La tomodensitométrie cérébrale

La tomodensitométrie cérébrale

Traitement:

Traitement médical:

Le traitement médical, sans jamais être le seul moyen thérapeutique instauré, tous nos patients en ont bénéficié comme étant soit un traitement symptomatique ou un traitement étiologique. C’est ainsi que certains de nos patients ont bénéficiés des mesures de réhydratation, de traitement antiépileptique, d’antibioprophylaxie, traitement antidiabétique ou antihypertenseur soit préalablement ou après le traitement chirurgical de l’HSDC .

Traitement chirurgical:

Dans NS, tous les malades ont bénéficiés d’un traitement chirurgical de leur HSDC. Ce traitement consistait à faire une trépanation, une évacuation de l’hématome avec un lavage abondant par du sérum salé tiède suivi d’un drainage de la cavité pendant une période courte d’une moyenne de 48 Heures.

La technique d’anesthésie:
Nos patients ont été opérés sous deux techniques d’anesthésie, soit par sédation et anesthésie locale (pour la plus part, vu l’âge avancé de nos patients, tares associées et la durée courte de l’intervention) ou l’anesthésie générale (surtout les malades agités, présentant des troubles de comportement).

L’anesthésie locale: Elle a trouvée sont indication chez la majorité de nos patients; 455 patients soit 73.03% de l’ensemble des patients, ont été opérés sous anesthésie locale à base de LIDOCAÏNE 2%.

L’anesthésie générale: Rarement utilisée, seuls 168 patients soit 26.97%, ont subit une anesthésie générale comme moyen d’anesthésie à base de PROPOFOL associé à des morphiniques (FENTONYL).

Epidémiologie :

Fréquence :

La fréquence de l’HSDC varie selon les différentes études menées sur cette pathologie, selon qu’elle soit portée sur une population générale ou sur un échantillon de traumatisés crâniens mais aussi sur la disponibilité de moyens efficaces de diagnostique essentiellement la TDM. Ainsi l’incidence de l’HSDC dans la population générale est estimée à 1 ou 2/1OO OOO/an, atteignant 7,5/100 000/an dans la sixième décennie [11]; cette incidence peut atteindre 13cas /100000/an dans une population adultes agée [11] et 13.1/100000/an selon Ph. PENCALET [12]. Quant à l’étude menée à l’hôpital Avicenne Rabat Maroc [13], l’incidence des HSDC est variablement estimée par rapport à l’ensemble des traumatismes crâniens (0,25 à 3,9%). Il représente par ailleurs 25% des collections sous durales traumatiques. Une étude Camerounaise [14], relève une moyenne de 13 diagnostics scannographiques par an pour une population de 12 millions d’habitants et précise que ceci est loin de représenter la réalité dont la détermination suppose une bonne organisation du système sanitaire et un accès facile au scanner, encore impossible au Cameroun.

Traumatisme crânien:
Le TC fut l’étiologie la plus rencontrée dans NS (459 malades soit 73.67% de nos patients), et ce constat est partagé par beaucoup d’autres auteurs. Ainsi pour M. Asghar [22], le TC représente 32,5% des facteurs favorisants alors que M. Gelabert [17] trouve 617 patients ayant eu une notion de traumatisme crânien sur un ensemble de 1000 patients, soit 61,7% La conclusion de M. Gelabert [17] est la plus proche de la notre mais pour autant, celle de M. Asghar [22], sans être opposée à la notre, possède l’essentiel en commun, c’est le faite que, comme dans toutes les autres études, le TC soit l’étiologie la plus fréquente par rapport aux autres étiologies. Aussi il faut savoir que la fréquence du TC dans l’HSDC peut être sous estimée puisque l‘importance du traumatisme n’est pas forcément corrélée à la survenue de l’HSDC, c’est à dire que le traumatisme même minime pourrait être à l’origine, donc oublié par le malade.

L’hypertension artérielle:
HTA est aussi l’un de facteurs les plus évoqués dans la survenue de l’HSDC. L’HTA est le deuxièm facteur de risque en termes de fréquence (après le TC) dans NS. Elle a été retrouvée chez 72 de nos patients soit 11.55% de nos patients. M. Gelabert [17] rapporte dans son observation, 189 patients ayant l’HTA sur un total de 1000 patients traités pour HSDC soit une proportion de 18,9%. Pou M. Arrayhani [24] l’HTA a présenté 9.5% de la totalité de ses malades .

