Soutenance mémoire
INTRODUCTION
La transfusion sanguine (TS) est un acte thérapeutique qui consiste à administrer le sang ou l’un de ses composants cellulaires ou plasmatiques, d’un ou plusieurs sujets sains appelés “donneurs” vers un sujet malade appelé “receveur”. [1]La TS a connu une grande évolution depuis la deuxième guerre mondiale. Elle a surtout été bien marquée après l’indépendance et parallèlement à l’évolution du réseau hospitalier national et aux progrès scientifiques en matière de transfusion sanguine. La sécurité transfusionnelle et l’hémovigilance sont assurées par une maîtrise de toutes les étapes de la chaîne transfusionnelle depuis la collecte de sang, sa préparation et sa qualification biologique, jusqu’à la réalisation de l’acte transfusionnel, et même le suivi des receveurs en vue de recueillir et d’évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l’utilisation thérapeutique des produits sanguins labiles (PSL) et d’en prévenir l’apparition.
Historique de la transfusion sanguine : La transfusion sanguine dans sa pratique actuelle a connu des cheminements divers.
• En 1628 l anglais William Harvey découvre le principe de la circulation sanguine. Les premières transfusions étaient de sang animal avec des résultats catastrophiques.
• En 1873 Landois et Muller démontrent que le sang humain mélangé à celui d un animal s’agglutinait.
• En1898 Crille de Cliveland met au point un procédé de transfusion sanguine directe de bras à bras (fig3).
• En 1900 Karl Landesteiner découvre la présence d’agglutinogènes sur les globules rouges et d’agglutinines dans le sérum.
• En 1907 à la suite des travaux de Kertoen et de schultz les groupes sanguins seront déterminés.
• En 1917 furent pratiquées les premières transfusions de sang conservé.
• En 1940 Landesteiner et Wienner découvrent les facteurs rhésus.
On distingue quatre périodes dans la transfusion sanguine :
L’époque du bras à bras utilisant du sang total frais jusqu’en 1945-1950.
L’époque du flacon et utilisation du sang total conservé et fractionnement du plasma de 1950-1965.
L’époque de la poche plasmatique et séparation ou fractionnement physique du sang et transfusion plus sélective à partir de 1965.
L’époque des machines et séparation in vivo des composants sanguins.
Transfusion plus rationnelle et plus efficace des produits labiles cellulaires depuis 1967.
Définition de la transfusion sanguine
La transfusion sanguine est une thérapeutique aux confins de l’hématologie et de l’immunologie impliquant la médecine, la biologie, la bio-industrie et la sociologie et reposant sur l’éthique.Elle consiste à administrer le sang ou l’un de ses composants (globules rouges, plaquettes, granulocytes, plasma, protéines) provenant d’un ou plusieurs sujets sains appelés “donneurs” vers un ou plusieurs sujets malades appelés “receveurs”. Le fait que le sang d’un seul donneur puisse être utilisé pour plusieurs malades tient à ce que, désormais les indications réelles du sang total étant très restreintes, le sang est fractionné en ses composants qui sont alors utilisés séparément.
Au sens large du terme, la TS regroupe les étapes suivantes :
• Don du sang
• Transformation et qualification biologique du sang
• Sa conservation
• Sa réinjection.
Lors du don d’un homme sain à un homme malade, le produit sanguin ne doit pas être considéré comme un médicament ordinaire, ce serait une erreur scientifique. En effet il s’agit de produits spécifiques dont les risques sont liés à leur origine humaine. L’éthique de TS comporte trois aspects singuliers :
• Le don est bénévole, volontaire et anonyme
• Aucun profit n’est autorisé
• Les composants du sang (CGR, PFC, CPS) doivent être gratuits pour le malade.
Les produits sanguins labiles (PSL)
Ils sont obtenus par séparation primaire des éléments du sang. Leurs caractéristiques communes sont les suivantes :
Chaque unité thérapeutique est issue d’un don de sang ;
Le risque résiduel de transmission de maladies infectieuses virales et parasitaires est faible (mais il persiste un risque relatif de contamination bactérienne) ;
La durée de conservation est limitée (de quelques jours à 1 an) ;
Il existe des règles strictes de conservation, de transport et d’utilisation (règles de compatibilité immunologique). On distingue trois types :
• Concentrés de globules rouges
• Plasma frais congelé
• Concentrés plaquettaires
a. Concentrés de globules rouges (CGR) :
Le CGR est déleucocyté et contient au moins 40 g d’hémoglobine, sous un volume d’environ 250 ml avec anticoagulant et solution de conservation. Les CGR se conservent jusqu’à 42 jours (entre 2 à 6 °C).
