La télémédecine : opportunités dans le suivi d’un patient diabétique

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La téléconsultation

La téléconsultation c’est l’action de donner une consultation à distance, avec ou non la présence d’un professionnel de santé afin d’assister le ou les professionnels médicaux. C’est un acte médical qui se réalise en présence du patient, donc c’est une action synchrone (en même temps).(6)
Elle peut se réaliser à l’aide d’une tablette, d’un chariot dit de téléconsultation audioguidée ou mobile (pour les personnes en Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes(EPHAD)). Mais également en télé dyalise, afin de récupérer des données médicales et constantes cliniques (tension artérielle, rythme cardiaque) et des cabines de téléconsultation. Ces aides matérielles permettent de faciliter les téléconsultations dans les zones désertes, les EPHAD, les centres carcéraux.

La télé expertise

La télé expertise se décrit comme un échange à distance afin de solliciter l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières. Cet échange a pour but de poser un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la base des données figurant dans le dossier médical d’un patient. Il s’agit d’une action asynchrone (qui ne se passe pas en même temps). (1)(7)

La télésurveillance

La télésurveillance est un acte médical qui consiste à interpréter les données nécessaires au suivi médical d’un patient et de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient s’il le faut. L’interprétation peut conduire à une éventuelle intervention auprès du patient. Le médecin qui interprète peut déléguer la prise en charge et la conduite à suivre à un autre professionnel de santé.
Il y a la télésurveillance synchrone qui s’adresse aux patients atteints d’une ou de plusieurs maladies chroniques sévères qui nécessitent une plateforme de télésurveillance médicale opérationnelle 24h/24 7j/7. Ainsi qu’une télésurveillance asynchrone correspondant au recueil de façon automatique ou par le patient de données cliniques, qui seront analysées par le médecin (en général le médecin traitant) dans un temps différé.

La téléassistance

La téléassistance peut être un acte médical. Elle a lieu lorsqu’un médecin assiste à distance un autre médecin lors de la réalisation d’un acte médical ou chirurgical. Mais également lorsqu’un médecin assiste un autre professionnel de santé qui réalise un acte de soins ou d’imagerie, ou bien s’il s’agit d’une situation d’urgence (assister un secouriste ou une toute autre personne lors de l’attente de l’arrivée d’un médecin).
C’est une pratique interprofessionnelle qui concerne essentiellement les professionnels de santé non médicaux

La régulation

La régulation ou le télé conseil médical personnalisé est une pratique souhaitée par une majorité de la population française.(8) Cette pratique permet de rassurer et d’orienter les personnes lors d’un accident domestique ou autre. NHS Direct, l’équivalent du 15 au Royaume-Uni a montré en 2013, que cela avait permis de faire des économies et que cela était lié à une fréquentation à la baisse des urgences et aux consultations médicales évitées.(9)
Une étude a été menée par l’ASIP (Agence française de la santé numérique) sur les cas d’usage de la télémédecine. Celle-ci a révélé les actes d’usage générique : la téléconsultation et la télé-expertise.(10)

Cadre juridique et expérimental

Le décret

Le cadre juridique de la télémédecine a été posé le 21 juillet 2009 par la loi HPST, dans l’article 78. Cette loi a permis de modifier le code de la santé publique en y intégrant la définition de la télémédecine. Le 19 octobre 2010 dans le code de santé publique, un décret est publié afin d’énoncer et de poser les conditions de mise en œuvre de la télémédecine, de prise en charge financière, mais également d’y intégrer les notions de sécurité et de qualité quant aux échanges du dossier médical du patient.
Il est écrit que tout acte de télémédecine devra respecter les lois et les règlements applicables aux conditions d’exercice. (11)(12) C’est-à-dire que chaque acte nécessitera le consentement libre et éclairé du patient (celui-ci peut être exprimé par voie électronique), chaque professionnel de santé devra se présenter et s’authentifier. Dans ce décret, il est montré qu’un compte rendu devra être donné au patient et notifié sur son dossier, à la fin de cet acte. Mais également que toutes prescriptions médicamenteuses, ou bien un incident technique survenu au cours de l’acte, ainsi que la date et l’heure exacte de l’acte. Les identités des professionnels de santé participants et le consentement du patient devront également être mis dans le dossier médical du patient (archivage sécurisé).(13)

