La technique bidirectionnelle au ballon d’angioplastie 

Technique de SAFARI

Dans notre service, nous avons opté pour la technique de double abord décrite par Spinosa en 2005, connue sous l’acronyme SAFARI (Subintimal Arterial Flossing with Antegrade-Retrograde Intervention).
Cette technique nécessite un abord antérograde en amont et un abord rétrograde en aval de la lésion.
L’abord rétrograde correspond à la ponction de manière rétrograde au flux artériel des artères de jambes ou de l’artère poplitée. Une recanalisation sous-intimale par voie rétrograde est donc réalisée. Le guide est récupéré en amont par une manœ uvre de rendez-vous.
Le guide tendu en « téléphérique » permet ainsi de faciliter l’angioplastie au ballon de la lésion.

La CART technique (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking)

Cette technique est issue de la cardiologie interventionnelle.
Elle consiste en la réalisation d’une inflation à l’aide d’un ballon dans l’une des extrémités de la lésion en sous-intimale. Lorsque l’inflation est sur la partie distale de la lésion, on parle de technique CART. Lorsqu’il s’agit de la partie proximale, on parle de la technique de r-CART(reverse-CART).
Puis le guide est avancé dans l’espace sous-intimal par l’autre extrémité jusqu’au niveau de la zone élargie.
La procédure est terminée soit par un seul accès, soit par double abord avec téléphérique après une manœuvre du rendez vous.

Les systèmes de réentrées

Pour les cas de réentrées complexes, une alternative est l’utilisation de s systèmes de réentrées. Ce sont des dispositifs endovasculaires qui permettent à l’aide d’une aiguille de percer le flap de dissection et de pouvoir réintroduire le guide en aval de la lésion. La procédure est terminée de manière classique.
Il existe 2 types de système de réentrée, les simples comme l’Outback® et les systèmes associés à une sonde d’échographie endovasculaire (IVUS) comme le Pioneer®.

Technique opératoire

Les patients étaient installés en décubitus dorsal. Une anesthésie locale était réalisée au point de ponction d’accès antérograde (fémorale : homo ou controlatérale, humérale).
Une anesthésie locale complémentaire était réalisée au point de ponction rétrograde jambier.
Dans certains cas, l’anesthésie était générale ou locale potentialisée afin d’éviter les mouvements du patient ou lorsqu’une chirurgie hybride avec un geste de TEA fémorale était associé au traitement endovasculaire.
Une tentative de revascularisation antérograde était d’abord tentée chez tous les malades, par ponction fémorale homolatérale ou controlatérale à la lésion.
La technique de SAFARI était utilisée soit d’emblée en cours de procédure, soit une seconde intervention était programmée afin de réaliser cette technique.
Une anticoagulation per-opératoire par héparine sodique à la dose de 0,5 mg/kg était réalisée.
Une artériographie centrée sur la jambe était réalisée afin de repérer l’artère cible qui sera ponctionnée.
Une anesthésie locale était réalisée au niveau du point de ponction.
L’artère était ponctionnée par une aiguille 21 G Cook® sous « roadmaping » (cartographie angiographique) selon un angle de 60°.
On cathétérise cette dernière de manière rétrograde avec un guide 0,018 ou 0,014
La recanalisation rétrograde sous-intimale était obtenue à l’aide d’une sonde de franchissement de 0,018.
Par l’abord antérograde un cathéter de navigation et un guide étaient mis en place également dans la lésion en sous-intimale. Une fois que les 2 guides étaient en con tact dans l’espace sous-intimal , le guide de l’abord rétrograde était récupéré dans la sonde proximale par une manœuvre du rendez vous.

Stade Rutherford

Dans 31,2% des cas (24 patients), l’indication était une ischémie d’effort de type claudication artérielle, résistante au traitement médical optimal (Rutherford 3) .
Dans 68,8% des cas (53 patients), l’indication était une ischémie chronique permanente dont 16,3% au stade de douleurs de repos (Rutherford 4) et 54,5% au stade d’ischémie avec troubles trophiques (Rutherford 5 et 6).
L’index de pression systolique moyen à la cheville en pré opératoire était de 0,55 +/-0,18.
La répartition de la cohorte en fonction du stade clinique de Rutherford ainsi que du type d’ischémie est résumée dans les tableaux suivants.