– Il existe des CGR avec qualifications :
• Les CGR phénotypés : en plus du groupage ABO, les poches CGR sontgroupées dans le système Rhésus en cinq antigènes : RH1(D), RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e) et le système KELL essentiellement KEL1(K)
• Les CGR de phénotype étendu sont qualifiés par la détermination d’autres antigènes que RH-KEL1 ; à savoir MNS, Kidd, Lewis etc…
• Les CGR compatibilisés par une épreuve de compatibilité au laboratoire(ECL) entre le sérum du receveur et les hématies de l’unité à transfuser ;
• Les concentrés de CGR CMV négatif, dont le donneur est séronégatif pour le cytomégalovirus ;
• Les concentrés irradiés : les rayons gamma sont utilisés pour prévenir la maladie du greffon contre l’hôte transfusionnelle (GVH transfusionnelle).
– Il existe des CGR avec transformations : CGR déplasmatisés, irradiés, congelés (conservés à une température inférieure à -80 °C, CGR de phénotype rare), réductions de volume.
b. Mélange de concentrés de plaquettes (MCP) et Concentrés de plaquettes standard (CPS) :
Le MCP ou mélange de concentrés plaquettaires standard (CPS), systématiquement déleucocyté, est le mélange de CPS issus d’un don de sang total (en général cinq à sept CPS). Il se conserve (entre 20 à 24 °C) durant 5 jours sous agitation constante. Le CPA ou concentré de plaquettes d’aphérèse déleucocyté provient d’un donneur unique et se conserve aussi 5 jours, de 20 à 24°C sous agitation constante. Les CP peuvent être l’objet d’une qualification ou d’une transformation.
c. Plasmas thérapeutiques :
Le plasma viro-atténué (PVA) par procédé physico-chimique : solvant détergent (PVA SD), bleu de méthylène (PVA-BM), le PVA IA (inactivé par l’amotosalen). Les plasmas se conservent un an congelés et maintenus au-dessous de -25 °C.
Définition de l’hémovigilance
L’hémovigilance est un ensemble de procédures de surveillance, organisées depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d’évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l’utilisation thérapeutique des produits sanguins labiles et d’en prévenir l’apparition. Selonles règles en vigueur au Maroc, stipulées dans la loi N°03-94 (annexe IV). La notion d’hémovigilance a vu le jour au début des années 1990 et fait aujourd’hui partie intégrante de tout concept sécuritaire en transfusion sanguine. Elle représente l’ensemble des mesures visant à réduire, voire éradiquer, les risques liés à la transfusion de PSL. L’approche réactive s’est transformée en prévention, voire en précaution. Il est essentiel de constater que l’hémovigilance est toujours au moins «binaire» : c’est avant tout un processus de surveillance, mais l’adjonction d’une mission d’évaluation en change singulièrement les objectifs. Par ailleurs, des donneurs de sang sont également une cible finale du processus aux côtés des receveurs de PSL.
Le seul élément non binaire de la définition de l’hémovigilance est son champ d’action à savoir l’intégralité de la chaîne transfusionnelle, de la collecte des donneurs de sang, incluant leur suivi épidémiologique, jusqu’au suivi des receveurs.
L’hémovigilance repose sur :
l’entretien médical systématique précédant le don ;
le respect des bonnes pratiques de prélèvement, de qualification biologique du don, de préparation, de conservation et de transport des PSL ;
le respect des règles de prescription adaptées aux caractères spécifiques de chaque receveur ;
la collaboration entre les établissements de soins et les établissements de transfusion sanguine ;
la surveillance transfusionnelle et le suivi post transfusionnel du receveur.
Le signalement de tout effet inattendu ou indésirable lié ou susceptible d’être lié à l’usage thérapeutique du sang ;
Le recueil, la conservation et l’accessibilité des informations relatives au prélèvement du sang, à sa préparation, à son utilisation ainsi qu’aux effets mentionnés ci-dessus;Les principaux outils de fonctionnement d’un système d’hémovigilance sont : la traçabilité des produits sanguins labiles, la prévention des incidents transfusionnels, leur signalement et leur analyse ainsi que l’information des patients transfusés et leur suivi post-transfusionnel.
La traçabilité :
La traçabilité désigne l’enregistrement du circuit et des opérations qui intéressent un PSL tout au long de la chaîne transfusionnelle et permet l’établissement d’un lien entre le donneur, le don, les produits et leur devenir qu’ils aient été ou non utilisés.
C’est un outil essentiel de l’hémovigilance et de la sécurité transfusionnelle. Elle regroupe l’ensemble des mesures prises pour assurer le suivi des produits sanguins labiles du donneur jusqu’au receveur. Elle permet d’établir le lien entre le PSL et le receveur effectif, tout en préservant l’anonymat du donneur de sorte qu’il ne soit pas porté atteinte au secret médical.
La traçabilité des produits sanguins labiles constitue le support des enquêtes transfusionnelles ascendantes et descendantes. En effet, en cas de survenue d’un effet indésirable chez un receveur, elle permet de remonter toute la chaîne transfusionnelle jusqu’au donneur et de prendre les mesures correctives.De même, lorsqu’une anomalie biologique est détectée chez un donneur de sang, la traçabilité des produits sanguins labiles permet de retrouver le receveur et de le prendre en charge [20, 21,73]. Ainsi, l’objectif de la traçabilité est de retrouver à partir d’un numéro de don, d’une part, l’historique du donneur et d’autre part, le ou les receveurs effectifs des produits issus de ce don. Le retour d’information repose sur les échanges de données entre les établissements de transfusion sanguine et les établissements de soins.
