La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire

l’incubation et la dissémination

Suite au contact avec un sujet porteur de TBC pulmonaire active, après inhalation, les BK gagnent les macrophages des alvéoles pulmonaires et se multiplient lentement (25-32h) puis passent dans les vaisseaux lymphatiques pour rejoindre la circulation. Ils gagnent l’articulation pour se fixer au niveau de la synoviale.
Cette diffusion par voie hématogène se fait en absence de réaction immunitaire.

Anatomopathologie

Les lésions synoviales vont débuter au niveau des lignes de réflexion de celle-ci sur l’os. Ce sont des lésions latentes (mois à années). On aboutit à une lyse cartilagineuse sous forme de pincement de l’interligne ou bien une destruction de la synoviale.
Les conséquences biologiques et mécaniques sont : déformation, perte de congruence articulaire, attitude vicieuse par rétraction musculaire.

DIAGNOSTIC POSITIF

Circonstances de découverte

Elles varient en fonction de la localisation, du stade évolutif et l’âge du patient. On peut penser à la tuberculose devant :
– la notion de contage avérée ;
– la modification du comportement de l’enfant ;
-l’amaigrissement progressif, la fièvre au long cours ou l’altération de l’état général ;
– la déformation thoracique, la douleur articulaire banale l’impotence fonctionnelle ;
– La radiographie articulaire.

Examen clinique

Les signes généraux sont peu marqués mais un tableau de septicémie peut être associé : sueurs froides, malaise, altération de l’état général.
A l’inspection on peut objectiver une tuméfaction articulaire, une déformation articulaire, une gibbosité, une inversion de la lordose lombaire ou bien une démarche précautionneuse, une inégalité de longueur de membre, une attitude antalgique.
A la palpation on peut retrouver une masse lombaire ou para vertébrale d’aspect phlycténulaire, une douleur provoquée ou un déficit moteur, une limitation douloureuse des amplitudes articulaires, un empâtement des parties molles ou intra-articulaire (fongosités), une amyotrophie. Les adénopathiessatellites sont souvent douloureuses et fixées.

Bilan paraclinique

Biologie

La VS et la CRP sont le plus souvent élevées [25].
La numération globulaire montre une hyperleucocytose à prédominance lymphocytaire [6, 30]. L’IDR n’est positive que dans 10 à 15% des cas [4, 19,25].
C’est l’examen anatomopathologique de la biopsie synoviale qui confirme le diagnostic [15].

Radiologie

La radiographie des poumons peut être normale ou montrer des lésions en faveur d’une tuberculose pulmonaire.
La radiographie du rachis dorsolombaire de face et de profil montre un pincement discal, des ostéites para- discales ou un tassement vertébral. En outre on peut identifier des décalcifications et érosions des plateaux vertébraux parfois l’amputation d’un coin vertébral antérieur. Au niveau des autres articulations on peut voir un pincement de l’interligne articulaire, des géodes, l’aspect en« trognon de pomme» à l’épaule. Parfois les clichés radiographiques sont normaux.

Scintigraphie au technétium

Il existe souvent une hyperfixation de la lésion.

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie confirme précocement les lésions osseuses et permet surtout de mettre en évidence une extension du foyer infectieux dans les parties molles, ou un abcès froid.

IRM

L’IRM fournit les renseignements les plus précoces [30, 52, 56]. Les images n’ont cependant aucun caractère spécifique de l’origine tuberculeuse de la lésion [30].
L’IRM permet également de faire un bilan de l’extension de l’infection aux parties molles, notamment de préciser au mieux les rapports du foyer infectieux avec les structures neurologiques dans les atteintes vertébrales [56].

CADRE D’ETUDE

Description

Nous avons mené cette étude dans le service de chirurgie pédiatrique du Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec de Dakar. Issus de toutes les couches sociales, les patients sont âgés de moins de 16 ans en provenance de toutes les régions du Sénégal et de la sous-région ouest africaine.
Le service de chirurgie pédiatrique comprend une unité de consultation externe, une unité d’hospitalisation pour les nourrissons et les grands enfants, deux cabines individuelles, une unité de néonatologie, une salle de réveille, une salle de pansement et un bloc avec deux salles opératoires. La capacité d’accueil est de 40 lits.