Données postopératoires et du suivi

La durée d’hospitalisation moyenne était de 5,94 +/- 9,04 jours et la médiane était de 2 jours. Le taux de complication locale à la suite de la ponction d’artère de jambe au décours du suivi était de 11,1%. Il s’agissait d’une fistule artério-veineuse jambière et de 8 thromboses. Le taux de complications générales était de 8,9% (4 SCA, 1AVC et 1 ischémie aigue de membre) . Le taux de mortalité à 30 jours était de 6,5% (n=5). Il s’agissait de 2 infarctus du myocarde, d’un choc septi que, d’un choc hémorragique sur un hématome de paroi abdominale, d’une insuffisance rénale aigue anurique associée à une anémie grave.
La mortalité au décours du suivi a concerné 35 patients (45,5%). La durée moyenne de suivi était de 32,6 +/- 21,4 mois. Sur les 42 patients en stade de Rutherford 5 ou 6, 19 patients (45,2%) ont cicatrisé après le geste de revascularisation et 23 (54,8%) n’ont pas cicatrisé. L’IPS post op moyen était de 0,87+/- 0,17au décours du suivi.
Au terme de l’étude nous avons eu 2 perdus de vus. Le taux de sauvetage de membre de notre population était de 96,1% (n=74). Cependant, une amputation mineure a été nécessaire dans 18,2% des cas (n=14) et une amputation majeure dans 2,6% des cas (n=2).
Le taux de resténose intrastent était de 18,2% durant le suivi avec un délai moyen d‘apparition de 12,7 +/- 7,6 mois. Quand au taux de thrombose intrastent , il était de 27,3% durant le suivi avec un délai moyen d’apparition 21,2 +/- 20,4 mois.

Analyse de sous groupes

La perméabilité primaire a été analysée en fonction de plusieurs paramètres.
Le statut clinique et le diabète semblent influencer de façon significative la perméabilité.
La perméabilité primaire était plus importante pour les patients au stade d’ischémie d’effort comparée aux patients au stade d’ischémie chronique permanente. (p=0,0019)

Discussion

Place de l’endovasculaire pour les lésions TASC C et D

La prise en charge des lésions longues fémoro-poplitées TASC C et D a considérablement évolué ces dernières années.
Selon le consensus TASC de 2007, la prise en charge de ce type de lésion doit être chirurgical.(1)
Avec l’avènement des nouvelles techniques endovasculaires, le taux de succès des procédures de recanalisation longue est devenu très satisfaisant et de nombreux praticiens optent pour cette modalité en première intention.
Elle permet le traitement de patients pour lesquels une chirurgie semble trop lourde.
Toutefois, l’angioplastie transluminale simple au niveau de l’artère fémor ale superficielle est associée à un taux élevé de resténose, de l’ordre de 40 à 60 % à un an. (8,9)
L’implantation de stents a permis d’améliorer la perméabilité primaire à 1 an des revascularisations fémoropoplitées avec des vale urs qui oscillent autour de 70% selon les études.(9–12) Si la mise en place d’un stent peut être discutée dans les cas d’angioplastie pour sténose isolée, son indication est plus évidente dans les recanalisations.
Le développement des stents en nitinol a permis d’améliorer la perméabilité primaire, avec des résultats proches du gold standard qui reste le pontage veineux pour les lésions TASC C et D.
La recanalisation sous-intimale, décrite par Bolia(2) a permis de prendre en charge des lésions qui étaient jusqu’alors inaccessibles à un traitement endovasculaire classique.
Cette technique nécessite le plus souvent la mise en place de stents sur toute l’étendue de la zone recanalisée afin d’obtenir un résultat artériographique satisfaisant.
Il existe cependant des échecs de ces recanalisations longues TASC C et D par voie antérograde qui se situe autour de 20% dans la littérature.
De plus, cette façon de faire présente un risque majeur.
En effet, la zone d’artère saine en aval de l’occlusion est le siège des collatérales de réentrée. Si la recanalisation sous-intimale s’étend en regard ou au delà de celles -ci, elle entraîne un risque d’arrachement de l’intima en regard de ces artères collatérales et donc un risque de perte du réseau de suppléance. En cas d’échec de la procédure ou de thrombose des stents implantés, le risque d’ischémie aigue se majore.
Ce manque de précision dans la réentrée est responsable du sacrifice de la collatéralité qui assure la vascularisation, à minima, de la jambe.
Il peut également exister à distance de la procédure une hyperplasie myo-intimale résultante de la réaction de la paroi artérielle au stent (« shear-stress ») qui est un facteur de resténose et de rethrombose sur la zone traitée. (19)
La thrombose intrastent s’accompagne alors d’un retour au statut clinique antérieur ou d’une aggravation avec ischémie aigue ou chronique.
La technique SAFARI permet de réduire ce risque de lésion du réseau de suppléance en initiant une recanalisation par voie rétrograde au plus proche de la zone occluse. Le risque de lésion des artères collatérales est donc diminué. La mise en place de stent se limite par ailleurs strictement à la zone initialement occluse.
Le SAFARI permet également de réduire le taux d’échec de recanalisation de ces lésions complexes.

