La télémédecine appliquée à la prise en charge des plaies chroniques

Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d’Angers

Nous avons mené une étude observationnelle transversale sur l’ensemble du CHU d’Angers. Le 27 février 2014, les services du CHU d’Angers ont été contactés téléphoniquement afin de recenser l’ensemble des patients hospitalisés et porteurs de plaies, sans préjuger de leur nature. Les services avaient été mis au courant de la réalisation de l’étude quelques semaines auparavant par courrier électronique adressé aux cadres de santé et chefs de service. Suite au recensement, un questionnaire nominatif était adressé aux médecins ou internes prenant en charge le patient afin d’évaluer l’impact de la prise en charge des plaies sur la durée moyenne de séjour et d’estimer l’intérêt de la mise en place d’un suivi par télémédecine dans ce contexte.

Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD)

Pour évaluer ces besoins, l’ensemble des EHPAD du Maine-et-Loire a été contacté. Les cadres de santé de chaque établissement ont été contactés téléphoniquement pour présenter l’objectif de l’étude, son déroulement et les objectifs attendus. Un questionnaire était ensuite adressé par mail ou par fax aux responsables de ces établissements. Dans chaque cas étaient collectés la capacité d’accueil de l’établissement, le nombre de résidents présentant des plaies, si celles-ci étaient à l’origine de difficultés de l’équipe soignante, si la prise en charge avait nécessité le recours à une consultation spécialisée ou une hospitalisation et enfin si le recours à un service de télémédecine aurait eu un impact bénéfique sur la réalisation des soins et sur le nombre de consultations ou d’hospitalisations. Afin de faciliter le remplissage du questionnaire par les équipes soignantes, les réponses étaient proposées sous forme de QCM avec des fourchettes de pourcentage.

Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical 164 consultations spécialisées de plaies ont eu lieu sur la période concernée au cours desquelles 103 PTM ont été rédigées (soit 62,8% des consultations). Le coût d’une consultation plaie était de 35,60€ pour une consultation avec un angiologue (C1 + AMI4) et 40,60€ avec un dermatologue (Cs + AMI4). Le coût des consultations en elles-mêmes s’élevait donc à 3463 euros. 82 PTM ont été rédigées pour un transport en VSL (soit 79,6%) et 21 PTM pour un transport en ambulance (soit 20,4%). Le transport en ambulance était comptabilisé selon un forfait (départemental ou agglomération selon la distance kilométrique entre le domicile du patient et le lieu de consultation) auquel s’ajoutait le tarif kilométriquede 2,19euros et une valorisation trajet court dégressive jusqu’au 19èmekilomètre parcouru. Le coût des PTM en ambulance s’élevait à 4527 euros pour 16 patients se répartissant sur 21 consultations, soit un coût moyen de 215,6 euros pour le transport d’une consultation (Tableau I). Un transport en VSL était comptabilisé sur la base d’un forfait départemental auquel s’ajoutait le tarif kilométrique de 0,85 euro ainsi qu’une valorisation trajet court également dégressive jusqu’au 19èmekilomètre parcouru. Le coût des PTM en VSL s’élevait à 6802,9 euros pour 51 patients se répartissant sur 82 consultations spécialisées de plaies soit un coût moyen de 82,9 euros par consultation (Tableau I).

Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d’Angers des patients présentant des plaies Sur les 9 semaines de l’étude, 35 séjours de patients présentant des plaies ont été répertoriés. La durée moyenne de séjour (DMS) était de 17,6 jours [4-43 jours]. Les plaies prises en charge en hospitalisation étaient principalement des plaies chroniques (25 séjours): 4 plaies tumorales, 10 ulcères veineux (dont un associé à un eczéma de contact, 2 associés à une dermite érosive et 1 compliqué d’érysipèle), 1 escarre, 5 ulcères mixtes (dont 1 avec microangiopathie et 1 associé à une dermite érosive), 2 ulcères artériels (dont 1 avec ulcères microangiopathiques et 1 avec vascularite), 1 angiodermite nécrotique, 2 pieds diabétiques dont 1 avec ostéite. Les plaies aiguës représentaient une proportion moindre (4 séjours) et comprenaient des causes infectieuses (dont 2 érysipèles) et une plaie traumatique. Les autres plaies prises en charge comprenaient : une évolution nécrotique d’un purpura vasculaire, 2 intertrigo érosifs, 1 cylindromatose, 1 cryoglobulinémie et 4 dermatoses bulleuses. Les patients étaient principalement adressés par des médecins non dermatologues: médecins généralistes (14 hospitalisations, 40%), médecins urgentistes (4 hospitalisations, 11,4%), transferts d’autres établissements de santé (4 hospitalisations, 11,4%), angiologues (3 hospitalisations, 8,6%) et autres (5 hospitalisations, 14,3%). Les dermatologues étaient à l’origine de 5 hospitalisations (14,3%) (Figure 1).

