Soutenance mémoire
La forme kystique
C’est la forme de résistance tissulaire et de dissémination quand il est ingéré par un autre hôte. Il est sphérique ou ovoïde, de taille variable entre 50-200µ selon son état de maturité. Localisé dans les tissus de l’hôte parasité, il est limité par une membrane d’origine parasitaire, et renferme à maturité des milliers de formes végétatives à multiplication lente appelées bradyzoïtes.Le kyste possède un noyau déformé, aplati et refoulé à la périphérie. Morphologiquement ces bradyzoïtes sont caractérisés par leur noyau excentré situé à l’extrémité postérieure arrondie de la cellule. Ils renferment des granules glycogéniques.
Les oocystes
L’oocyste constitue la forme de dissémination et de résistance du parasite dans le milieu extérieur, soit dans les excréments du chat, soit dans le sol ; c’est aussi la forme infestante du parasite. Il résulte de la sporogonie qui a lieu dans l’intestin du chat. Ondistingue des oocystes non sporulés et oocystes sporulés.
Les oocystes non sporulés : ils sont sphériques, mesurant 9 à 12 µm de diamètre et ne contiennent qu’une masse granuleuse. Dans le milieu extérieur, ils sporulent plus au moins vite selon les conditions climatiques.
Les oocystes sporulés : après sporulation les oocystes prennent la forme ovalaire de 5 à 20µm de diamètre, ils renferment 2 sporocystes contenant chacun 4sporozoites. Ils sont entourés d’une double paroi qui les protège et peuvent résister durant longtemps dans le milieu extérieur.
Phase asexuée (schizogonie)
La paroi du kyste et la coque de l’oocyste sont dissoutes par les enzymes protéolytiques de l’estomac et de l’intestin et il y a libération, soit des bradyzoïtes, soit des sporozoites qui pénètrent dans les cellules épithéliales de l’intestin grêle et vont subir une schizogonie, c’est-à-dire se transforment en trophozoïtes dont le noyau va se fragmenter donnant ainsi un schizonte. Ce dernier, par fragmentation va donner naissance à des mérozoïtes qui vont faire éclater la cellule épithéliale. Les mérozoïtes libérées vont parasiter d’autres cellules épithéliales. Après plusieurs schizogonies, va survenir la reproduction sexuée (sporogonie)
Phase sexuée (sporogonie)
Il a lieu également dans les cellules de l’épithélium intestinal . Certains mérozoïtes vont donner naissance à des gamétocytes mâles et d’autres à des gamétocytes femelles. Le gamétocyte mâle donne naissance à de nombreux gamètes mâles de petite taille, ovoïdes, vermiformes et mobiles grâce à 2 flagelles. Ce sont des microgamètes. Le gamétocyte femelle se transforme en gamète femelle sans division : le gamète femelle est de grande taille, immobile, sphérique. La fécondation a lieu et aboutit à la formation d’un œuf ou zygote qui s’entoure d’une coque à double paroi résistante, d’où son appellation d’oo cyste.
Cet oocyste tombe dans la lumière intestinale du chat, par destruction des cellules épithéliales parasitées. Ainsi de nombreux oocystes sont éliminés dans le milieu extérieur avec les fèces. L’élimination des oocystes a lieu après une période de latence variable selon la forme évolutive du toxoplasme ingéré : elle est de 3 à 10 jours quand il s’agit de kystes tissulaires, et au moins de 20 jours, quand il s’agit d’oocystes. Un seul chat parasité peut disséminer dans la nature plusieurs centaines de milliers d’oocystes. La durée de l’excrétion est de 1 à 3 semaines.
Cycle incomplet
Il se déroule chez l’hôte intermédiaire : oiseaux, mammifères, homme.