La loi RGPD

La loi RGPD ou encore le règlement général sur la protection des données est applicable dans toute l’Europe depuis le 25 mai 2018. Celui-ci permet de protéger les données personnelles, soit toute information se rapportant à une personne physique identifiée ou identifiable directement (nom, prénom) ou indirectement (par un identifiant, un numéro, une image, etc.). Cette loi est concernée par tous les organismes publics ou privés, quel que soit la taille, le pays d’implantation ou bien son activité ; à partir du moment où elle est sur le territoire de l’Union Européenne ou que son activité concerne les européens.
Ce nouveau règlement européen s’ajoute à la Loi française Informatique et Libertés de 1978 et permet de rassurer les citoyens et de renforcer le contrôle de l’utilisation et du stockage de leurs données personnelles.

L’entrée dans le droit commun au remboursement

On pourrait penser que la médecine en elle-même ne change pas, mais ses pratiques et la manière dont on l’applique, évoluent avec les nouvelles avancées technologiques. L’acte de télémédecine est un acte médical. Par conséquent, les règles de droit commun sur l’exercice de la médecine sont valables également pour les actes de télémédecine. Le respect de la vie privée et du secret médical doit être respecté et gardé confidentiel ; tout comme le respect des règles d’échange et de partage d’informations.
Certains principes déontologiques sont à respecter dans la pratique de la télémédecine. Le patient doit être informé de l’intérêt, de la nécessité, des conséquences et du moyen utilisé pour réaliser cet acte, afin de donner sonconsentement. Le secret médical devra être respecté et ceux par toutes les personnes présentent lors de la réalisation de l’acte : de la prise de données personnelles jusqu’aux échanges de ceux-ci.
Afin de réaliser et de pratiquer la télémédecine, il est nécessaire de mettre en place un protocole médical et technique ainsi qu’une description des conventions entre les partenaires et les patients (en respectant les principes déontologiques) ; cela permettra une sécurité juridique adéquate.  Depuis le 15 septembre 2018, la télémédecine est entrée dans le droit commun aux remboursements par l’Assurance Maladie. Ce qui veut dire que tout médecin est en capacité de pouvoir proposer à ses patients une consultation à distance.

L’état des lieux en ophtalmologie

L’ophtalmologie est l’une des spécialités les plus touchées par le départ à la retraite des médecins de la génération baby-boom, un réel déséquilibre démographique se crée selon les tranches d’âge. (Annexe 1) En 2009 seulement 31% des effectifs sont représentés par les moins de 50 ans.(17) En prenant en compte le vieillissement de la population, l’insuffisance de formation de nouveaux ophtalmologistes et la diminution progressive des ophtalmologues (Annexe 2) : une augmentation des délais de rendez-vous et de très fortes tensions quant à l’accessibilité des soins ne pourra qu’être observées dans les années à venir, sans le recours à d’autres modalités de consultations. (18)
Le rapport de 2006 sur la filière visuelle publié par le SNOF avait listé cinq axes à développer d’urgence afin de faire face aux besoins actuels.(17) Tout d’abord, l’importance de rééquilibrer le nombre d’internes en ophtalmologie afin d’atteindre au moins 3,5% parmi les jeunes médecins diplômés. Puis augmenter également le nombre d’orthoptistes diplômés afin d’arriver à un nombre entre 5500 et 6000 en 2020 (selon la DRESS : 4876 en 2018), afin que ceux-ci puissent accompagner les ophtalmologistes. Dans le but de leur faire gagner du temps et d’accroitre l’activité de soins de 15 à 20%.(17)
Également la mise en place de formations pour les autres aides de l’ophtalmologiste (les TASO) ou encore les Techniciens Aide-Soignants en Ophtalmologie ; leurs rôles se situeraient entre celui de la secrétaire médicale et celui de l’orthoptiste. (En 2020, cette formation n’a pas vu le jour officiellement, même si ce personnel existe). Le 4ème axe est la mise en place d’un circuit simplifié en lien avec la coordination opticien-ophtalmologiste, dans le but que le renouvellement de lunettes puisse être effectué par l’opticien si l’ordonnance date de moins de 3 ans, selon certaines conditions. Le dernier axe est celui du développement des plateaux techniques et chirurgicaux ophtalmologiques, afin de maintenir une égalité de soins et de progrès sur l’ensemble du territoire.Selon le SNOF, les ophtalmologistes travaillent souvent plus de 50h par semaine. En 10 ans ils ont augmenté leur activité individuelle en moyenne de 30%. Cette augmentation peut s’expliquer par l’augmentation de l’évolution démographique : les personnes vivent plus longtemps, il y a donc une augmentation de cataractes à opérer (multiplié par 6 en 25ans)(cf Graphique 1). Mais également de glaucome (3fois plus qu’en 1990), de DMLA et de prise en charge de rétinopathie diabétique (cf Graphique 2).

