Soutenance mémoire
Les paramètres étudiés
Radiographie de l’abdomen sans préparation
L’ASP nous a permis de rechercher une clarté gazeuse réalisant un aspect en «grain de café » avec «double jambage » pelvi-abdominal, semblable à deux cheminées accolées allant des coupoles diaphragmatiques au pelvis, séparées par une opacité linéaire médiane (trait de refend) correspondant à l’accolement des deux jambages du sigmoïde. Elle nous a également permis de rechercher deux niveaux liquides au pied de l’anse.
Également à l’ASP, une clarté gazeuse en « U » renversé ou en arceau sans croisement des deux jambages au niveau pelvien pouvant être associé à des niveaux hydro-aériques coliques non spécifiques.
La TDM abdomino-pelvienne
Nous avons recherché au scanner les signes suivants:
• Le topogramme de face met en évidence une image ‘’en grain de café’’ ou « U » renversé.
• Les coupes natives, nous avons la visibilité du site de torsion nous permettant d’apprécier le degré de rotation (180° ou 360° ou plus) ou nombre de tours de spire du volvulus de même que son orientation. Ce site de torsion est mis en exergue surtout après injection de produit de contraste (PDC) sous forme de Whirl Sign ou signe du tourbillon. Les images dynamiques notamment le ciné view peuvent présenter un intérêt pour sa description. Le diamètre maximal de l’anse volvulée est évalué sur les coupes natives mais également sur les images reconstruites.
• Les images en reconstructions coronales et sagittales, mettent en évidence la distension colique en amont du site de torsion ci-dessus décrit. Elle peut présenter deux aspects distincts.
o Elle peut traverser l’abdomen, se terminant au niveau pelvien par un croisement des deux jambages donnant l’aspect de « double bec ».
o Parfois il n’existe au niveau pelvien ni de convergence encore moins de croisement en amont du côlon dilaté, s’abouchant en seul bec . Les images en reconstructions coronales mais aussi sagittales, peuvent aussi mettre en évidence une distension verticale d’un dolichosigmoïde, dont le sommet dépasse la coupole diaphragmatique et dont la conséquence est le ‘’Northern Sign Exposure ’’ .
• Déterminer le type de volvulus : à Le volvulus mésentérico-axial comporte :
– L’image typique ‘’en grain de café’’.
– Un croisement des jambes à l’étage pelvien donnant l’aspect de deux becs.
– le ‘’Northern Sign Exposure ’’
Le volvulus organo-axial comporte :
– L’absence d’image en ‘’grain de café’’ mais plutôt une image en « U » renversé.
– Un seul bec correspondant au site de la torsion
– Une distension du côlon d’amont qui traverse l’abdomen sans converger vers le pelvis.
– Le split wall sign ou signe des parois séparées .
• Rechercher les signes de souffrance au niveau des parois coliques
– Les signes directs de souffrance digestive à savoir:
– Une hyperdensité spontanée de la paroi et un rehaussement « en cible » des parois coliques.
– Un défaut de rehaussement après injection ou l’existence d’une paroi sigmoïdienne «virtuelle» traduisant un infarcissement transmural complet avec ou sans pneumatose pariétale (ischémie artérielle) ou un épaississement de la paroi (ischémie veineuse).
– Les signes indirects de souffrance digestive : notamment un épanchement liquidien intra-péritonéal ou une aéromésentérie/aéroportie ;
– Atteinte du mésentère avec hyperhémie ou hématome mésentérique ;
– La présence ou non d’un épanchement intra-péritonéal.
– L’existence d’un pneumopéritoine, signant une perforation de l’anse volvulée.
• Décrire les éléments scannographiques associés un échec de la détorsion instrumentale du volvulus.
Traitement
– La détorsion instrumentale s’effectue par une sonde rectale de Faucher ou au mieux par un coloscope pour lever l’urgence. Cette stratégie adoptée en l’absence de tout signe d’ischémie ou de nécrose colique, est préférée à la chirurgie en urgence car elle permet d’améliorer les conditions générales du malade, de compléter les examens complémentaires, d’avoir une préparation colique rigoureuse et d’éviter les sutures en milieu septique.
– Deux approches du traitement chirurgical ont été considérées.
o La première était le traitement chirurgical en deux temps opératoires par dévolvulation simple par sonde puis résection-anastomose secondaire dite sigmoïdectomie idéale.
o La seconde approche a consisté en une résection-colostomie puis anastomose colorectale secondaire.
Deux techniques chirurgicales ont été utilisées pour la colostomie à savoir la technique selon Bouilly-Volkmann et la méthode de Hartmann ( surtout en cas de nécrose colique ).
