Soutenance mémoire
Les désunions condylo-discales de l’ATM
L’articulation temporo-mandibulaire est une articulation synoviale de type bi-condylaire qui unit le condyle mandibulaire à l’os temporal par l’intermédiaire d’un disque fibro-cartilagineux.
Anatomiquement, le condyle mandibulaire est en contact avec la zone intermédiaire du disque et le complexe condylo-discal s’appuie sur le versant postérieur de la fosse mandibulaire de l’os temporal (10). On peut donc définir l’interligne articulaire comme étant plus petite en antérieur qu’en postérieur. A l’état physiologique, le condyle et le disque articulaire restent coaptés dans les différentes positions et mouvements mandibulaires. Le disque protège les surfaces articulaires et facilite le mouvement articulaire.
Les tissus de connexion ont différents rôles : la nutrition, la protection, le contrôle de la posture et de la cinématique de l’ATM. La nutrition d’une grande partie de l’ATM et la lubrification des surfaces articulaires sont assurées par le liquide synovial sécrété par la membrane synoviale. Cependant, la zone rétrodiscale participe à ce phénomène car elle constitue un réseau vasculaire très important en amont de la capsule, jouant ainsi le rôle de pompe à synovie. Cette zone abrite également une forte densité de récepteurs articulaires, notamment des nocicepteurs et mécanorécepteurs informant le système nerveux sur les positions limites du condyle.
La technique d’imagerie à résonance magnétique
L’imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) est une technique d’exploration fondée sur les propriétés magnétiques des protons d’hydrogène. L’IRM nous conduit au cœur de l’articulation temporo-mandibulaire. C’est un document histo-chimique qui donne une bonne définition du disque articulaire et des autres structures anatomiques. On observe dans une même acquisition les tissus durs et les tissus mous. Il s’agit d’une technique d’imagerie qui permet, par l’application d’une onde électromagnétique sur un tissu placé dans un champ magnétique, de générer une image. L’IRM est réalisée sur les noyaux d’hydrogène, très abondants dans l’organisme et facilement mis en évidence par des champs magnétiques modérés. En ce qui concerne l’IRM statique, la plus couramment utilisée dans les DTM, c’est un examen bilatéral simultané permettant d’analyser différentes positions statiques selon plusieurs plans de coupe et plusieurs incidences.
Pour des clichés standards, trois types de coupes sont prescrites :
– Quatre à six coupes para-sagittales, bouche fermée
– Trois coupes coronales, bouche fermée. Les coupes coronales nous renseignent davantage sur l’anatomie osseuse et l’interligne articulaire que sur la position du disque.
– Quatre à six coupes para-sagittales, bouche ouverte, réalisées à une amplitude d’ouverture suffisante, permettant la confirmation d’une éventuelle réunion condylo-discale au cours de la fonction.
Pour une bonne interprétation du document, trois critères sont à prendre en compte :
– Le signal des différents tissus articulaires
– La morphologie des surfaces articulaires
– La position des structures articulaires les unes par rapport aux autres.
Signal IRM des différents tissus
Le signal IRM est à l’opposé du signal radiographique (excepté pour le vide) :
➤ L’os cortical est en hyposignal : il doit être sombre et ininterrompu.
➤ L’os spongieux est fortement concentré en cellules lipidiques, il est donc riche en protons. Il doit être clair, sans tache sombre.
➤ Le disque articulaire a un signal intermédiaire : ses contours sont plus nets en densité protonique.
Morphologie des surfaces articulaires
Le complexe condylo-discal est les structures osseuses doivent être intactes. Les structures osseuses sont régulières et harmonieuses, le condyle et le sommet de l’éminence temporale sont arrondis.
Position des structures articulaires
En OIM, la tête condylienne est en contact avec la zone intermédiaire du disque et l’ensemble s’appuie contre le versant postérieur de l’éminence temporale. Lors des mouvements mandibulaires, le complexe condylo-discal reste coapté et se déplace le long du versant postérieur de l’éminence temporale. La tête condylienne doit toujours être en contact avec la zone intermédiaire du disque.
Intérêt de l’IRM dans l’étude des DTM
L’IRM est l’examen structurel de référence (“Gold Standard”) dans le diagnostic des désunions condylo-discales (9). Il s’agit d’un examen indolore et non délétère pour l’organisme. Il permet de visualiser l’interligne articulaire, le disque et les structures osseuses. En revanche, ses indications sont peu étendues car la thérapeutique des DAM consiste avant tout à supprimer la douleur et rétablir la fonction. A l’heure actuelle, l’indication majeure de l’IRM reste les DTM dont la symptomatologie ne cède pas à la thérapeutique conservatrice. L’IRM favorise le diagnostic différentiel et reste indispensable en cas de chirurgie articulaire.
Intérêt et validité de l’IRM dans l’analyse de la rétrocondylie
L’IRM permet de visualiser la relation condylo-discale, l’état des structures osseuses et d’évaluer l’interligne articulaire pour diagnostiquer la rétrocondylie. En revanche, contrairement à la tomographie, l’IRM n’est pas le “Gold Standard” pour évaluer la position condylienne dans la cavité glénoïde (1)(5)(13)(14)(15)(16), cette dernière ne permettant pas une bonne délimitation des contours osseux. Ceci peut certainement expliquer le fait que l’IRM soit peu utilisée dans les études récentes sur la rétrocondylie ou l’analyse de la position condylienne (17)(18)(19)(20). Cependant, l’IRM reste la seule imagerie à pouvoir montrer la relation entre rétrocondylie et désunion condylodiscale.
