La traction douce avant fixation chirurgicale

La traction douce avant fixation chirurgicale

L’épiphysiolyse fémorale supérieure

   L’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) reste une pathologie assez rare survenant lors de la poussée de croissance rapide pubertaire et touche le grand enfant et l’adolescent. Elle peut se faire sur un mode aigu, chronique ou subaigu. Elle expose à des complications évolutives et graves pouvant être précoces (coxite, ostéonécrose) ou tardives (coxarthrose secondaire). Le traitement est principalement chirurgical et vise justement à stopper la progression de ce glissement et éviter les complications. A travers l’analyse rétrospective des résultats du traitement chirurgical de 25 cas d’EFS colligés au service d’orthopédie et de traumatologie de l’adulte, conjuguée à une revue de la littérature, nous avons discuté les principaux aspects épidémiologiques, radio-cliniques et thérapeutiques de cette pathologie.

Rapports direct de l’ESF : le cotyle

  Cette ESF s’emboite au cotyle formant ainsi l’articulation coxo-fémorale . La cavité cotyloïde est creusée dans l’os coxal, ouverte en bas en avant et en dehors, elle présente deux parties distinctes : l’une articulaire le croissant cotyloïdien et l’autre non articulaire, l’arrière-fond de la cavité cotyloïde. Le croissant cotyloïdien est périphérique avec une concavité inférieure. Il possède une corne antérieure plus massive qui descend plus bas, et qui limite en avant et en arrière l’échancrure ischiopubienne. Il est recouvert de cartilage d’encroûtement mesurant 1 mm d’épaisseur en moyenne, plus épais en périphérie qu’au centre. L’arrière – fond cotyloïdien est formé d’une mince lame osseuse, encadrée par le croissant articulaire. Il se poursuit en bas avec l’échancrure ischiopubienne. Il est comblé par du tissu adipeux, contient le ligament rond et sépare la cavité cotyloïde de la cavité pelvienne.

  Le bourrelet cotyloïdien est un fibrocartilage triangulaire à la coupe, plus épais en haut et en arrière qu’en bas et en avant. Il se fixe au pourtour de la cavité cotyloïde dont il majore la profondeur d’environ un tiers. Il possède trois faces :
– une face interne tapissée de cartilage en continuité avec la surface articulaire du croissant cotyloïdien, sans séparation,
– une base accolée au sourcil cotyloïdien,
– une face externe libre dans sa partie externe, portant dans sa partie interne l’insertion
de la capsule articulaire. Il y a donc un bord libre périphérique effilé dépourvu d’attache capsulaire. Cette face externe délimite avec la face profonde de la capsule un récessus articulaire appelé « récessus sus-limbique ».

Les facteurs mécaniques :

  Les forces de torsion exercées sur le cartilage de croissance cervico-céphalique lors de la puberté sont plus incriminées que les forces de cisaillement pour obtenir un glissement épiphysaire selon PENNECEOT. MALLETrapporte par ailleurs que le complexe fibro-cartilagineux périchondral de l’extrémité supérieure du fémur, joue un rôle important dans le maintien en place du cartilage de conjugaison. Sa résistance diminue avec l’âge et particulièrement au moment de la poussée de croissance prépubertaire. La tendance à la diminution de l’antéversion fémorale voire la rétroversion chez les adolescents atteints de l’EFS a été démontrée par JACQUEMIER  qui estime que le risque d’EFS est couru 15 fois plus chez les adolescents ayant une antéversion fémorale inférieure à 19°.

La radiographie standard :

  Pour le diagnostic par radiographie standard d’une EFS, il suffit généralement de demander une radiographie du bassin face et obligatoirement un cliché de profil de la hanche malade (crosstable lateral ou incidence de Lauenstein) . A un stade précoce ou avec une dislocation minime, le glissement de la tête du fémur ne peut parfois se voir que sur le cliché de profil. Si l’EFS remonte loin en arrière, nous pouvons éventuellement déjà voir des réactions de remaniement ou de réparation au niveau du col du fémur (cal de réparation typique au niveau postéro-interne de la transition entre tête et col du fémur).

   a-Technique :
• Le bassin de face :
Le cliché du bassin de face est réalisé en mettant la hanche en rotation interne
d’environ 20° afin de corriger l’antéversion fémorale qui existe à cet âge..Lorsque la rotation est impossible à obtenir notamment en cas de glissement aigu hyperalgique, il faut soulever la fesse du côté pathologique. Il faut toujours faire des clichés comparatifs des deux hanches.
• La hanche de profil : 
Le déplacement se faisant le plus souvent en postéro-interne, le cliché de profil est très
important puisqu’il permet le diagnostic de l’EFS même dans les stades de début et permet surtout de quantifier le glissement.