Personnel

Le personnel médical du service de chirurgie pédiatrique comprend un Professeur Titulaire, un Maître de Conférences Agrégé, un Maître-Assistant, un Chef de Clinique-Assistant, des Anciens Internes des Hôpitaux et des médecins inscrits au Diplôme d’Etudes Spéciales de Chirurgie Pédiatrique.
Le personnel paramédical est constitué d’un surveillant de service, de trois infirmiers diplômés d’état, d’une sage-femme, de cinq infirmiers brevetés, de quatre aides-soignantes, de six filles de salle, de deux garçons de salle et de deux brancardiers.
Le personnel administratif de soutien est constitué d’une secrétaire médicale.

Activités du service

Ce sont des activités d’enseignement, de soins et de recherche.

PATIENTS

Critères d’inclusion

Tous les enfants âgés de moins de 16 ans qui ont présenté une arthrite ou une ostéo-arthrite, quelle que soit la durée d’évolution, ont été inclus dans l’étude.
L’arthrite est une infection de la synoviale qui peut être responsable d’une destruction du cartilage articulaire. Son diagnostic était basé sur une douleur articulaire, une tuméfaction, une limitation des mouvements, une ponction articulaire ou une échographie.
L’ostéo-arthrite est une atteinte osseuse et articulaire simultanée avec une lyse osseuse et souvent un épanchement articulaire. Le diagnostic était basé sur les signes précédents et sur la radiographie standard de face et de profil.

Critères de non inclusion

Les cas d’ostéomyélite isolée et d’ostéite ont été exclus de ce travail.
L’ostéomyélite est une infection, par voie hématogène, de l’os et de la moelle osseuse.
L’ostéite est une infection microbienne de l’os, à partir d’un foyer lointain ou bien par l’inoculation directe du germe.

METHODES

Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur 3 ans et composée de 110 enfants (82 garçons et 28 filles).

Sources de données

Le recrutement des patients se faisait dans les services de chirurgie pédiatrique et de pédiatrie du Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec de Dakar.
La collecte des données s’est faite à l’aide d’une fiche d’enquête sur laquelle étaient mentionnés les paramètres de l’étude.

Paramètres d’étude

Nous avons noté les aspects cliniques, biologiques, radiologiques (radiographie standard et échographie articulaire) et étiologiques.
Au plan clinique nous avons noté le délai de consultation, les signes fonctionnels, généraux et physiques.
Les signes fonctionnels recherchés étaient la douleur et la boiterie.
L’examen général recherchait une fièvre. L’examen physique notait la douleur, le siège de l’arthrite ou de l’ostéo-arthrite, l’existence d’une tuméfaction et d’une limitation des mouvements d’une articulation. Une ponction articulaire a été réalisée pour certains patients.
La biologie étudiait le taux des globules blancs, la vitesse de sédimentation, le test d’Emmel, l’Electrophorèse de l’hémoglobine (en fonction des résultats du TE), la C-réactive protéine et l’intradermo-réaction à la tuberculine.
Au plan radiologique nous avons noté les lésions osseuses et celles des parties molles. Tous les enfants ont bénéficié d’une radiographie standard de face et de profil. Certains enfants ont bénéficié d’une échographie articulaire.
Au plan étiologique nous avons noté les facteurs favorisants, les examens bactériologiques et anatomo-pathologiques.
L’étude bactériologique était faite sur l’hémoculture et sur le liquide de ponction articulaire à la recherche de germe responsable.
L’examen anatomo-pathologique de la biopsie synoviale permettait de déterminer le caractère spécifique ou non de l’infection.
La biopsie synoviale a été systématique chez certains enfants reçus après un délai de 21 jours à la recherche d’une tuberculose.

Traitement des données

La saisie des données a été faite grâce au logiciel Epi Info et l’analyse des données grâce au logiciel < Statistical Package For The Social Sciences 13 > (SPSS).

Aspects radiologiques

Radiographie standard

Tous les enfants ont bénéficié d’une radiographie standard de face et de profil qui a montré chez 68 patients des lésions soit dans 62% des cas. Le pincement de l’interligne articulaire et la distension capsulaire étaient les lésions radiologiques les plus fréquentes.
Les différentes lésions radiologiques sont représentées sur le tableau II.

Aspects anatomo-pathologiques

L’examen anatomopathologique des biopsies synoviales a été fait chez 59 enfants. Il y avait 49 cas de lésions aspécifiques et 10 cas de lésions en rapport avec une tuberculose. Une nécrose caséeuse a été mise en évidence dans tous les 10 cas.
A la fin de l’examen clinique et paraclinique 49 enfants avaient présenté une arthrite soit dans 44,5% des cas. L’ostéo-arthrite a été retrouvée dans 61 cas soit dans 55,5% des cas.
Une tuberculose ostéo-articulaire a été retrouvée chez 23 enfants soit dans 22,3% des cas.
L’arthrite tuberculeuse représentait 8,2% des cas (genou, rachis dorso -lombaire). Quatorze cas d’ostéo-arthrite tuberculeuse ont été recensés soit12,7% des cas (rachis dorso -lombaire, hanche, genou, épaule).