Cet hôte intermédiaire s’infeste soit en ingérant des oocystes provenant de fèces dechat parasité, soit en ingérant des kystes tissulaires contenus dans la viande parasitée peu ou mal cuite. La coque de l’oocyste est lysée par les sucs digestifs et les sporozoites libérés dans la lumière intestinale, vont diffuser dans le sang et la lymphe puis, pénétrer dans les cellules du système réticulo-endothélial. Là, elles se multiplient de façon brève et rapide selon une multiplication asexuée (scissiparité, endodyogénie) sous forme de tachyzoïtes qui, après éclatement de la cellule parasitée passent par voie sanguine ou lymphatique dans une autre cellule. Au bout de quelques jours, l’organisme va secréter des anticorps circulants qui vont empêcher le passage des tachyzoïtes d’une cellule à une autre. Les parasites disparaissent alors du sang et de la lymphe. Dans les cellules parasitées, les formes végétatives vont s’agglutiner en amas serrés en se multipliant de façon lente et élaborer une membrane épaisse et résistante, formant ainsi les kystes tissulaires.
Les kystes restent à l’état quiescent durant toute la vie de l’hôte intermédiaire, n’entraînant aucune réaction inflammatoire et entretenant un état d’immunité permanente. Ils seront source de nouvelles contaminations quand ils seront ingérés avec la viande parasitée.
FORMES CLINIQUES DE LA TOXOPLASMOSE
La toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent (primoinfestation)
La forme habituelle s’observe chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune.Elle n’est que rarement symptomatique (moins de 20% des cas) et associe:
Une fièvre en règle modérée à 38°C ;
Une poly-adénopathie surtout cervicale et occipitale, faite de petits ganglions sans péri-adénite qui peuvent persister plusieurs semaines dans plus de 85% des cas ;
Des céphalées, myalgies, arthralgies (25 à 50% des cas) ;
Une éruption maculopapuleuse ;
Une choriorétinite peut être présente dans 5 à 10% des cas ;
Un syndrome mononucléosique sanguin est fréquent modéré avec une hyperéosinophilie.
L’évolution est souvent bénigne, apparemment non influencée par le traitement à la Spiramycine [5]. Les formes graves avec méningo-encéphalite, myosite, pneumonie interstitielle sont exceptionnelles.
La toxoplasmose du sujet immunodéprimé (infestation secondaire)
Elle fait toute la gravité de la toxoplasmose. Elle survient lors d’une réactivation des bradyzoïtes contenu à l’intérieur des kystes [13].
Chez les sujets atteints d’infection par le VIH (stade SIDA), d’hémopathies malignes, de lymphomes, ou soumis à une chimiothérapie très immunosuppressive, une réactivation peut se produire au niveau cérébral, réalisant un tableau de toxoplasmose cérébrale. La toxoplasmose cérébrale se traduit par la présence d’abcès cérébraux généralement multiples avec[19]:
o des céphalées tenaces, rebelles au traitement antalgique habituel ;
o une fièvre inconstante ;
o un tableau neurologique focal avec un déficit moteur dans la moitié des cas ;
o la tomodensitométrie cérébrale met en évidence une image en cocarde entourée d’un halo hypodense d’œdème.
Chez les transplantés non immunisés, la transmission à partir de kystes du greffon est à l’origine de formes poly viscérales pouvant survenir quelques semaines après la transplantation [4].
Chez les transplantés immunisés : les greffés de moelle osseuse (allogreffe principalement) et le greffés d’organes immunisés vis -à-vis de
T. gondii, sont exposés à la réactivation de leurs propres kystes tissulaires, à cause de l’immunodépression. Une chimioprophylaxie par le cotrimoxazole est recommandée chez ces sujets[4].
La toxoplasmose congénitale
Elle fait généralement suite à une toxoplasmose maternelle contractée en cours de la grossesse. La gravité d’une toxoplasmose congénitale dépend de la période de contamination:
En cas de contamination maternelle au cours des 2 premiers trimestres de la grossesse
Au cours des deux premiers trimestres de la grossesse, la barrière placentaire est solide et laisse difficilement passer les parasites. Les risques de contamination fœtale sont alors faibles de l’ordre de 3 à 5%.Mais une fois que la transmission a lieu, la maladie peut conduire à des complications graves à type de:
Avortement ;
mort du fœtus in utéro;
séquelles neurologiques à la naissance à type d’hydrocéphalie, retard psychomoteur ;
troubles oculaires : choriorétinite ;
ictère néonatal.