  b- Géométrie de l’articulation de la hanche :
La radiographie standard permet de définir la géométrie de l’articulation de la hanche en traçant les différentes lignes qui aident de poser le diagnostic de l’EFS et de la stadifier :
• Ligne de KLEIN (KK’) :
Cette ligne se définit comme étant la tangente au bord supérieur du col fémoral, il faut
considérer la partie externe de la surface de l’épiphyse que cette droite intercepte. En cas d’EFS cette surface diminue, voire s’annule. La comparaison avec le côté opposé est toujours utile ainsi la ligne de KLINE coupe le noyau céphalique atteint plus haut que du côté sain.
• Ligne basi capitale (BC) :
C’est la distance qui sépare l’extrémité supéro-externe et l’extrémité inféro-interne de la
base de l’épiphyse.
• Flèche basi capitale (OF) :
C’est la distance entre le milieu de la ligne basi capitale et la ligne de projection du bord
antérieur de la base de l’épiphyse. Cette flèche est augmentée du côté de la bascule postérieure.
• Flèche épiphysaire :
C’est la hauteur mesurée entre le sommet et la base épiphysaire, elle tend à diminuer lors de la bascule postérieure.

c- Diagnostic radiologique de l’épiphysiolyse :
• Signes radiologiques du début :
Ce sont surtout ces signes précédant la bascule qui doivent être bien connus pour un
dépistage précoce de l’EFS.
-Le cartilage de croissance est élargi, feuilleté et prend un aspect flou avec déminéralisation de son versant métaphysaire qui est irrégulier.
-Parfois le col fémoral est le siège d’une zone lacunaire à sa partie interne.
-Le bord supérieur de la métaphyse est émoussé et sa convexité est accentuée alors que son bord inférieur est le siège d’un fin liseré périosté. A ce stade de début, la prédominance postérieure du déplacement explique la discrétion des signes radiologiques initiaux sur le cliché de face, aussi l’incidence de profil est indispensable pour faire le diagnostic de bascule postérieure.
• Signes radiologiques d’un déplacement constitué :
A ce stade les images radiologiques sont beaucoup plus évocatrices. Sur les clichés de
face et de profil, la tête épiphysaire paraît décrochée par rapport au col fémoral.
Le déplacement peut être affirmé sur :
– la ligne de KLINE qui coupe la tête épiphysaire plus haut du côté atteint,
– la flèche épiphysaire qui est diminuée témoigne la bascule postérieure,
– la flèche basi capitale est augmentée du côté de la bascule.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
I-Matériel d’étude
II-Méthodologie
RESULTATS
I- Résultats épidémiologiques
1- L’âge
2- Le sexe
3- Les antécédents
4- La notion de traumatisme
5- Le côté atteint
6- La durée d’évolution
II. RESULTATS CLINIQUES
1-Signes fonctionnels
2-Signes physiques
3. Formes cliniques
III-REULTATS RADIOLOGIQUES
1-Les radiographies standards
2-Les autres explorations radiologiques
IV-RESULTATS THERAPEUTIQUES
1-Type d’anesthésie
2-Modalités thérapeutiques
3- Attitude vis-à-vis du côté sain
4-Durée d’hospitalisation
ICONOGRAPHIE
DISCUSSION
I-RAPPEL ANATOMIQUE
1-Ossification et développement de l’ESF
2 – Cartilage de conjugaison
3- Ultrastructure du cartilage de conjugaison
4- Anatomie descriptive de l’ESF
5-Structure osseuse de l’ESF
6- Vascularisation de l’ESF
7-Rapports directs de l’ESF : le cotyle
II-ETIOPATHOGENIE
1-Les facteurs mécaniques
2- Les facteurs endocriniens
3- Les autres facteurs
III-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1- L’âge
2- Le sexe
3- Le poids
4- Le cote atteint
5- La notion de traumatisme
6- La durée d’évolution
IV- DIAGNOSTIC
1- Clinique
2- Diagnostic radiologique
3- Classification
4- Evolution de l’EFS
V-TRAITEMENT
1-Buts
2- Les moyens thérapeutiques
2-1-Traitements médicaux
2-2-Traitements orthopédiques
a- L’immobilisation plâtrée bilatérale OU HIP SPICA CAST
b- La traction douce avant fixation chirurgicale
3-Traitements chirurgicaux
3-1-Fixation in situ
3-2- La fixation après réduction orthopédique
3-3- L’épiphysiodèse par greffe osseuse
3-4- La technique de DUNN
3-5- L’ostéotomie cervico-trochanterienne
4- Indications thérapeutiques
5- Les temps opératoires de la FIS
6-L’attitude vis-à-vis de la hanche controlatérale saine
7- Suites opératoires
8- Ablation de matériel
VI-SURVEILLANCE ET COMPLICATIONS
VII-ANALYSES DE NOS RESULTATS
CONCLUSION
RESUME
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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