La télésurveillance médicale

LA TÉLÉMÉDECINE

Définitions et généralités

Le préfixe « télé », vient du grec τῆλε, adverbe signifiant « loin » ou « à distance ». La télémédecine constitue une nouvelle forme de pratique médicale dont le développement est aujourd’hui en pleine expansion. Le numérique et les nouvelles technologies de communication sont utilisés dans notre vie quotidienne, mais également au sein de la pratique médicale quotidienne. L’envoi de documents sécurisés, via Internet, est une pratique de plus en plus répandue entre professionnels de santé. On assiste à une dématérialisation des informations médicales au profit du tout numérique. La télémédecine est donc déjà pratiquée par les médecins depuis plusieurs années.

La télémédecine a été définie, pour la première fois en 1997, par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme « la partie de la médecine qui utilise la transmission par télécommunication d’informations médicales (images, comptes rendus, enregistrements, etc.), en vue d’obtenir à distance un diagnostic, un avis spécialisé, une surveillance continue d’un malade, une décision thérapeutique(2)».

Elle a ensuite été évoquée dans la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie comme permettant « entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l’acte médical (3) ». Elle n’a été définie précisément et légalement que par la loi HPST (Hôpital, Patient, Santé, Territoire) du 21 juillet 2009 comme « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication (4) ». Elle précise qu’elle « met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient ». Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer le suivi d’un patient, de requérir un avis spécialisé et/ou de réaliser des prescriptions.

On distingue cinq types d’usage, mentionnés dans la même loi HPST :

a) La téléconsultation
Il s’agit d’une consultation entre un médecin et un patient situé à distance. Ce patient peut être accompagné d’une tierce personne, de son entourage ou d’un professionnel de santé, médical ou paramédical. Cette tierce personne permet d’aider à la téléconsultation, en assistant le médecin à distance, par exemple pour placer correctement les instruments de l’examen clinique, comme le stéthoscope ou l’otoscope, et également pour manipuler le matériel informatique du chariot présent auprès du patient.
b) La téléexpertise
Elle a pour but de permettre à un médecin de requérir un avis spécialisé auprès de l’un de ses confrères, situé à distance, au sujet d’un cas de patient complexe.
c) La télésurveillance médicale
Elle permet de suivre et d’interpréter des mesures effectuées à distance, enregistrées et transmises soit automatiquement, soit par le patient ou par un professionnel de santé, qu’il soit médical ou paramédical. Elle peut donner lieu à des décisions concernant la prise en charge du patient.
d) La téléassistance médicale
Elle a pour objectif d’assister un autre professionnel de santé pour la réalisation d’un acte à distance, qu’il soit diagnostique ou thérapeutique.
e) La réponse médicale
Elle est apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l’article L. 6311-2 (5) et au troisième alinéa de l’article L. 6314-1 du Code de la santé publique (SAMU) .

Par ailleurs, le CNOM définit la télémédecine de la manière suivante :

« La télémédecine est une des formes de coopération dans l’exercice médical, mettant en rapport à distance, grâce aux technologies de l’information et de la communication, un patient (et/ou des données médicales nécessaires) et un ou plusieurs médecins et professionnels de santé, à des fins médicales de diagnostic, de décision, de prise en charge et de traitement dans le respect des règles de la déontologie médicale. ».

Histoire de la télémédecine

Dans le monde

La télémédecine n’est pas une pratique nouvelle, elle débute en 1876 avec l’invention du téléphone, qui sera le premier outil exploité en télémédecine. Mais le premier acte de télémédecine remonte à 1905, lorsque Willem Einthoven, prix Nobel de médecine en 1924, transmet le premier électrocardiogramme par voie téléphonique à une distance de 1,5 km (8) (9). La télémédecine est pratiquée officiellement depuis 1920, année de la première licence pour radio de service médical aux bateaux publiée à New York (10). En 1948, la transmission d’images radio est faite, via une ligne téléphonique (38 km). En 1959, des consultations en psychiatrie, via un réseau vidéo spécialisé (180 km), sont réalisées. C’est le 8 novembre 1994 qu’a lieu la première démonstration de télémédecine : un examen scanner aux rayons X est piloté depuis l’Hôtel-Dieu de Montréal (Canada) sur un patient situé dans l’appareil de l’hôpital Cochin, à Paris. En 2001, une opération de téléchirurgie est réalisée entre New York, où était le chirurgien, et Strasbourg, où était la patiente, via des fibres optiques sur 7 500 km. En France, le premier acte de télémédecine autorisé et pris en charge par l’Assurance maladie concerne le dépistage de la rétinopathie diabétique par les orthoptistes.

En France
Si certains pays tels que les États-Unis ou encore les pays d’Europe du Nord font figure de précurseurs, il aura fallu quelques décennies pour que la France se décide à poser les fondements réglementaires de la télémédecine. Les initiatives destinées à accélérer l’usage du numérique en santé sont nombreuses, le Dossier médical partagé est soutenu par les hautes instances de santé publique dès la fin des années 1990, mais son déploiement est laborieux. Il faudra d’ailleurs attendre 2018 pour qu’il soit relancé pour être étendu à l’ensemble des Français.