Contamination maternelle au cours du 3ème trimestre
Le risque de transmission est très élevé (>50%), car le placenta très vascularisé devient lâche laissant passer facilement le parasite. On observe :
une macrocéphalie avec hydrocéphalie ;
des convulsions ;
troubles du tonus ;
modification de réflexes ;
calcifications intracrâniennes ;
atteintes oculaires.
En cas de contamination en fin de grossesse
Cela peut conduire à des formes bénignes ou à des formes latentes.
L’enfant nait avec un ictère néo-natal intense avec un purpura. Cet ictère est accompagné d’hépatosplénomégalie et d’hémorragies des muqueuses.
Remarque : si l’enfant est apparemment sain à la naissance, une surveillance oculaire s’impose pendant plusieurs années car les kystes résistent longtemps dans la rétine [23].
DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE
Eléments d’orientation
Il n’y a pas de signes biologiques indirects pathognomoniques de la toxoplasmose aigue bénigne. Habituellement, l’hémogramme met en évidence un syndrome mononucléosique, avec parfois une élévation modérée du nombre relatif des polynucléaires éosinophiles. La vitesse de sédimentation peut être accélérée.
Cependant, l’existence au niveau du sang du cordon ponctionné pour diagnostic anténatal de toxoplasmose, d’une thrombopénie, d’une hyperéosinophilie, ainsi qu’une élévation de la Gamma Glutamyl Transférase et de la Déshydrogénase Lactate, sont très évocatrice d’une atteinte du fœtus.
Diagnostic parasitologiques
Prélèvements
Le prélèvement se fait en cas de toxoplasmose congénitale dans le liquide amniotique (dès le 18éme semaines), le sang fœtal (20-24eme semaines), ou bien le sang du cordon.
En cas de toxoplasmose chez le sujet immunodéprimé, il faut effectuer un prélèvement :
o de sang ;
o de moelle osseuse ;
o de liquide céphalo-rachidiens (LCR) ;
o deliquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA) ;
Chez la femme enceinte il faut effectuer un prélèvement sanguin.
Recherche du parasite
La mise en évidence du parasite est difficile mais doit être tentée en particulier chez les sujets immunodéprimés et en cas de suspicion de toxoplasmose congénitale.
Examen direct
Il s’effectue sur le culot de centrifugation du LCR. Exceptionnellement on trouve la forme végétative de forme effilée (5-8µm x 2-3µm)
Examen après coloration
La coloration se fait avec le MGG ou bien à l’Immunofluorescence. Le parasite apparaît sous sa forme végétative avec un aspect piriforme, arqué, endocellulaire dans les macrophages et avec une extrémité effilée. Au MGG la forme végétative présente un noyau coloré en rouge et un cytoplasme coloré en bleu.
Culture
Elle se fait sur un milieu cellulaire. Les deux principales lignées cellulaires utilisées sont d’une part des fibroblastes embryonnaires humains (souches MRC5), cultivées sur lamelles, et d’autre part la lignée monocytaire THP1 cultivée en flacons. La culture peut être positive au bout de 4 à 7 jours [1].La mise en évidence du parasite peut être faite soit par coloration au MGG ou après marquage par un anticorps monoclonal fluorescent, ce qui permetd’observer les trophozoïtes et les kystes.
Techniques utilisant les Ag figurés
Dye test ou test de lyse (test de Sabin et Feldman)
Mis au point en 1948, il est considéré comme la méthode de référence. Il consiste à mettre en présence une suspension de toxoplasmes vivants avec le sérum à tester (diverses dilutions) et du complément de sérum non immun. Dans la méthode originale, l’usage d’un colorant vital (bleu de méthylène) permettait de déterminer le pourcentage de toxoplasmes vivants. Une réaction positive modifiait les caractères tinctoriaux des parasites face au colorant. Les Ac contenus dans l’immun-sérum, en présence du complément et parasite, vont provoquer la lyse de ces derniers qui sont colorés par le bleu de méthylène et perdent leur colorabilité.