Analyse de nos résultats

Perméabilité primaire des recanalisations fémoro-poplitée TASC C et D

On ne comparera pas la perméabilté des recanalisations par voie antérograde et rétrograde car ce sont des techniques complémentaires, la deuxième étant utilisée après échec de la première.
Ceci explique l’absence d’étude prospective comparative dans la littérature.
Dans notre étude le taux de perméabilité primaire à un an était satisfaisant (71,8 %).
Les données sur la perméabilité primaire des autres études oscillent entre 27 et 69%.(20–23)
Dans ces différentes études, la perméabilité primaire était toujours significativement meilleure dans le sous groupe des patients claudicants comparée aux patients en ischémie chronique permanente.
Nous observons également cela dans notre étude puisque la perméabilité primaire est significativement supérieure chez les patients claudicants. L’analyse de ces 2 groupes montre que les patients claudicants présentent un runoff plus important ainsi qu’une longueur de zone stentée (reflet de la longue ur de la lésion) plus courte, et ce de manière significative.
D’ailleurs, Soga(24)) et al en 2015 retrouvaient dans leur série une perméabilité primaire oscillant entre 66 et 83,2% en fonction de la longueur de la lésion.
La proportion de patient en ischémie chronique était légèrement plus importante que celle des claudicants dans ces études ce qui peux expliquer une perméabilité plus faible que la notre.
Nous avons mis en évidence dans notre étude que le diabète influence de façon péjorative la perméabilité. Malgré une proportion de malades diabétiques plus importante dans notre étude que dans d’autres (45,5% versus 29% cher Tisi(23) et 19% cher London(20)), la perméabilité primaire reste cependant meilleure dans notre série.
Ce paradoxe s’explique probablement par le fait que nous avons dans notre cohorte une proportion de patients claudicants non négligeables (30,2%).
Le taux de perméabilité primaire au terme du suivi était de 44,3% dans notre étude.
Les suivis les plus longs que nous avons retrouvés dans la littérature sont ceux de Smith(22) et London(20) qui retrouvaient une perméabilité primaire respectivement de 25 et 46% à 36 mois.
Plus récemment, Davaine et al dans l’étude STELLA(25) en 2014 retrouvaient une perméabilité primaire à 1 an de 68,6 % et de 65,1% à 30 mois.
Cette étude concernait la prise en charge des lésions TASC C et D de manière antérograde classique. La conclusion de cette série prospective était que la prise en charge endovasculaire des lésions fémoro-poplitées de plus de 15 cm de longueurs était sûre et durable dans le temps.
Les caractéristiques des malades de cette étude sont proches de ceux de la notre et nous conduisent à des conclusions similaires.