Traitement des données et analyse statistique
Le recueil des données s’est fait à partir d’une fiche d’enquête appliquée à l’ensemble des dossiers retenus (voir annexe). Les données ont été saisies à l’aide du logiciel Sphinx Demo V et traitées avec le logiciel SPSS 20.0. Les graphiques ont été faits par le biais au logiciel Microsoft Office Excel 2016. Nous avons croisé les formes de volvulus, le nombre de tours de spire de torsion, le diamètre de l’anse volvulée et la présence du NSE avec les résultats de la détorsion instrumentale. Nous avons également croisé le nombre de tours de spire avec le diamètre de l’anse volvulée et la présence d’un NSE .
Résultats à la TDM abdomino-pelvienne
Le scanner abdomino-pelvien a été réalisé chez 34 patients et a permis de :
• Poser le diagnostic de volvulus.
• Préciser le type de volvulus.
• Mettre en évidence l’existence signes de gravité et les formes compliquées.
• Mettre en exergue les signes prédictifs d’échec à la détorsion instrumentale.
Diagnostic positif
Le topogramme (figure 7) a permis d’avoir une vue d’ensemble et orienter le diagnostic par la mise en évidence, d’une dilatation colique en « grain de café » chez 29 patients soient 85,29% (figures 8). Cette image est aussi visible sur les reconstructions coronales superficielles avec une convergence des deux jambages (figure 10 et 17). Le signe du « tourbillon » ou « Whirl Sign » (figure 17) était présent dans tous les cas, représenté par des tours de spires. Nous avions 22 patients qui présentaient 2 tours de spires, 8 qui présentaient 1 tour (figure 11 ) et 4 plus de 2 tours (Figure 17). La rotation des spires de torsion était dans le sens horaire dans 50% des cas.
La distension colique était présente dans tous les cas et variait de 72 à 139 mm. Nous avons 12 qui présentaient une distension comprise dans l’intervalle de 90 à 110 mm soit un pourcentage de 35% de notre population.
Type de volvulus
De tout ce qui précède, il convient de regrouper les volvulus de 4 sous types:
– Un volvulus mésentérico-axial avec un degré de rotation de 360° ou plus, correspondait à 25 cas étudiés. On observait un Whirl sign plus volumineux (figure 17), plus serré, bien visualisé sur les coupes axiales (figure 17), et le suivi des anses en mode Ciné View permettait d’objectiver la rotation de 360° avec présence d’un signe du bec sur chacune des 2 anses (figure 17) .
– Un volvulus mésentérico-axial avec un degré de rotation de 180° correspondait à une rotation de 180° de l’anse sigmoïdienne autour de son méso observé chez 6 de nos patients. Au niveau du point de rotation, un simple croisement des 2 jambages effilés, avec un double signe du bec était visualisé. L’anse proximale se trouvait en situation latérale droite dans la cavité abdominale, et l’anse distale en situation médiane ou latérale gauche. Il y avait donc une inversion de la configuration normale du côlon sigmoïde ( figure 11 ) .
– Les 2 cas de volvulus organo-axiaux se présentant avec un degré de rotation de 180° (figure 13). Le signe du bec était visualisé sur l’anse distale. Au même niveau on retrouvait un Whirl sign d’aspect distinct de celui décrit dans la forme mésentérico-axiale. L’anse colique était en situation centrale avec une rotation modérée du méso autour de cette anse tandis que l’anse proximale qui était longue et tortueuse, formait en général plusieurs boucles dans la cavité abdominale , se situant de façon variable par rapport à l’anse distale. Aucune zone de sténose ni aucun signe du bec n’étaient présents sur cette anse, et cette dernière traversait la cavité abdominale à distance de la zone de torsion localisée par le Whirl sign.
– Un cas de volvulus organo-axial avec un degré de rotation de 360° dont l’aspect TDM différait peu de la forme précédente est également décrit .
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
1. Cadre de l’étude
2. Type et période d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Limite de l’étude
5. Caractéristiques de la population
5.1. Effectif
5.2. Age
5.3. Répartition selon le genre
5.4. Données cliniques
6. Examens d’imagerie/Matériel
7. Les paramètres étudiés
7.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation
7.2. La TDM abdomino-pelvienne
8. Traitement
9. Traitement des données et analyse statistique
1. Répartition des modalités d’imagerie
2. Résultats de la radiographie de l’abdomen sans préparation
3. Résultats à la TDM abdomino-pelvienne
3.1. Diagnostic positif
3.2. Type de volvulus (Figure 9)
3.3. Signes de souffrance (figures 16 et 17)
3.4. Les signes prédictifs d’échec à la détorsion (Figures 10 et 17)
4. Prise en charge
4.1. Délai de prise en charge
4.2. Détorsion instrumentale
4.3. La prise en charge chirurgicale
5. Découvertes per-opératoires
6. Évolution
7. Durée d’hospitalisation
DISCUSSION
CONCLUSION
REFFERENCES
ANNEXES