Traitement anticoagulant:
Un traitement anticoagulant a été objectivé chez 42 malades sur un total de 623 soit 6.74%. Les sujets âgés dans notre population sont rarement mis sous traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire à titre préventif à l’opposé des autres pays développés. En ce qui concerne Arrayhani [24] aucun malade de sa série n’était sous traitement anticoagulant M. Asghar [22] a trouvé 32,5% de ses malades sous ou ayant subi un traitement anticoagulant.

Le diabète:
NS a comporté 54 malades diabétiques sur 623 soit 8.66%. L’étude de M. Gelabert [17] a trouvé que 137 sur 1000 patients étaient diabétiques soit 13,7%. Il faut noter que d’autres études comme celle d’ASGHAR [22] ou de TILMAN RUST [25], n’ont pas fait mention de diabète dans leurs séries. Par ailleurs pour Arrayhani [24] le diabète était présent chez 4.1%de ses malades .

L’hypotension intracrânienne:
L’hypotension intracrânienne secondaire (après ponction lombaire (PL), mise en place de shunt, déshydratation) ou primitive, représente l’un des facteurs les plus cités dans la littérature selon Ph. Pencalet [12]. NS contient 11 patients sur 623 soit 1.76% ayant un HSDC sur DHA; alors que plusieurs auteurs ont fait mention des cas d’HSDC à la suite d’hypotension intracrânienne secondaire, précisément à la suite d’une PL.

Complications:

Hémorragie intracérébrale:

L’hémorragie intracérébrale postopératoire constitue la complication la plus grave chez les patients opérés pour un HSDC. Depuis 1960, date de la première observation, moins de 30 cas ont été rapportés dans la littérature . La symptomatologie est variable selon la localisation et apparaît après quelques heures voire même quelques jours après l’intervention. Toutes les observations rapportées dans la littérature se rejoignent sur le caractère homolatéral de l’hématome postopératoire à la lésion initiale.

L’empyème sous-dural:
Par infection per opératoire, en règle à staphylocoque. Il doit être suspecté devant une fébricule, l’aggravation des signes cliniques préopératoires, ou encore la survenue des crises tardives. Le scanner montre une collection sous-durale ne régressant pas et prenant le contraste en périphérie. Le doute justifie toujours une réintervention pour évacuer l’empyème et obtenir un diagnostic bactériologique .

Les crises épileptiques postopératoires tardives:
Survenant dans 10% des cas, elles doivent faire rechercher une complication : récidive d’HSDC ou empyème. Elles justifient toujours l’introduction d’un traitement anti comitial, pour une durée de 3 à 6 mois (L’acide valproïque ou la carbamazépine, en fonction des taux sériques, de l’efficacité et de la tolérance clinique) .

La présence d’une pneumatocèle postopératoire traduit l’existence d’une hypotension intracrânienne liée à plusieurs facteurs : l’âge (facteur d’atrophie), le délais diagnostique dont l’importance est corrélée à une compliance cérébrale augmentée ; elle permet d’expliquer la bonne tolérance de volumineux hématomes chez les personnes âgées et peut être le facteur fluctuant de la symptomatologie : les aggravations correspondent à des saignements plus abondants qui rompent l’équilibre de pression entre cerveau et hématome.

CONCLUSION :

Au terme de ce travail, nous pouvons affirmer que l’hématome sous-dural chronique est une pathologie fréquente en neurochirurgie. Cependant, il existe une nette “discrimination“ quant à l’âge et le sexe des patients affectés par cette pathologie. Exceptionnelle dans l’enfance et rare avant 50 ans, l’HSDC devient fréquent chez le sujet du 3ième âge et se montre particulièrement comme une “pathologie masculine“ vu le fossé entre le nombre d’hommes et de femmes atteints. Sa physiopathologie est l’une des plus obscures, l’hypothèse des anomalies de la coagulation semble être la dernière unanimité pour expliquer la genèse de l’HSDC. Le traumatisme crânien est de loin, le facteur de risque le plus rencontré dans la genèse de cette pathologie.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES 
Matériels d’étude
Méthodes d’étude
RESULTAS
Données épidémiologiques
Fréquence
Age
Sexe
Données cliniques
Facteurs prédisposants
Durée d’évolution
Signes cliniques
Données paracliniques
Tomodensitométrie cérébrale
Traitement médical
Evolution
DISCUSSION
Rappel anatomo-physiologique
Epidémiologie
Fréquence
Age
Sexe
Etiologies
Etude clinique
Intervalle libre
Tableau clinique
Formes cliniques
Etude paraclinique
La tomodensitométrie cérébrale
Imagerie par résonance magnétique
L’angiographie
Diagnostic Différentiel
Traitement
Traitement médical
Abstention thérapeutiques
Traitement chirurgical
Evolution – Pronostic
Evolution favorable
Complications
Pronostic
CONCLUSION

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