La télémédecine en ophtalmologie

D’après une enquête d’opinion auprès des médecins généralistes libéraux des Alpes-de-Haute-Provence et des Hautes-Alpes(21), l’ophtalmologie serait la 4ème spécialité après la cardiologie, la dermatologie et la médecine interne, où le développement de la télémédecine serait le plus utile. Que pourrait apporter la télémédecine dans l’état des lieux de l’ophtalmologie aujourd’hui ? Comment la santé visuelle s’est emparée de la télémédecine ? Quels sont les projets, les enjeux actuels de la télé-ophtalmologie en France ?
L’agence française de la santé numérique a montré qu’aucune spécialité médicale n’était exclue du champ d’action de la télémédecine. L’ophtalmologie utilise la téléconsultation, la télé-expertise et la télésurveillance principalement.

Apport de la télémédecine en ophtalmologie

En quoi la télémédecine serait-elle intéressante pour l’ophtalmologie ? Elle permettrait tout d’abord d’adapter l’offre de soin à l’évolution démographique, mais également à l’allongement de la durée de vie, ainsi qu’à compenser la demande toujours plus grande de l’ophtalmologie.
L’étude de la thèse (de H.MENNESSON sur la télé-ophtalmologie et la médecine générale)(21) a pu montrer que la limited’accès àl’ophtalmologiste dans 10% des cas était la distance, dans 58,60% l’attente, dans 18,60% la perte d’autonomie du patient et dans 5,70% l’âge.
La télémédecine en ophtalmologie permettrait de réduire les limites d’accès à la consultation spécialisée avec un ophtalmologiste, car elle permettrait à une tierce personne formée (orthoptiste) de réaliser l’examen et les clichés et ensuite les envoyer à l’ophtalmologiste lecteur. (19)
Elle permettrait également de réduire les délais de prise en charge, grâce à la mise en place progressive de protocoles organisationnels (Muraine/RNM, RNO, Dépistage de la RD). C’est aussi grâce à la délégation de tâches (travail en collaboration : ophtalmologiste/orthoptiste), elle permet une augmentation du flux de patients et d’améliorer l’organisation de la prise en charge. La télémédecine est aussi propice au développement d’une meilleure coopération entre les différents professionnels de santé.
Selon une enquête du SNOF(22), trois français sur quatre approuvent le recours aux équipes paramédicales, effectuant les examens avant la consultation chez l’ophtalmologiste. Huit français sur dix sont favorables à la prise en charge par un membre de l’équipe médicale de l’ophtalmologiste au sein de son cabinet, pour un simple suivi entre deux examens. Cela montre la volonté des français à s’adapter à la situation restreinte d’accès aux soins oculaires.