La variante méthodologique introduite en France par Desmonts en 1953 remplace la coloration par la lecture en contraste de phase (les toxoplasmes lysés perdant leurs réfringences deviennent noires). La réaction est considérée comme positive quand 50% de toxoplasmes sont morts.
Avantage : le test permet de suivre l’évolution des IgG. Et il donne une réponse précoce.
Inconvénient : Compte tenu des contraintes inhérentes à sa réalisation, cette méthode n’est utilisée que dans les laboratoires de référence.
Immunofluorescence indirecte (IFI)
C’est une technique très utilisée. L’Ag est constituée d’étalement sur lame à revêtement hydrophobe, de toxoplasmes formolés provenant d’ascite de souris après inoculation par voie intra-péritonéale. On ajoute le sérum du sujet, puis une globuline anti-Ig humaine marquée à la fluorescéine. Si le sujet est positif, on observe une fluorescence tout autour du toxoplasme. La globuline anti-Ig humaine peut être dirigée contre les Ig Totales, les IgG ou IgM.
Quand elle est dirigée contre les IgM, il s’agit du test de Remington.
Avantages : l’Ag est facile à conserver, il existe des kits réactifs.
commercialisés. Il s’agit d’une technique sensible qui permet un diagnostic précoce. Inconvénients: nécessite un microscope à fluorescence. La méthode peut donner quelques faux positifs en IgM par réaction croisée avec le facteur rhumatoïde ou des anticorps antinucléaires.
Agglutination directe de Fulton des toxoplasmes
Il s’agit d’une méthode simple, réalisable sur plaques de microfiltration avec une suspension de toxoplasmes formolés mise en contact avec des dilutions croissantes du sérum à tester. La lecture est visuelle.
La réaction est effectuée avant et après traitement des sérums au 2-mercapto-éthanol (2ME). Ce produit détruit les IgM ; si une chute du titre des anticorps sont observés après son action, cela permet de conclure à la présence d’IgM. Toutefois, une différence de deux dilutions est nécessaire pour affirmer la présence d’IgM, le 2ME agissant également sur une fraction des IgG et sur les IgM naturelles pouvant agglutiner le toxoplasme.
Avantages : exécution facile ; Ag commercialisés ; lecture facile à l’œil nu ; détection des IgG et des IgM.
Inconvénients : faux IgM positives (dus aux Ac « naturels » et au facteur rhumatoïde).
Techniques utilisant les Ag solubles
Hémagglutination passive
Avant et après traitement au 2 ME. L’Ag est constituée de globules rouges formolés recouverts d’extraits solubles de toxoplasmes.
La réaction est réalisée dans des plaques de micro titration. Elle est positive si l’on observe un voile d’hématies agglutinées au fond de la cupule.
Cette technique révèle aussi bien les Ac IgG et que les IgM en traitant le sérum au 2 ME.
Avantages: exécution et lecture facile ; réactifs commercialisés; peu sensibles aux Ac naturels.
Inconvénients : technique liée à la qualité des Ag employée.
Test ELISA (Enzyme-Linked Immuno- Sorbent Assay)
C’est une méthode de titrage immunoenzymatique très sensible permettant la détection d’Ac. Elle comporte plusieurs étapes, en partant de la fixation de l’Ag sur un support artificiel(par exemple polystyrène), puis la mise en contact du sérum à tester avec un des immunoglobulines animales anti-Ig humaines sur lesquelles, on a fixé une enzyme (phosphatase ou peroxydase) et un réactif chromogène. Après lavage du substrat, sa dégradation enzymatique entraine l’oxydation du chromogène qui incolore au départ, devient coloré à la fin. Et le titre d’Ac est déterminé par densitomètre.
Avantages : reproductibilité ; automatisable d’où des dosages de grandes série ; réactifs commercialisés ; révèle IgG et IgM. Et il est plus sensible que le l’IFI et quantifiable par le nombre de toxoplasme agglutinés.