Facteurs de risque indépendants de perte de perméabilité primaire

Dans notre étude, le statut clinique (claudication et ICP) influence significativement la perméabilité primaire à 1 an (p=0,0019).
Les patients présentant une claudication ont une perméabilité primaire significativement meilleure que les patients en ischémie chronique permanente.
Cette constatation est retrouvée dans la littérature, notamment dans l’étude STELLA par Davaine et al(31) qui retrouvait une différence significative en terme de perméabilité primaire à 1 an entre les 2 groupes (p=0,017).
L’analyse des 2 sous groupes a permis d’identifier 2 facteurs expliquant la différence de perméabilité dans notre étude.
En effet dans le sous groupes des patients claudicants, le runoff était plus important que dans le sous groupe ischémie de repos (p=0,0010).
La longueur de la zone stentée était moins importante dans le sous groupe des patients claudicants (p=0,0285).
Ces constatations nous mènent donc à penser que le runoff et la longueur de la lésion influent sur la perméabilité primaire d’une recanalisation fémoropoplitée bien que l’analyse séparée de ces variables sur la population générale ne ressorte pas de manière significative.
Le diabète influence également négativement la perméabilité primaire à un an (p=0,0213). Cette constatation est retrouvée dans la littérature, notamment Bakken (32) qui décrivait une diminution de la perméabilité primaire et un taux de resténose plus élevée chez les patients présentant un diabète insulinodépendant. La micro-angiopathie liée au diabète explique cette constatation du fait de l’altération du runoff.
Ces résultats incitent donc à une surveillance plus étroite chez les patients diabétiques et en ischémie chronique permanente afin de ne pas méconnaitre une resténose qui mettrait en péril la perméabilité du geste de recanalisation.
Nous n’avons pas retrouvé d’autres facteurs influençant de façon significative la perméabilité.
Même s’ils n’ont pas atteint le seuil de la significativité, 3 paramètres retiennent notre attention par leur potentielle influence sur la perméabilité.
Cette constatation est valable pour :
– les patients insuffisants rénaux chroniques (perméabilité primaire plus faible chez les patients présentant une IRC) (p=0,055)
– la longueur de la zone stentée (supérieur à 190mm) (p=0,1382)
– le runoff (p=0,1283)
Matsumi(33) observait un taux de perméabilité primaire plus faible chez les patients hémodialysés (insuffisance rénale chronique terminale) traités pour une l ésion occlusive fémorale superficielle.
Mousnier(34) et Lazaris(35) retrouvaient une perméabilité primaire plus importante chez les patients présentant une lésion fémoro -poplité plus courte.
En effet Lazaris(35) retrouvait une perméabilité primaire à 1 an de 66% chez les patients ayant une lésion inférieure à 30 cm tandis qu’elle était de 33% chez les patients présentant une lésion supérieur à 30 cm.
Dans la littérature Keeling(36) et Lazaris(35) retrouvaient le run-off comme facteur influençant la perméabilité. Plus le nombre d’artère de jambe perméable est grand plus la perméabilité primaire augmente.
Chez Lazaris(35), la perméabilité primaire à 1 an était de 81% chez les patients avec 2 ou 3 axes de jambes perméables tandis qu’elle était de 25% chez les patients avec un seul axe de jambe perméable.
Nous n’avons pas pu colliger la taille des lésions dans notre étude cependant la longueur de la zone stentée est en quelque sorte le reflet de la taille de la lésion.
Ces données incitent donc à une surveillance étroite des patients revascularisés et qui présentent un de ces 3 facteurs.
Pour ce qui est du tabac, bien qu’il s’agisse d’un facteur de risque de resténose reconnu dans la littérature, notre étude n’a pas pu montrer de différence en ce qui concerne la perméabilité primaire puisque seulement 3 patients de la cohorte présentaient un tabagisme actif. La majorité de la cohorte n’avait jamais eu de comportement addictif ou alors était sevrée avant la prise en charge.
Le sexe et l’âge des patients n’ont également pas montré d’influence sur la perméabilité primaire ce qui est conforme aux données de la littératures.
En effet, bien qu’il s’agisse de facteurs de risques cardiovasculaires reconnus, ils n’ont jamais été incriminés d ans la resténose après mise en place de stent.