La télémédecine : opportunités dans le suivi d’un patient diabétique

Le suivi du diabétique en ophtalmologie

Le diabète est une maladie chronique qui constitue un problème de santé publique de par sa prévalence, ainsi que la fréquence et la gravité de ses complications. D’ici 2040, la planète comptera 622 millions d’adultes : soit 1 adulte sur 10. D’après la fédération internationale du diabète, le diabète serait qualifié comme un phénomène de véritable pandémie. (24)(25)(26)
Les risques de complications et de développement de maladies oculaires secondaires au diabète sont réels, par conséquent un dépistage visuel annuel est primordial.
La rétinopathie diabétique fait partie d’une des plus graves complications du diabète. Elle apparait comme la première cause de cécité avant 65 ans en France. Elle touche plus de 50% des patients diabétiques de type 2. L’apparition de cette complication est silencieuse, aucun symptôme n’est perceptible au début, ce qui conforte l’intérêt d’un dépistage précoce et d’une prise en charge rapide.
Sans contrôle annuel chez un spécialiste ou dépistage, une dégradation de la vision voire la perte totale de celle-ci arriveront ; tout en laissant s’étendre la maladie.
Selon le type de diabète : de type 1, de type 2, ou pour les diabétiques avec des circonstances particulières (grossesse, diabète mal équilibré, chirurgie de la cataracte…) : la méthode de dépistage de la RD sera différente.

Apport de l’orthoptie dans l’ophtalmologie

Un communiqué de presse du SNOF a montré que 63% des ophtalmologistes pratiquaient le travail en équipe en 2019 contre 55% en 2018. (31) Une nette augmentation de la délégation de tâches s’est effectuée depuis 2015.
Depuis le 1er janvier 2018, une nouvelle nomenclature a été publiée avec de nouvelles cotations permettant la prise en charge de l’Acuité Visuelle (AV) et de la réfraction par l’orthoptiste. Elle permet de favoriser le travail aidé entre les orthoptistes et les ophtalmologistes (cf Graphique 5) avec comme vocation de réduire les délais d’attente. Dans le graphique ci-dessous, on remarque une nette augmentation lors du plan IGAS. Ce plan a permis une restructuration de la santé visuelle ainsi qu’une modernisation de l’offre de soins visuels. Mais également la mise en place de « coopérations entre l’ophtalmologiste et l’auxiliaire médical » soit l’orthoptiste. (32)
Ainsi qu’une deuxième augmentation lors du nouveau décret des orthoptistes en 2017, leurs permettant l’amélioration de leurs capacités de compétences quant au travail en collaboration. Graphique 5 : Évolution du travail en équipe autour d’un ophtalmologiste, Conférence de presse du 22 juin 2018, SNOF (15)
Ce travail aidé repose sur la collaboration entre l’ophtalmologiste et l’orthoptiste. (14)
(33) L’orthoptiste réalise en amont de la consultation avec le médecin différents examens : la réfraction, l’acuité visuelle, le bilan orthoptique et divers examens complémentaires s’il le faut (champ visuel, Lancaster, OCT, topographie, biométrie, électrophysiologie…). (34)(35)
Cette collaboration a un impact significatif sur le nombre d’actes de soins, et permet de prendre en charges 3,1 millions de patients en plus en 4 ans. Ce type d’organisation est novateur et permet une meilleure organisation des soins qui tend à diminuer les délais de rendez-vous.
Malgré tout le SNOF tend à penser que cette organisation peut s’améliorer car son potentiel n’est utilisé qu’à 45% et qu’un développement constant serait nécessaire afin de réduire au minimum le délai de prise en charge. (31)
La délégation de tâches ainsi que les protocoles organisationnels se développent depuis quelques années ; en corrélation nous observons le nombre d’orthoptistes diplômés augmenter depuis quelques années, il y a aujourd’hui 14 écoles sur le territoire français (Annexe 5).
Afin de développer le travail aidé, différents protocoles organisationnels ont vu le jour. Ces protocoles explorent le domaine du contrôle réfractif, du dépistage de la rétinopathie diabétique et du suivi de DMLA.

