des tensions hospitalières importantes, des confinements avec des conséquences lourdes sur l’économie du pays… Cette pandémie a été responsable d’un climat d’incertitude et d’anxiété forte pour toute la population française. L’impact de la COVID 19 sur la population des médecins généralistes est encore peu évalué mais les premières études mettent en évidence une anxiété notable des médecins traitants, notamment au début de la crise. Cette anxiété est significativement liée aux conditions de travail compliquées ( dues notamment au manque de matériel nécessaire aux règles sanitaires alors en vigueur) et au faible niveau d’information de la part des autorités de santé (36). L’impact financier lié à la baisse d’activité ne semble pas être significativement source de cette anxiété des praticiens. Une autre évolution qui a pu être mise en évidence pendant cette crise, notamment en Belgique où les populations de médecins et de patients et les mesures mises en place semblent comparables au système français, est la très nette diminution des contacts entre médecin et patient, en particulier pour les patients de moins de 30 ans. Ce changement a pu être compensé par l’essor de la télémédecine (37). Enfin cette crise a fait évoluer les motifs de consultation en médecine générale, comme le montre l’étude de la DREES (38) sur l’activité des médecins généralistes parue le 29 mai 2020 qui montre que les demandes de consultation pour le suivi de maladies chroniques, le suivi pédiatrique ou le suivi de grossesse ont chuté de plus de 50 % par rapport à l’activité courante pour près d’un médecin généraliste sur deux et, en parallèle, les demandes de soins liées à la santé mentale ont augmenté pour la moitié des médecins. En parallèle de ces répercussions sur les médecins généralistes, la pandémie a également complètement saturé les services d’urgence, autre système de premier recours du système de santé français. Cet “encombrement” a alors engendré un transfert de pathologies habituellement vues dans les services d’urgences vers la médecine générale. La COVID 19 a donc eu un impact certain sur la pratique de la médecine générale, tant en termes de pathologies rencontrées qu’en termes de pratiques avec notamment des règles d’hygiène renforcées ; mais a-t-elle poussé les médecins à modifier la composition de leur trousse d’urgence?
La gestion et le financement de la trousse d’urgence
Sur les soixante et onze médecins ayant affirmé posséder une trousse d’urgence, trente-sept vérifiaient la validité de son contenu tous les ans. Quinze généralistes vérifiaient plus souvent et seize moins souvent. Trois praticiens n’avaient pas répondu à cette question. Soixante-trois le faisaient eux-mêmes et parmi les sept ayant répondu “quelqu’un d’autre”, quatre avaient répondu “un autre médecin”, deux avaient répondu “la secrétaire” et un confiait cette mission au pharmacien. Près des trois quarts des répondants au questionnaire estimaient le montant de leur trousse d’urgence inférieur à 250 euros.
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Table des matières
1/ INTRODUCTION
A/ L’urgence en médecine générale
I) Définition de l’urgence
II) Le cadre légal
III) Médecin généraliste et urgences
B/ L’activité médicale dans le Calvados
I) Démographie médicale du calvados
II) Les services d’urgences du Calvados
C/ La trousse d’urgence
I) Un peu d’histoire
II) Les recommandations en France
III) Les recommandations en UE et dans le monde
IV) Moyens financiers de constitution de la trousse d’urgence
V) Composition de la trousse d’urgence, revue de la littérature
D/ Médecine générale et COVID 19
2/ PRESENTATION DE L’ETUDE
A/ Objectifs
B/ Matériels et méthodes
I) Type d’étude
II) Population étudiée
III) Recrutement
IV) Questionnaire
V) Traitement des données
3/ RÉSULTATS
A/ Population étudiée
B/ Données démographiques
I) Répartition des médecins selon la durée d’installation
II) Répartition des médecins selon le sexe
III) Répartition des médecins selon le type d’installation
IV) Les visites à domicile
V) Répartition des médecins selon le délai d’action d’une structure d’urgence
C/ Expérience
I) Les activités des médecins généralistes
II) Les formations en médecine d’urgence des médecins généralistes
III) Les expériences en médecine d’urgence des médecins généralistes
IV) Les urgences rencontrées par les médecins généralistes, leur environnements et leurs voies d’administration
D/ La trousse d’urgence, son utilisation et sa gestion
I) L’utilisation de la trousse d’urgence
II) La gestion et le financement de la trousse d’urgence
III) L’exhaustivité de la composition de la trousse d’urgence et le sentiment de son “utilité”
IV) Modification de la trousse d’urgence
V) Aide à la gestion des urgences
E/ Composition de la trousse d’urgence
I) Nombres d’items dans la trousse d’urgence et durées d’intervention du SMUR
II) Nombre d’items dans la trousse d’urgence et type d’installation
4/ DISCUSSION
A/ Forces de l’étude
I) Effectif et population
II) Questionnaire
III) Une étude originale
B/ Limites de l’étude
I) Biais de sélection
II) Biais de classement
III) Autres biais
C/ Objectif principal: la composition de la trousse d’urgence
D/ Objectifs secondaires
I) L’évolution de la trousse d’urgence dans le temps
II) l’évolution de la trousse d’urgence depuis l’épidémie de la COVID 19
III) Existe-t-il des facteurs influençant la possession d’une trousse d’urgence?
5/ CONCLUSION
6/ BIBLIOGRAPHIE
7/ ANNEXES
A/ QUESTIONNAIRE
B/ Proposition de pharmacie de bord du Dr Chauve
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