Sauvetage de membre et cicatrisation

Le taux de sauvetage de membre dans notre série était de 96,1%. Seuls 2 patients ont dû subir une amputation majeure durant tous le suivi. Hua(27) dans sa série avec des proportions similaires en terme de statut clinique (31,6% de claudicants et 68,4% d’ischémie chronique) retrouvait un taux de sauvetage de membre de 80%.
Ruzsa(40) retrouvait un taux d’amputation majeure de 4,7% dans son étude sur un suivi à long terme de 47,5 mois avec également une population comparable du point de vue clinique à la notre (32,5% de claudicants et 67,5% d’ischémie chronique).
Ces résultats confirment l’efficacité du traitement endovasculaire des lésions TASC C et D.
D’ailleurs Scali(41) ne retrouvait pas de différence significative en terme de survie sans amputation entre stenting primaire ou pontages fe ́ moro-poplite ́ s pour 185 patients en ische ́ mie critique, avec a ̀ 3 ans un taux estime ́ respectivement de 59 % contre 55 %.
L’étude BASIL(15), retrouvait cependant une supériorité en terme de survie sans amputation après 2 ans dans le groupe pontage.
Pour ce qui est de la cicatrisation, chez les patients au stade Rutherford 5 et 6, seuls 45,2% d’entre eux ont présenté une cicatrisation complète dans les suites de la revascularisation. En étudiant les patients qui n’ont pas cicatrisé, on se rend compte que 21 patients sur 23 sont décédés durant le suivi. Le processus de cicatrisation est lent et il s’agit de patients présentant le plus souvent de lourdes comorbidités notamment cardiaques. Sur les 23 patients présentant des troubles trophiques non cicatrisés, 15 présentaient une coronaropathie soit 65,2% contre 53,2% dans la population totale. Nous pensons donc que ces patients n’avaient pas le temps de cicatriser en partie du fait d’une mortalité précoce.
De plus, plusieurs facteurs autres que la vascularisation peuvent influencer la cicatrisation (âge, dénutrition, diabète, décubitus prolongé chez les patients grabataires, plaie septique). Dans la littérature le critère de cicatrisation n’est pas fréquemment retrouvé.
Ye(42) décrivait un taux de cicatrisation de 90% après revascularisation cependant les caractéristiques de la population n’étaient pas décrites.
Lotfi(43) décrivait un taux de cicatrisation de 68,4% (13 patients sur 19 avec des troubles trophiques) avec une population présentant un taux de comorbidités important (88,8% de diabétique et 62,9% de cardiopathie ischémique).
Nous pensons que le critère de cicatrisation, qui est multifactoriel, n’est pas objectif pour juger de notre technique de revascularisation.

Table des matières
I) Introduction 
II) Généralités 
A) Définitions
1) Rappel sur l’AOMI
2) Classification de Leriche et Fontaine et de Rutherford
3) Classification TASC II des lésions sous inguinales
4) Définitions des critères étudiés
B) La recanalisation sous-intimale
C) Technique de SAFARI
D) Variantes de la technique
1) La manoeuvre du « rendez vous »
2) La technique bidirectionnelle au ballon d’angioplastie
3) La CART technique (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking)
E) Les systèmes de réentrés
III) Matériel et méthode 
A) Type d’étude
B) Critères d’inclusion et d’exclusion des patients
1) Critères d’inclusion
2) Critères d’exclusion
C) Recueil de données
1) Les données épidémiologiques
2) Les données pré-opératoires
3) Les données opératoires
4) Les données post-opératoires et du suivi
D) Objectifs de l’étude
1) Objectif principal
2) Objectifs secondaires
E) Technique opératoire
F) Analyse statistique
IV) Résultats
A) Caractéristiques de la population
B) Traitements pré-opératoires
C) Stade Rutherford
D) Localisation des lésions et classification TASC
E) Données per-opératoires
F) Données postopératoires et du suivi
G) Analyse du suivi
1) Analyse des données du suivi
2) Analyse de sous groupes.
3) Comparaisons de l’IPS et du Rutherford pré et post opéraoire.
V) Discussion 
A) Place de l’endovasculaire pour les lésions TASC C et D
B) Analyse de nos résultats
1) Perméabilité primaire des recanalisations fémoro-poplitée TASC C et D
2) Facteurs de risque indépendants de perte de perméabilité primaire
3) TLR et TER
4) Sauvetage de membre et cicatrisation
5) Mortalité durant le suivi
C) Analyse de la technique de SAFARI
1) Accès et complications
2) Fluoroscocopie et radioprotection
3) Technique de recanalisation et comparaison aux systèmes de réentrés
D) Limites de l’étude
VI) Conclusion 
VII) Bibliographie

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