Avis et témoignages d’orthoptistes

Orthoptiste pratiquant le protocole Muraine

Perrine DELOS, travaillant à Toulouse dans un cabinet libéral a été interrogée dans le cadre de ce mémoire afin de témoigner sur son application du protocole Muraine.
En collaboration avec un orthoptiste, elle pratique le protocole Muraine dans un cabinet libéral. En pratiquant ce protocole, elle cote l’acte du protocole Muraine à 28€. 11,20€/acte part à l’ophtalmologiste lecteur, sur les 16,80€ elle verse une rétrocession à sa collaboratrice. En sachant qu’un ophtalmologiste ne peut pas toucher plus de 40% de la cotation d’un acte, donc un orthoptiste ne peut pas toucher moins de 60%. Il faut faire attention lors de la négociation lors de la collaboration.
Cette jeune diplômée de l’école de Toulouse est consciente du rôle majeur qu’elle occupe dans le parcours de soin du patient, mais le manque à gagner du protocole pour les libéraux serait une de ses raisons, pour ne pas le continuer. Elle souligne également les nombreuses restrictions dans les closes d’entrée dans le protocole. Élargir la tranche d’âge et les conditions d’accès pourrait-il être envisageable ?
Afin de mettre en place ce protocole, le cabinet dans lequel elle travaille a démarché les différents médecins généralistes. Ce démarchage est primordial afin de faire connaître aux généralistes :l’importance d’être suivi et dépisté lorsque le diabète est présent ; mais aussi diriger le patient vers les orthoptistes pour le réaliser.
Lorsque l’orthoptiste réalise les actes du protocole, les résultats sont envoyés via une plateforme privée à un ophtalmologiste lecteur. Celui-ci a jusqu’à 8 jours pour les lire et envoyé un compte rendu au patient. Dans le cas où tout est normal, un examen périodique annuel est recommandé, dans le cas contraire, l’ophtalmologiste s’engage à recevoir le patient lors d’une consultation, et ce rapidement.
Ronan Kermarrec, travaillant à Bourg-en-Bresse au sein de sa société a été interrogé dans le cadre de ce mémoire afin de témoigner sur son application du protocole Muraine.
Il s’agit d’un jeune diplômé de l’école de Lyon, également ancien président de la FFEO (Fédération Française des Étudiants en Orthoptie). Avec l’aide de quatre autres personnes, ils ont fondé la société Vision Exploris ; les 5 fondateurs se composent de 3 ophtalmologistes et de 2 orthoptistes. Cette société comme beaucoup d’autres est apparue après l’apparition des protocoles de coopérateur (RNM / Muraine) afin de développer des centres permettant de réaliser des dépistages et également un renouvellement de correction optique. Elle se situe à Bourg-en-Bresse et permet de combler la demande de soins dans cette zone qualifiée de désert médical.
Ronan semble comblé aussi bien personnellement que professionnellement. Il combine la gratification de son travail qui permet de répondre à un besoin de soins, tout en acquérant une expérience entrepreneuriale et managériale en gérant un cabinet médical et en organisant une société commerciale.
Vision Exploris est « une société spécialisée en télé-ophtalmologie, se voulant novatrice et permettant une autonomisation des orthoptistes, sous supervision médicale par des médecins ophtalmologistes »).(39) Cette société permet à l’orthoptiste de réaliser des actes en télémédecine (avec les protocoles organisationnels) mais également de continuer une activité libérale (avec la rééducation orthoptique en partie).

Table des matières

1- Le contexte de développement de la télémédecine
1-1 Définition
1-2 Différents actes de télémédecine
1-2-1 La téléconsultation
1-2-2 La télé expertise
1-2-3 La télésurveillance
1-2-4 La téléassistance
1-2-5 La régulation
1-3 Cadre juridique et expérimental
1-3-1 Le décret
1-3-2 La loi RGPD
1-3-3 L’entrée dans le droit commun au remboursement
1-3-4 Le cadre expérimental
1-4 L’état des lieux
1-4-1 Répartition territoriale inégale
1-4-2 Exemple de la région Bretagne
1-4-3 L’état des lieux en ophtalmologie
2- La télémédecine en ophtalmologie
2-1 Apport de la télémédecine en ophtalmologie
2-2 La télémédecine : opportunités dans le suivi d’un patient diabétique
2-2-1 Le suivi du diabétique en ophtalmologie
2-2-2 Les différents réseaux de télémédecine
2-3 La part de l’Orthoptie
2-3-1 Apport de l’orthoptie dans l’ophtalmologie
2-3-2 Les protocoles organisationnels
2-3-3 Avis et témoignages d’orthoptistes
2-4 Organisation et structuration des soins
2-4-1 Les différents dépistages (existants et projets)
2-4-2 Éducation thérapeutique des diabétiques
2-4-3 Les EPHAD
2-4-4 Les centres carcéraux
3- Discussion
3-1 La télé-ophtalmologie
3-2 La télémédecine en orthoptie
4- Conclusion
5- Bibliographie

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