Aspects radiologiques

Dans notre étude la radiographie standard est demandée en première intention, comme dans la littérature [25].
Tous nos enfants ont bénéficié d’une radiographie standard de face et profil. Les lésions les plus fréquentes sont le pincement de l’interligne articulaire et la distension capsulaire. Les lésions osseuses représentent plus de la moitié des cas. Jayet [35], réalise une radiographie standard dans 93, 6% des cas avec seulement 21% de lésions osseuses soit trois fois moins que dans notre étude.
Cela est lié certainement au diagnostic qui est plus précoce dans son contexte.
En France, Gillet [26] a travaillé sur les infections ostéo-articulaires à Staphylocoques doréssécréteurs de la leucocidine de Panton-Valentine et a noté des lésions radiologiques initiales dans 12 cas/17.
Il explique ce taux important de lésions initiales par le fait que cette variété de Staphylocoqueest résistante aux antibiotiques administrés.
L’échographie est très sensible et très spécifique dans la détection des épanchements articulaires et donc pour décider de la ponction [24, 28].Sa normalité rend le diagnostic d’arthrite septique très improbable [28].
Dans notre travail, l’échographie articulaire réalisée chez 19 enfants a montré un épanchement intra-articulaire dans 8 cas soit dans près de la moitié des cas. Elle est demandée si la ponction articulaire est blanche ou en cas de doute diagnostique.
Dans l’étude de Jayet [35], l’échographie articulaire est réalisée dans 80% des cas et a révélé des anomalies dans 52,6% des cas. Timsit [61]réalise une échographie dans 66% des cas qui montre une anomalie dans 38,6% des cas.
En 2007, Bienvenu-Perrard et al [11]réalisent une échographie articulaire sur 93 enfants présentant une boiterie. L’échographie a montré des anomalies dans 41% des cas. Nous constatons qu’il y a plus de réalisation d’échographies dans la littérature que dans notre étude. Ce faible taux de réalisation est surtout lié aux problèmes financiers des patients. Cependant la détection des épanchements est sensiblement identique pour toutes les études.
Au total, dans la littérature, la radiographie standard et l’échographie articulaire sont intéressantes pour le diagnostic des arthrites et ostéo-arthrites de l’enfant. En outre elles permettent d’éliminer certains diagnostics différentiels tels que les fractures et les tumeurs osseuses [55].
Leur normalité ne permet pas cependant d’éliminer le diagnostic, car le délai d’apparition de signes radiologiques peut être long et l’échographie articulaire ne détecte pas les épanchements inférieurs à 2 ml [18, 24, 30]. C’est en ce moment que la TDM, la scintigraphie et l’IRM prennent toute leur importance.

Aspects étiologiques

Dans notre travail, près de la moitié des enfants ont présenté un facteur favorisant. La drépanocytose et le traumatisme sont les facteurs favorisants les plus retrouvés. Au Togo, Akakpo-Numado [33], sur une période de 10 ans, a trouvé 52,9% de sujets drépanocytaires dans une étude hétérogène.
Mary [45], en France, trouve 80% des sujets drépanocytaires parmi les enfants présentant une infection ostéo-articulaire. Cette fréquence des infections ostéoarticulaires chez le drépanocytaire peut s’expliquer d’une part par le terrain de cette affection et en particulier par l’hypo-splénisme de ces patients ; d’autre part, par l’hypo-vascularisation osseuse, en particulier lors des crises vasoocclusives qui rend ce tissu particulièrement réceptif à l’infection [3].
Dans notre série le traumatisme occupe le deuxième rang après la drépanocytose. L’implication du traumatisme dans la survenue des infections ostéo-articulaires a été rapportée dans la littérature [13,24, 28, 41, 43,44].
Selon Grimprel [28], le traumatisme pourrait aboutir à une majoration du ralentissement circulatoire localisé au niveau des boucles sinusoïdales et favoriser ainsi l’ensemencement bactérien.
Dans notre travail, l’infection des parties molles a représenté un facteur favorisant chez 9 patients. Pour Garcia-Arias [24]les infections cutanées peuvent faciliter une infection ostéo-articulaire. En 2010, aux Etats-Unis, Timothy [13]a publié une étude rétrospective portant sur des enfants de moins de 13 ans dont l’objectif était d’évaluer les facteurs étiologiques des arthrites septiques.