La phase post transfusionnelle
La conduite à tenir en cas d’incident transfusionnel doit faire l’objet d’une procédure locale connue des personnes effectuant des transfusions. Les incidents transfusionnels doivent être signalés au correspondant d’hémovigilance de l’établissement et par écrit sur la fiche transfusionnelle (annexe VII). [31]Lorsque nous avons questionné la population professionnelle médicale de l’HMA à ce propos, nous leur avons demandé de nous classer leurs réponses de 1 à 6 par ordre chronologique et lors de la collecte des réponses, nous avons trouvé que 90% commencent par arrêter la transfusion, 57% appellent le médecin responsable de l’unité de soin dans un deuxième temps et 44.2% rassurent le malade en troisième lieu.Pour la suite, 48.8% ont répondu que le quatrième geste à effectuer consiste en la prise d’une voie d’abord veineuse avec soluté de remplissage, et 60.5% affirment que la cinquième étape est de prélever le malade pour un contrôle de groupage sanguin. Enfin, en sixième et en dernier lieu, 62.8% des personnes interrogées envoient la poche au centre de transfusion.
Cette disparité dans les réponses du personnel est due à l’absence d’une procédure locale au sein de l’HMA que tout le personnel de santé devrait respecter.
La traçabilité de l’acte transfusionnel
La traçabilité doit être réalisée juste après avoir commencé la transfusion.Les données de traçabilité des PSL ainsi que le signalement et le suivi de tout effet inattendu ou indésirable survenu après un acte transfusionnel doivent être conservés dans le dossier transfusionnel, qui est une composante du dossier médical. [14, 33] Lorsque nous avons questionné les membres du personnel médical et para médical de l’HMA, nous avons trouvé que 53.5% ne le font pas. Lors de l’exploitation des dossiers des malades, nous n’avons trouvé aucune information sur le déroulement de la TS, ni de fiche de cross-match agrafée au dossier, ni d’information sur l’évolution clinique et biologique de la TS, ni la mention des incidents ou des accidents immédiats ou retardés.Et dans notre étude, 82.6% du personnel ne rendait jamais la fiche d’incident transfusionnel (FIT).
Toutes ces anomalies que nous avons relevées dans notre étude sur l’évaluation des pratiques transfusionnelles à l’hôpital militaire Avicenne peuvent être expliquées par :
• Le manque du personnel médical et para médical
• L’insuffisance des connaissances en matière de transfusion sanguine
• Un système d’évaluation non actualisé
• L’absence du suivi de l’évolution de la demande en produits sanguins
• L’absence de la formation continue en matière de TS .
En France, la formation continue reste l’un des outils essentiels au développement des activités, à tous les niveaux de la chaîne transfusionnelle, tant dans les établissements de transfusion que dans les services cliniques, les laboratoires et les structures de vigilance. Cette formation est assurée par différents opérateurs, notamment la Société française de transfusion sanguine (SFTS). L’institut national de transfusion sanguine (INTS) français propose diverses unités de valeur et des stages pratiques pour la formation des personnels, mais aussi de l’encadrement.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIELS ET MÉTHODES
I. Buts de l’étude
II. Critères d’inclusion et d’exclusion
1. critères d’inclusion
2. critères d’exclusion
III. Recueil des données
IV. Méthode statistique
RÉSULTATS
I. Evaluation des connaissances en matière de pratique transfusionnelle
1. La phase pré transfusionnelle
2. La phase transfusionnelle
3. La phase post transfusionnelle
II. Résultats selon les données des archives du CTS de l’HMA
1. Nombre de malades ayant fait l’objet d’une demande de sang au cours de l’année 2016
2. Nombre et type de poches livrées au cours de l’année 2016
3. Répartition des malades selon les services
4. Répartition des malades selon le groupage sanguin
III. Résultats selon la fiche d’exploitation des dossiers des malades
1. Renseignements médico-administratifs
2. Renseignements cliniques et biologiques
3. La répartition selon les données du déroulement de la TS
4. La répartition selon l’évolution et le suivi
DISCUSSION
I. Généralités
1. Définition de la transfusion sanguine
2. Composants sanguins à usage thérapeutique
3. Effets indésirables de la transfusion
4. L’organisation de la transfusion sanguine
5. L’hémovigilance au Maroc
II. L’acte transfusionnel théorique et pratique
1. La phase pré transfusionnelle
2. La phase transfusionnelle
3. La phase post transfusionnelle
III. La traçabilité de l’acte transfusionnel
IV. Recommandations
1. Proposition d’une formation des étudiants en médecine et des étudiants infirmiers
2. Proposition d’une formation continue des professionnels de santé
3. Proposition de procédures pratiques
4. Cellule d’hémovigilance
CONCLUSION
ANNEXES
RÉSUMÉS
BIBLIOGRAPHIE
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