Inconvénients: matériels coûteux.
I.S.A.G.A (Immuno-Sorbent-Agglutination Assay)
C’est une technique d’immuno-capture. Elle permet une séparation préalable des IgM, puis la révélation ultérieure des seuls Ac IgM spécifiquement anti-toxoplasme. On utilise des plaques de microtitration sensibilisées à l’aide de sérum anti-IgM. Ces plaques captent toutes les IgM sériques.
Les IgM spécifiques antitoxoplasmiques, sont ensuite révélées par addition de suspension de toxoplasmes qui sont agglutinés dans les cupules correspondantes.
ELIFA (Enzyme Linked Immun filtration Assay)
Elle consiste à faire une électrosynérèse (immunoélectrodiffusion) avec révélation des différentes classes d’immunoglobulines par des conjugaisons correspondantes.
Elle comprend trois étapes :
Electrosynérèse sur acétate de cellulose d’antigènes toxoplasmiques et du sérum du patient.
Immuno-filtration d’anti-globuline humaine marquée par une enzyme.
Révélation par un substrat chromogène qui visualise les bandes de précipitations.
Cette technique permet de définir des profils immunologiques comparés, ce qui est particulièrement précieux dans le diagnostic de la toxoplasmose congénitale.
Interprétation des résultats d’examen sérologique
Principes généraux d’interprétation des résultats sérologiques
Pour permettre au clinicien d’apprécier au mieux les résultats, le laboratoire doit préciser les techniques utilisées, les valeurs seuils, l’échelle d’interprétation chiffrée de la gamme de positivité de la trousse employée.
La connaissance de la cinétique des anticorps anti T. gondii permet une meilleure interprétation des résultats sérologiques.
Les IgM apparaissent une semaine après la contamination, leur taux augmente pendant environ 1 à 2 mois, leur persistance dépasse le plus souvent 6 mois.
Les IgA ont une évolution parallèle à celle des IgM, mais sont détectables au maximum pendant 6 mois (il est exceptionnel de les détecter plus tard).
Les IgE ont une évolution parallèle au IgA, leur cinétique est très rapide pendant la phase évolutive de la maladie, on ne les détecte jamais dans les immunités anciennes.
Les IgG synthétisés plus tardivement, atteignent leur maximum en deux mois, demeurent ensuite en plateau pendant huit mois à un an, puis diminuent tout en persistant en un taux très faible.
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Table des matières
INTRODUCTION
1.Objectifs de l’étude
1.1 Objectif général
1.2 Objectifs spécifiques
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LA TOXOPLASMOSE
I.HISTORIQUE
II. EPIDEMIOLOGIE
2.1Le parasite
2.2Réservoir de parasite
2.3Hôtes réceptifs
2.4Modes de contamination
2.5Facteurs favorisants
2.6 Répartition géographique
III. FORMES CLINIQUES DE LA TOXOPLASMOSE
3.1La toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent (primo-infestation
3.2La toxoplasmose du sujet immunodéprimé
3.3La toxoplasmose congénitale
IV. DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE
4.1Eléments d’orientation
4.2Diagnostic parasitologique
4.3Diagnostic sérologique
4.4Diagnostic moléculaire
V. TRAITEMENT
5.1 Moyens
5.2 Indicationsthérapeutiques
VI.PROPHYLAXIE DE LA TOXOPLASMOSE
6.1Prévention de la toxoplasmose chez la femme enceinte
6.2Mesures hygiéno-diététiques
6.3 Surveillance sérologique au cours de la grossesse
6.4 Prévention de la primo-infection
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
2. Type et période d’étude
3. Population d‘étude
4. Collecte de données
5. Méthodes biologiques
RESULTATS
1.Caractéristiques générales de la population d’étude
2. Résultats des examens sérologiques
3. Comparaison des résultats de sérologie selon la catégorie d’âge
4. Analyse quantitative des titres d’IgG
5. Séroprévalence de la toxoplasmose
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