La rétrocondylie
Définitions (normoposition/rétroposition)
Selon Mc Neil (21), d’un point de vue anatomique, le complexe condylo-discal s’appuie sur la paroi postérieure de l’éminence temporale dans les différentes positions et mouvements mandibulaires. En OIM, l’interligne articulaire serait donc logiquement plus importante en postérieur qu’en antérieur. De ce fait, la rétroposition peut être définie comme une position plus postérieure du condyle dans la fosse glénoïde. Qu’en est-il en imagerie ? En tomographie, de très nombreux auteurs montrent que la position condylienne la plus fréquemment observée sur des tomographies d’ATM asymptomatiques (pas nécessairement normales) est la position centrée (14). S’en suit alors une réflexion sur comment déterminer la normoposition et la rétrocondylie. La position « condyle centré » doit-elle être considérée comme normoposition ou d’ores et déjà comme une rétroposition ?
Pour tenir compte des études contradictoires, de l’absence de netteté des contours osseux à l’IRM et du grand potentiel d’adaptation de l’ATM ; nous distinguerons, selon les critères anatomiques (15)(18)(19), la normoposition condylienne, le condyle centré et la rétroposition condylienne.
Rétrocondylie et DTM
La rétroposition a été évoquée comme facteur pathogène depuis longtemps (1). Quelques auteurs se sont penchés sur les effets histo-anatomiques (3)(8)(10)(22)(23) que pourraient provoquer cette rétroposition dans une articulation normale (24). Pour Li et al., dans une ATM normale, quand il se produit une rétrocondylie, la tête condylienne ne se trouve plus en contact avec la zone intermédiaire du disque mais avec le bourrelet postérieur. Par conséquent, cela peut entrainer des remodelages cartilagineux allant jusqu’à la dégénérescence condylo-discale (4). Au niveau fonctionnel, la zone rétrodiscale est richement innervée (mécanorécepteurs et nocicepteurs), elle informe le système nerveux des limites de la position articulaire. De ce fait, la rétrocondylie peut être responsable de douleurs de part la compression de cette zone. Cependant, il est difficile d’établir une corrélation parfaite entre rétrocondylie et douleur .
Selon notre expérience clinique, dans les grades II, une rétrocondylie est observée mais le patient n’est pas algique. Ceci peut s’expliquer par le repositionnement du condyle sous le disque lors de la fonction, et une fonction articulaire d’amplitude normale. Au stade suivant, lorsque le grade II se transforme en grade III récent, le patient est algique et la rétrocondylie est fréquemment observée. En revanche, dans les grades III chroniques, le patient n’est plus algique et on note, la plupart du temps, une position centrée du condyle suite à un remodelage condylien. La relation algie/rétrocondylie ou encore remodelage osseux/rétrocondylie pourrait être étudiée en comparant des grades III récents et anciens. Cependant, il est délicat d’étudier la rétrocondylie chez les grades III étant donné qu’il est difficile de faire des IRM à des patients algiques.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II- RAPPELS
1. Les désunions condylo-discales de l’ATM
2. La technique d’imagerie à résonance magnétique
3. La rétrocondylie
3.1 : Définitions (normoposition/rétroposition)
3.2 : Rétrocondylie et DTM
III- MATERIEL ET METHODE
1. Matériel
2. Méthode
2.1 : Etablissement des fiches diagnostiques
2.2 : Calibration des observateurs
2.3 : Recueil des données
2.4 : Analyse des données
2.4.1 : Etude de la concordance inter-observateurs
2.4.2 : Etude de la prévalence des rétrocondylies dans les désunions condylo-discales
2.4.2.1 : Détermination des pourcentages de rétrocondylie
2.4.2.2 : Comparaison des pourcentages de rétrocondylie dans les différents grades
IV- RESULTATS
1. Concordance inter-observateurs
1.1 : Concordance inter-observateurs pour la désunion
1.2 : Concordance inter-observateurs pour la position condylienne
1.3 : Concordance inter-observateurs pour la rétrocondylie
1.4 : Concordance inter-observateurs pour la rétrocondylie dans les grades II
2. Pourcentages de rétrocondylie dans les désunions condylo-discales
2.1 : Pourcentages de rétrocondylie dans les désunions condylo-discales avec repositionnement
2.2 : Pourcentages de rétrocondylie dans les désunions condylo-discales sans repositionnement
3. Comparaison des pourcentages de rétrocondylie dans les différentes désunions condylo-discales
V- DISCUSSION
1. Analyse des résultats
1.1 : Echantillon
1.2 : Concordance des diagnostics
1.3 : Pourcentages de rétrocondylie dans les désunions condylo-discales
1.3.1 : Rétrocondylie et désunion
1.3.2 : Rétrocondylie et grade II
2. Perspectives
VI- CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