Table des matières
INTRODUCTION
I.GENERALITES
I.1 Définition
I.2 Epidémiologie
I.3 Ethiopathogénie
I.3.1 Le germe
I.3.2 Mécanisme
I.3.3 Localisation
I.3.4 Physiopathologie
I.3.5 Conséquences
II. SIGNES
II.1 Type de description : arthrite septique aigüe du genou chez le grand enfant
II.1.1 Signes cliniques
II.1.1.1 Signes fonctionnels
II.1.1.2 Signes généraux
II. 1.1.3 Signes physiques
II.1.2 Signes paracliniques
II.1.2.1 Biologie
II.1.2.2 Bactériologie
II.1.2.2.1 Ponction articulaire
II.1.2.2.2 Hémoculture
II.1.2.3 Imagerie
I.1.2.3.1 La radiographie standard
II.1.2.3.2 L’échographie
II.1.2.3.3 La scintigraphie
II.1.2.3.4 La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire
II.1.3 Evolution
II.1.3.1 Eléments de surveillance
II.1.3.2 Modalités évolutives
II.2 Formes cliniques
II.2.1 Ostéo-arthrite du nouveau-né et nourrisson
II.2.1.1 Signes cliniques
II.2.1.2 Signes paracliniques
II.2.1.2.1 La biologie
II.2.1.2.2 La bactériologie
II.2.1.2.3 La Radiologie
II.2.1.2.3.1 Radiographie standard de face et de profil
II.2.1.2.3.2 L’échographie articulaire
II.2.1.2.3.3 La scintigraphie au technétium 99m
II.2.1.2.3.4 La tomodensitométrie et l’imagerie par résonnance magnétique nucléaire
II.2.2 Formes symptomatiques
II.2.2.1 Formes frustes
II.2.2.2 Formes évolutives
II.2.2.3 Formes selon la localisation
II.2.3 Autres formes cliniques
III.1. Traitement
III.1.1 But
III.1.2 Moyens et méthodes
III.1.3 Indications
III.1.4 Résultats
I. GENERALITES 
I.1. Définition
I.1.1 Epidémiologie
I.1.2 Etiopathogénie
I.1.2.1 Le germe
I.1.2.2 La porte d’entrée
I.1.2.3 Les facteurs favorisants
I.1.2.4 l’incubation et la dissémination
I.1.3 Anatomopathologie
I.2 DIAGNOSTIC POSITIF
I.2.1 Circonstances de découverte
I.2.1.1 Examen clinique
I.2.1.2 Bilan paraclinique
I.2.1.2.1 Biologie
I.2.1.2.2 Radiologie
I.2.1.2.3 Scintigraphie au technétium
I.2.1.2.4 Tomodensitométrie
I.2.1.2.5 IRM
I.2.2 Formes cliniques
I.2.2.1 Formes évolutives
I.2.2.2 Formes selon la localisation
I.2.2.2.1 Tuberculose vertébrale postérieure
I.2.2.2.2 Ostéo-arthrites tuberculeuses du membre supérieur
I.2.2.2.3 Ostéo-arthrites tuberculeuses du membre inférieur
I.2.2.3 Formes étiologiques
I.2.2.4 Formes histologiques
I.3 Traitement
I.3.1 Buts
I.3.2 Moyens et méthodes
I.3.2.1 Moyens médicaux
I.3.2.2 Méthodes orthopédiques
I.3.2.3 Méthodes chirurgicales
I.3.3 Indications
I.3.4 Résultats
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE D’ETUDE 
I.1. Description
I.2. Personnel
I.3. Activités du service
II. PATIENTS 
II.1. Critères d’inclusion
II.2. Critères de non inclusion
III METHODES
III.1. Type d’étude
III.2. Sources de données
III.3. Population d’étude
III.4. Paramètres d’étude
IV. Traitement des données 
V RESULTATS
V. 1 ASPECTS CLINIQUES
V.1.1 Délai de consultation
V.1.2 Signes cliniques
V.2 ASPECTS BIOLOGIQUES
V.3 Aspects radiologiques
V.3.1 Radiographie standard
V.3.2 Echographie articulaire
V .4 Aspects étiologiques
V.4.1 Facteurs favorisants
V.4.2 Bactériologie
V.4.2.1 Hémoculture
V.4.2.2 Ponction articulaire
V.4.3 Aspects anatomo-pathologiques
DISCUSSION 
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 

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