Du côté des praticiens français, c’est seulement en 2009 qu’est publié un décret encadrant la pratique de la télémédecine. Prudemment, le législateur pose un cadre strict et des garde-fous destinés à éviter certaines dérives commerciales. En 2016, un rapport de l’OMS sur la e-santé en Europe (11) met l’accent sur l’intérêt de soutenir et encourager le déploiement de la télémédecine, par des politiques nationales de santé adaptées. En 2018, soit deux ans plus tard, des négociations sont menées entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins pour définir les modalités de la prise en charge des actes de téléconsultation.

C’est le déclencheur d’une généralisation de cette pratique qui rend accessible la médecine à distance à tous les Français, dans un contexte où la santé souffre d’une démographie médicale en forte baisse et d’une croissance exponentielle du nombre de personnes touchées par la désertification médicale. Enfin, la dernière évolution en date est l’annonce du remboursement des téléconsultations par l’Assurance maladie depuis le 15 septembre 2018.

La législation

La mise en place de la télémédecine a nécessité un encadrement légal très strict. La définition et le cadre juridique de la télémédecine se sont précisés au fil du temps par l’intermédiaire de plusieurs lois. Elle a d’abord été évoquée par la loi Assurance maladie du 13 août 2004, dans l’article 32 (3) et intégrée dans le Schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) (12). L’article 32 de la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie permet d’apporter une première définition de la télémédecine en indiquant qu’elle permet « entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l’acte médical ». Jusqu’en 2004, la réalisation de l’examen physique au cours de la consultation était considérée comme la condition préalable et obligée à toute prescription de médicaments. La loi du 13 août 2004, en autorisant l’acte de télémédecine, met fin à l’interdiction de l’exercice médical à distance. Cette même loi reconnaît la délivrance d’une ordonnance par courriel, par un auteur bien identifié et dont l’intégrité et la confidentialité de la prescription sont bien établies. Un examen clinique du patient doit avoir été fait préalablement sauf en cas d’urgence exceptionnelle. Mais c’est en juillet 2009 que la France commence à réellement intégrer la télémédecine. La loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoire), dans l’article 78 (4) et dans le Code de la santé publique définit pour la première fois la notion de télémédecine. Cette loi a ouvert la voie législative et réglementaire pour la télémédecine. Elle a été publiée plus d’un an avant le décret du 19 octobre 2010 (13) et lui a préparé considérablement le terrain. Elle définit à nouveau la télémédecine et précise son champ d’application et ses intérêts pratiques. « La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique ». Par la suite, le décret du 19 octobre 2010 encadre cette pratique en définissant cinq actes de télémédecine précédemment détaillés, à savoir :
– La téléconsultation.
– La téléexpertise.
– La télésurveillance médicale.
– La téléassistance médicale.
– La réponse médicale.

Table des matières

I) INTRODUCTION
II) LA TÉLÉMÉDECINE
1) Définitions et généralités
a) La téléconsultation
b) La téléexpertise
c) La télésurveillance médicale
d) La téléassistance médicale
e) La réponse médicale
2) Histoire de la télémédecine
a) Dans le monde
b) En France
3) La législation
a) Une courte phase expérimentale
b) La reconnaissance juridique
4) Enjeux et objectifs
a) Enjeux
b) Objectifs
5) Déontologie et éthique
a) Aspect déontologique
b) Aspect éthique
6) Les différentes étapes de la téléconsultation
a) La phase conversationnelle
b) La phase d’examen physique
c) La sortie de consultation
7) Cotation et facturation
a) Cotations TCG et TC
b) Facturation
III) LE PROJET DE SAINT-GEORGES-DE-ROUELLEY
1) Description du projet
2) Partenaires et investissements
3) Pourquoi de la télémédecine à Saint-Georges-de-Rouelley
a) Assurer le soin de patients sans médecin traitant
b) Diminuer les retards diagnostics
c) Limiter les recours aux hospitalisations inopportunes
d) Éviter les passages aux urgences
e) Diminuer les transports sanitaires
4) Mise en œuvre opérationnelle
5) Un projet en lien avec les objectifs du Projet régional de santé
6) Secteur et populations ciblés
7) Porteurs : mairie et URML
a) La mairie de Saint-Georges-de-Rouelley
b) L’union régionale des médecins libéraux de Normandie
8) Démographie médicale
9) Nouvelle pratique médicale
a) Solution retenue
b) Les médecins généralistes
c) Accord conventionnel
10) La téléconsultation
a) La facturation
b) Tiers payant
c) La télétransmission des données
11) Compétences infirmières
a) Aide au diagnostic
b) Regard et techniques infirmiers
12) Charte régionale télémédecine
13) Prise de rendez-vous : le processus
IV) L’ÉTUDE
1) Objectif de l’étude
2) Matériels et méthodes
3) Résultats
a) Nombre de téléconsultations effectuées
b) Nombre de téléconsultations étudiées
c) Répartition mensuelle des téléconsultations
d) Parité
e) Âge des patients
f) Récurrence des passages
g) Motifs de consultation
h) Issue des consultations
i) Durée des téléconsultations
j) Incidents techniques
V) DISCUSSION
1) Perte de données
2) Caractéristiques de l’échantillon
3) Période d’activité
4) Récurrence des passages
5) Motifs de consultation
6) Issue des consultations
7) Durée des téléconsultations
8) Incidents techniques
9) Aparté d’actualité : la téléconsultation, une pratique nationale plébiscitée pendant l’épidémie de Covid-19
10) Et après ?
VI) CONCLUSION
VII) BIBLIOGRAPHIE

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