Le motif d’hospitalisation principal était la nécessité d’une évaluation dermatologique au moins hebdomadaire de la plaie, ce qui était le cas pour 27 séjours. Les autres motifs d’hospitalisation étaient: la nécessité de personnel infirmier expérimenté pour les soins de plaies (9 séjours), les comorbidités et problèmes sociaux empêchant la prise en charge des plaies à domicile (respectivement 5 et 1 séjours) et l’absence d’évolution favorable au domicile pour 1 séjour. Pour 5 des 35 séjours répertoriés, lesoin de la plaie n’était pas le motif d’hospitalisation principal, il s’agissait alors principalement de bilans (cancérologie, maladie inflammatoire systémique), d’actes programmés (introduction d’une corticothérapie systémique, chimiothérapie) ou d’effets secondaires d’un traitement (dyspnée sous dapsone). Parmi les 35 séjours, 2 étaient des hospitalisations programmées dites «de semaine» dont le maintien des patients en hospitalisation n’a pas été nécessaire après réalisation des bilans ou actes techniques.

Le temps moyen de pansement au cours de l’hospitalisation était de 18,1 minutes [5-30 min]. La nécessité d’une évaluation dermatologique au moins hebdomadaire était responsable d’un maintien en hospitalisation de 9 patients (soit 25,7% des séjours analysés). En effet, on estimait que la prise en charge des plaies en hospitalisation complète, lorsqu’il s’agissait du seul motif de maintien de l’hospitalisation, était responsable du maintien en hospitalisation de 6,6 jours en moyenne [0-13jours]. Du personnel infirmier expérimenté était nécessaire pour 3 séjours et ne permettait pas un retour à domicile du patient. Il s’agissait principalement de soins en rapport avec des dermatoses bulleuses (pemphigoïde bulleuse notamment) et exigeaient un temps de pansement conséquent (20 à 30 minutes) dont la bonne réalisation conditionne la rémission. Le maintien en hospitalisation était alors évalué à 8,7 jours en moyenne.

Les comorbidités des patients (e.g. troubles cognitifs), les effets secondaires de traitement (e.g. dyspnée sous dapsone) et la survenue de complications au cours de l’hospitalisation (rétention hydrosodée, érysipèle, insuffisance rénale aiguë, infection herpétique…) ont nécessité le maintien en hospitalisation de 10 patients et ont abouti à un décès pour un patient et à un transfert en service spécialisé pour un autre patient. La nécessité de réalisation d’actes techniques (réalisation de tests allergologiques, traitement des plaies par pression négative V.A.C®, transfusion) nécessitait le maintien en hospitalisation de 3 patients. Les problèmes sociaux étaient le motif de maintien en hospitalisation de 3 patients.

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Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS
PLAN
INTRODUCTION
METHODES
a. Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical
b. Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d’Angers des patients présentant des plaies
c. Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d’Angers
d. Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD RESULTATS
a. Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical
b. Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d’Angers des patients présentant des plaies
c. Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d’Angers
d. Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD
DISCUSSION
1/ Apport de nos études dans l’évaluation de la prise en charge des plaies par télémédecine Impact économique de la télémédecine sur les PTM
a. Au sein du service de Dermatologie du CHU d’Angers
b. Au sein du CHU d’Angers Evaluation des besoins des structures de proximité : EHPAD
2/ La télémédecine en France
3/ La télémédecine appliquée à la prise en charge des plaies chroniques
4/ Perspectives
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES MATIERES
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX