LA TDCS DANS LE TRAITEMENT DES ÉTATS DÉPRESSIFS DES SUJETS ÂGÉS : REVUE DE LA LITTÉRATURE

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LA TDCS DANS LE TRAITEMENT DES ÉTATS DÉPRESSIFS DES SUJETS ÂGÉS : REVUE DE LA LITTÉRATURE

Contexte et objectif

Comme évoqué précédemment, il semble important à l’heure actuelle de s’intéresser au développement de nouvelles techniques thérapeutiques dans la prise en charge de la DPA. La tDCS en tant que traitement adjuvant d’une pharmacothérapie adéquate semble être une stratégie potentielle. L’amélioration des connaissances scientifiques ainsi que l’accroissement du nombre de publications sur cette technique ont permis de démontrer, chez les patients adultes souffrant de troubles dépressifs, son efficacité versus placebo (bien que la taille d’effet reste modeste avec les protocoles actuels) et son excellente tolérance (cf. Partie I.). Cependant, aucune recommandation n’a été établie à ce jour concernant son utilisation dans le traitement des troubles dépressifs en population spécifiquement âgée. L’objectif de cette partie sera d’exposer notre travail de synthèse de la littérature scientifique actuelle sur l’efficacité et la tolérance de la tDCS dans le traitement des troubles dépressifs caractérisés du sujet âgé.

Méthode

Protocole de recherche

Cette revue systématique de la littérature scientifique a été initialement conduite et transcrite à partir des recommandations de la méthode PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).
Cependant, dans ce travail de thèse, au vu du nombre limité d’essais cliniques publiés à l’heure actuelle (cf. Partie II. 3.1.1) et de la présentation des résultats de l’étude « LIMONADE » sous la forme de séries de cas (cf. Partie III.), nous détaillerons également les données de la littérature sur le sujet provenant d’études de cas (hors recommandations PRISMA).

Ressources de recherche

Les informations recueillies sur le sujet proviennent de données électroniques, essentiellement via les moteurs de recherche « PubMed » et « Sciencedirect ». Les termes de recherche utilisés étaient une combinaison de mots clés et de termes vedettes en matière médicale ou « MESH terms » (Medical Subject Headings terms). Ils incluaient dans le titre, le résumé ou les mots-clés, les termes suivants : « tDCS », « depression », « geriatric depression », « late-life depression », « elderly », « late », « old age ». Afin d’élargir le champ de notre recherche et d’éviter d’omettre des données intéressantes sur le sujet, aucun filtre au préalable n’a été sélectionné. Notre travail de synthèse porte sur toutes les données publiées sur le sujet jusqu’au 30 novembre 2021.

Sélection des articles

Premièrement, toutes les études ont été pré-sélectionnées sur la base de leur titre et de leur résumé selon les critères d’inclusion ou d’éligibilité cités ci-après. Secondairement, trois lecteurs (un Professeur, un médecin sénior et un interne) ont procédé de manière indépendante à la seconde étape du processus de sélection, par la lecture complète des articles pré-sélectionnés. En cas de désaccord entre les lecteurs, la pertinence de retenir ou non l’étude a été discutée.
Afin de franchir l’étape de pré-sélection, les études devaient remplir les critères d’inclusion suivants:
– la dépression comme pathologie cible ;
– la tDCS comme technique de stimulation cérébrale utilisée pour l’intervention ;
– dans le cadre de la méthode PRISMA : seul l’essai clinique tel que défini par l’OMS comme type d’étude, comprenant des essais contrôlés randomisés (ECR), des essais contrôlés, des études de cohorte, des études cas-témoins et plusieurs études de référence ;
– dans le cadre de ce travail de thèse : les données provenant de séries de cas ont également été prises en compte.
Ainsi, les études, dont le titre et/ou le résumé ne remplissaient pas les critères, ont été exclues de la seconde étape de l’analyse. Dans notre travail, il s’agissait notamment :
– des études dont l’objectif principal était neurobiologique, neuro-cognitif ou neurophysiologique ;
– des études n’ayant pas inclus de sujet âgé ou portant sur la population adulte générale dont une partie seulement était âgée ;
– des études portant sur d’autres troubles psychiatriques que la dépression ou sans diagnostic médical établi d’épisode dépressif caractérisé.
Toutes les études éligibles ont été analysées pour la suite du processus de recherche.

Extraction des données

Les données ont ensuite été extraites ; il s’agit essentiellement de données démographiques et cliniques ainsi que de considérations techniques. Elles sont listées ci-dessous :
– informations générales relatives à l’étude : titre, auteurs, année de publication et design de l’étude;
– nombre de participants, âge moyen et proportion de sujets de sexe féminin ;
– principaux critères d’inclusion et d’exclusion ;
– existence ou non d’une bipolarité sous-jacente ;
– paramètres de stimulation utilisés pour la tDCS ;
– objectif principal de l’étude et son critère de jugement principal ;
– principaux résultats ;
– traitements associés ;
– tolérance et sécurité d’emploi de la tDCS.

Résultats

Résumé de la recherche

Selon la méthode PRISMA

Les différentes étapes de la recherche sont résumées dans le diagramme de flux ci-dessous (Figure 1).
La recherche initiale de pré-sélection a permis d’identifier 263 articles. Après suppression des 34 doublons, 229 articles ont été criblés. Parmi ceux-ci, 127 articles scientifiques ont été retenus pour la suite de l’analyse sur la base des critères d’inclusion et d’éligibilité énumérés précédemment. Les raisons principales d’exclusion de certaines études comprenaient le non-respect de la pathologie cible étudiée (trouble somatique et non dépressif), du type d’article ou l’absence d’utilisation de la tDCS comme technique de stimulation cérébrale dans l’intervention étudiée. In fine, seulement 2 études ont été retenues pour l’inclusion (19,20) ; 125 articles ne répondaient pas soit à l’objectif principal (effets attendus sur les troubles dépressifs) soit à la population cible (spécifiquement gériatrique) de notre travail de recherche.

Dans le cadre du travail de thèse

En ajoutant les séries de cas, 3 publications supplémentaires – de Ninghetto et al. et Shiozawa et al.- ont été retenues pour l’inclusion (17,63,64).

Caractéristiques socio-démographiques et cliniques des patients inclus

Les données recueillies révèlent une grande hétérogénéité concernant les caractéristiques socio-démographiques et cliniques des sujets âgés inclus dans les 5 études retenues (2 essais cliniques et 3 études de cas). Elles sont résumées sous la forme d’un tableau consultable en Annexe 3 de ce document.

Caractéristiques socio-démographiques

Les études de cas portent sur des sujets de sexe masculin uniquement, âgés de 66 à 92 ans. Les études interventionnelles de plus grande envergure incluent essentiellement des femmes (78,5% pour Zanardi et al. ; 86,7% pour Wong et al.) dont l’âge moyen se situe entre 70 et 75 ans. Toutes les études ont été menées à l’étranger ; les études de cas ont été principalement menées au Brésil et en Italie, les essais cliniques en Asie (Japon, Hong-Kong) et en Italie. Seules 2 études précisent le niveau d’éducation des sujets : 5 ans en moyenne pour l’étude de Wong et al., 17 et 8 ans respectivement pour les 2 patients inclus dans l’étude de cas de Ninghetto et al. Concernant le statut marital, l’étude de Wong et al. précise qu’environ 50% des participants sont mariés et 50% veufs.

Caractéristiques cliniques

Lieu d’inclusion et de délivrance de l’intervention :

Dans les études retenues, la plupart des sujets sont inclus et bénéficient de l’intervention en ambulatoire dans des cliniques de soins. Seule l’étude de Zanardi et al. concerne uniquement des patients hospitalisés. L’étude de cas de Ninghetto et al. ne précise pas le lieu d’inclusion ni de délivrance de la tDCS. A priori, aucune de ces études n’a inclus de sujet institutionnalisé et aucune des délivrances de tDCS, active ou placebo, ne s’est faite au domicile des patients.
Diagnostic de l’épisode thymique en cours :
La majorité des essais cliniques utilise le DSM comme outil de référence pour le diagnostic clinique d’épisode dépressif. L’étude de Zanardi et al. inclut les sujets souffrant d’épisode dépressif caractérisé uni ou bipolaire. Celle de Wong et al. s’intéresse aux sujets souffrant d’épisode dépressif caractérisé unipolaire, de dysthymie, de trouble de l’adaptation ou de trouble dépressif majeur récurrent. Les sujets souffrant de trouble affectif bipolaire sont exclus de cette étude. Les études de cas incluent des sujets souffrant de trouble dépressif majeur sans préciser la référence pour le diagnostic clinique ni l’existence d’une bipolarité sous-jacente.
Durée d’évolution de l’épisode thymique en cours :
Dans l’étude de Zanardi et al., la durée moyenne de l’épisode thymique en cours est d’environ 2 ans, celle de la maladie d’environ 25 ans. Wong et ses collaborateurs précisent que la durée moyenne d’évolution des symptômes dépressifs des sujets inclus dans l’étude était de 17 ans. Dans les études de cas, la durée d’évolution de l’épisode dépressif caractérisé est de 3 ans, 6 mois et 2 ans respectivement pour le patient de 92 ans, de 66 ans (études de Shiozawa et al.) et ceux de 79 ans (étude de Ninghetto et al.).
Sévérité de l’épisode thymique au moment de l’inclusion :
Le degré de sévérité de l’épisode thymique à l’inclusion, coté le plus souvent par l’échelle de référence HAMD (Hamilton Depression Rating Scale) (Annexe 4), varie de façon importante selon les études. L’intensité moyenne de l’épisode dépressif à l’inclusion est modérée dans l’essai clinique de Zanardi et al. (HAMD à 25/52), légère dans celui de Wong et al. (HAMD à 12/52). Dans les études de cas de Shiozawa et al., l’intensité de l’épisode à l’inclusion est légère pour le patient de 66 ans, modérée à sévère en ce qui concerne le patient de 92 ans par déduction d’après les résultats (baisse de 17 points à l’HAMD). Enfin, dans l’étude de Ninghetto et al., les patients inclus présentent tous deux une intensité de dépression légère à l’inclusion (HAMD à 9/52 et 13/52). Niveau de résistance aux traitements médicamenteux :
La plupart des sujets inclus présentent un niveau de résistance de stade I (selon la classification de Thase et Rush, 1997) correspondant à une non-réponse ou à une réponse insuffisante après l’utilisation d’un traitement antidépresseur prescrit à dose et durée adéquate pour l’épisode thymique en cours. L’étude de Wong et al. ne précise pas le niveau de résistance aux traitements médicamenteux avant l’inclusion. L’un des patients inclus dans l’étude de Ninghetto et al. ne bénéficie pas de traitement antidépresseur ni au moment de l’inclusion ni pendant la réalisation de l’étude, sans que nous ayons de précision sur le niveau de résistance thérapeutique antérieur. Traitements psychotropes associés :
Les sujets inclus dans les différentes études bénéficient, pour la plupart, d’un traitement antidépresseur administré de façon concomitante à la délivrance de la tDCS (active ou placebo). Dans les essais cliniques, il est précisé que la posologie du traitement médicamenteux est maintenue constante pendant toute la durée de l’étude ainsi que les 2 semaines ayant précédé l’inclusion. Dans l’étude de Zanardi et al. tous les sujets bénéficient du même traitement antidépresseur par sertraline. Les auteurs précisent par ailleurs, qu’en cas d’épisode dépressif bipolaire, la posologie du traitement par lithium est également maintenue stable et dans la fenêtre thérapeutique pendant au moins 1 an avant le début de l’étude. Enfin, il est précisé que seule l’administration de benzodiazépine (BZP) à demi-vie courte le soir est autorisée durant l’intervention dans cette étude. Dans l’étude de Wong et al., l’administration conjointe d’un autre traitement psychotrope, notamment de type benzodiazépinique, n’est pas précisée et ne constitue pas un critère d’exclusion. Dans les études de cas de Shiozawa et al., il n’est pas précisé si les traitements antidépresseurs sont poursuivis, ajustés ou interrompus durant l’étude. L’étude de cas de Ninghetto et al. comprend un sujet sous bithérapie benzodiazépinique seule, et un patient sous antidépresseur, antipsychotiques, BZP et apparenté BZP. Il est précisé que ce traitement est maintenu constant pendant toute l’étude.
Comorbidités neuro-cognitives des sujets inclus :
La plupart des études utilisent principalement la MOCA (Montreal Cognitive Assessment (Annexe 5)) et/ou le MMSE (Mini-Mental State Examination (Annexe 6)) pour l’évaluation des fonctions neuro-cognitives des sujets à l’inclusion et à différents temps de l’étude. La description de ces échelles est détaillée dans la Partie III. Paragraphe 6.1.2. L’essai clinique de Zanardi et al. utilise l’échelle de la MODA (Milan Overall Dementia Assessment). Il s’agit d’un test cognitif global, côté de 0 (score le plus faible) à 100 (score le plus élevé), utilisé principalement pour le dépistage des troubles neuro-dégénératifs corticaux.

Efficacité de la tDCS sur les symptômes dépressifs et les fonctions neuro-cognitives

Efficacité de la tDCS sur les symptômes dépressifs

L’étude de Zanardi et al. conclut à une réduction statistiquement significative des symptômes dépressifs dans les 3 groupes, dès la première semaine de traitement, – y compris dans le groupe tDCS placebo -, mais avec une réduction significativement plus importante de ces symptômes dans les groupes actifs comparativement au groupe placebo (dès la première semaine de traitement pour le groupe II (2 sessions de tDCS par jour), à partir de la 2ème semaine pour le groupe I (1 session par jour)). A partir de la 2ème semaine de traitement, les auteurs rapportent une diminution plus importante des symptômes dépressifs dans le groupe actif II par rapport au groupe actif I. Concernant la réponse au traitement, – définie comme une réduction d’au moins 50% des symptômes dépressifs entre l’inclusion et la fin de l’intervention -, les résultats sont en faveur d’un taux de réponse statistiquement significatif avec 42% des sujets du groupe I et 68% des sujets du groupe II répondeurs, sans réponse pour le groupe placebo. De la même façon, des résultats statistiquement significatifs entre les groupes actifs et le groupe placebo sont retrouvés concernant le taux de rémission – défini par un score à l’échelle HAMD ≤ à 7 après le protocole d’intervention étudié -. En effet, aucun sujet n’a obtenu de rémission dans le groupe placebo, contre 29% des sujets du groupe I et 58% du groupe II. Ainsi, les auteurs concluent à l’existence d’une relation statistiquement significative entre le nombre de séances réalisées par jour et les taux de réponse et de rémission avec une efficacité plus importante de 2 sessions par jour de tDCS comparativement à 1 session par jour. Enfin, d’après leurs résultats, il apparaît que la durée de l’épisode en cours prédit la réponse au traitement (d’autant moins bonne que la durée de l’épisode est longue). De même, les taux de rémission semblent être en lien avec le degré de sévérité de l’épisode en cours (taux de rémission d’autant moins bon que l’épisode initial est sévère).
En émettant l’hypothèse que les patients bipolaires puissent présenter des taux de réponse au traitement plus importants, ils ont effectué les mêmes analyses en excluant les participants souffrant de dépression bipolaire. Les résultats ont montré des scores identiques à l’échelle HAMD comparativement à l’ensemble de l’échantillon mais des taux de réponse et de rémission moindres (taux de réponse de 38% (groupe I), 63% (groupe II), taux de rémission (23% (groupe I), 56% (groupe II)).
Dans l’étude de Wong et al., les résultats sont en faveur d’une efficacité statistiquement significative de la tDCS sur le nombre et la sévérité des symptômes dépressifs ainsi que sur le taux de rémission avec un effet soutenu à distance de la fin du traitement (à 1 mois et 3 mois). L’échelle HAMD était en effet utilisée à différents temps de l’intervention (avant, 5ème jour (T1), 10ème jour de traitement (T2) puis à 1 mois et 3 mois de la fin du traitement). Les résultats montrent qu’en moyenne, les participants ont obtenu une amélioration de leurs symptômes passant ainsi d’une « dépression légère » (en moyenne 12/60) à « pas de dépression » dès les 5 premiers jours de traitement (scores moyens à 6/60 à T1 puis à 4/60 à T2) avec un maintien de l’amélioration clinique à distance de la fin du traitement (scores moyens à 4/60 à M1, 5/60 à M3). Les résultats sont en faveur d’un effet-temps significatif possiblement associé à un effet cumulatif des séances sur la sévérité globale des symptômes dépressifs et sur le taux de rémission (12/15 participants en rémission à la fin du traitement) avec des effets retardés pour l’un d’entre eux (1 sujet supplémentaire en rémission à M1). A 3 mois de la fin du traitement cependant, 3 sujets ont présenté une rechute dépressive (10/15 sujets en rémission à M3).
Les résultats de l’étude de cas de Shiozawa et al. intitulée « Transcranial direct current stimulation for depression in a 92-year-old patient : a case study » vont dans le sens d’une réduction cliniquement significative des symptômes dépressifs entre le début et la fin du traitement (score diminué de 17 points à l’HAMD soit de 94,4%), ainsi que pendant le suivi à 3 semaines.
L’étude de cas de Ninghetto et al. compare le nombre et la sévérité des symptômes dépressifs 1 semaine avant le début du traitement et 2 semaines après la fin du traitement par la passation de l’échelle de dépression d’Hamilton. Les résultats montrent une amélioration des symptômes dépressifs pour les 2 patients traités (« dépression légère » avant le début du traitement à « pas de dépression » à la fin du traitement) avec des scores, avant et après traitement, respectivement de 9/60 à 6/60 pour le patient 1 ; de 13/60 à 6/60 pour le patient 2.
L’étude « Transcranial direct current stimulation for treating depression in a patient with right hemispheric dominance » de Shiozawa et al. conclut à l’absence d’efficacité de la tDCS sur les symptômes dépressifs et anxieux, voire même à l’aggravation paradoxale et précoce de ces symptômes (dès les 5 premiers jours de traitement) ayant justifié une interruption prématurée du protocole d’intervention. Le score initial avant le début du traitement à l’échelle HAMD est de 10/60 (« dépression légère ») et s’élève à 28/60 après 5 séances (« dépression sévère »).

Efficacité de la tDCS sur les fonctions neurocognitives

Dans l’étude de Zanardi et al. il est constaté une amélioration légère mais statistiquement significative des performances cognitives dans les groupes actifs par rapport au groupe placebo mesurée par le score MODA avant le début du traitement (T0) et à une semaine de la fin du traitement (T2), sans différence significative entre les groupes actifs et de façon indépendante de l’amélioration clinique des symptômes dépressifs (groupe placebo : MODA à 85/96 à (T0) et (T2) ; groupe actif I : MODA à 82/96 à (T0), 85/96 à (T2) ; groupe actif II : MODA à 88/96 à (T0), 90/96 à (T2)).
Les résultats de l’étude de Wong et al. sont en faveur d’une amélioration légère du fonctionnement cognitif global (MMSE à 25/30 à (T0), 26/30 à (T1), 27/30 à (T4)) et de la fluidité verbale avec un effet significatif du temps (effet cumulatif des séances). En revanche, aucune différence significative des séances de tDCS n’a été démontrée sur les fonctions exécutives, la mémoire de travail et l’attention.
Aucune différence cliniquement significative n’a été constatée après les 10 séances de tDCS concernant le fonctionnement cognitif global chez le patient de 92 ans dans l’étude de cas de Shiozawa et al. (MOCA à 26/30 avant traitement, 27/30 à la fin du traitement).
Dans l’étude de cas de Ninghetto et al. il a été constaté une amélioration des fonctions exécutives pour l’un des deux patients (MOCA à 20/30 (déclin cognitif) au début du traitement à 23/30 (score seuil) 2 semaines après la fin du traitement) ; une aggravation de ces fonctions pour le second patient (MOCA passant de 20/30 à 14/30). Par ailleurs, il a été observé une amélioration de l’attention spatiale pour les 2 patients, sans différence notable sur la fluidité verbale phonémique et sémantique.
L’efficacité de la tDCS sur les fonctions cognitives n’a pas été évaluée dans la seconde étude de cas de Shiozawa et al. intitulée « Transcranial direct current stimulation for treating depression in a Patient with right hemispheric dominance ».

Tolérance de la tDCS

L’étude de Zanardi et al. conclut à un très bon profil de tolérance et de sécurité d’emploi de la tDCS : aucun effet secondaire important n’a été attribué à l’intervention et aucun abandon n’est survenu en cours d’étude. Seule la rougeur cutanée a été retrouvée de façon statistiquement significative entre le groupe placebo et les groupes actifs (10% de survenue dans le groupe placebo ; 48% dans le groupe actif I ; 55% dans le groupe actif II).
De la même façon, dans l’étude de Wong et al., aucun des participants parmi les 15 ne s’est retiré en cours d’étude ou n’a recensé d’effet indésirable grave. Neuf sujets ont signalé des effets secondaires légers à type de picotements, démangeaisons, rougeurs cutanées en regard du site de stimulation.
La tolérance a également été jugée comme très bonne dans l’étude de cas de Ninghetto et al., sans aucune complication rapportée par les sujets.
Entre les 2 études de cas de Shiozawa et al., nous pouvons souligner une différence importante entre les profils de tolérance clinique. Aucun effet indésirable n’a été rapporté par le sujet de 92 ans dans l’étude intitulée « Transcranial direct current stimulation for depression in a 92-year-old patient : a case study ». En revanche, dans l’étude de cas « Transcranial direct current stimulation for treating depression in a Patient with right hemispheric dominance » ayant inclus un participant de 66 ans, il a été nécessaire d’interrompre prématurément le protocole d’intervention par tDCS après 5 séances de stimulation (à raison d’une séance par jour) du fait d’une majoration de l’anxiété (survenue d’attaques de panique) et de l’intensification des symptômes dépressifs. Un ajustement du protocole de neuro-stimulation (arrêt de la tDCS et switch vers la rTMS) a ainsi été décidé par les investigateurs.

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE I : GÉNÉRALITÉS SUR LA STIMULATION TRANS-CRÂNIENNE À COURANT CONTINU DIRECT
1. Définitions
2. Mécanismes d’action de la tDCS
3. Equipement et mise en place du dispositif de tDCS
4. Contre-indications et effets indésirables de la tDCS
4.1. Contre-indications
4.2. Effets secondaires
5. Place actuelle de la tDCS dans l’arsenal thérapeutique
6. Efficacité de la tDCS dans les troubles dépressifs
7. Facteurs prédicteurs de réponse à la tDCS
8. Stimulation haute définition ou « HD-tDCS »
PARTIE II : LA TDCS DANS LE TRAITEMENT DES ÉTATS DÉPRESSIFS DES SUJETS ÂGÉS : REVUE DE LA LITTÉRATURE
1. Contexte et objectif
2. Méthode
2.1. Protocole de recherche
2.2. Ressources de recherche
2.3. Sélection des articles
2.4. Extraction des données
3. Résultats
3.1. Résumé de la recherche
3.1.1. Selon la méthode PRISMA
3.1.2. Dans le cadre du travail de thèse
3.2. Caractéristiques socio-démographiques et cliniques des patients inclus
3.2.1. Caractéristiques socio-démographiques
3.2.2. Caractéristiques cliniques
3.3. Efficacité de la tDCS sur les symptômes dépressifs et les fonctions neuro-cognitives
3.3.1. Efficacité de la tDCS sur les symptômes dépressifs
3.3.2. Efficacité de la tDCS sur les fonctions neurocognitives
3.4. Tolérance de la tDCS
4. Discussion
5. Conclusion
Partie III : PROTOCOLE EXPÉRIMENTAL DE FAISABILITÉ EN EHPAD (étude « LIMONADE » : la tDCS pour les personnes âgées en EHPAD souffrant de dépression)
1. Contexte et justification de l’étude
1.1 Cadre pédagogique
1.2 Aspects stratégiques de « LIMONADE »
1.3 Aspects techniques de « LIMONADE »
1.4 Aspects financiers estimés de « LIMONADE » avant sa mise en pratique
1.5 Bénéfices attendus par « LIMONADE » avant sa mise en pratique
2. Objectifs et critères de jugement de l’étude
2.1. Objectif et critère de jugement principal
2.2. Objectifs et critères d’évaluation secondaires
3. Méthodologie générale de la recherche
4. Population étudiée
4.1. Description de la population
4.2. Critères d’inclusion
4.3. Critères de non-inclusion
5. Procédure de mise en œuvre du projet « LIMONADE »
5.1. Descriptif du dépistage et de la prise en charge psychiatrique de la DPA
5.2. Descriptif de la prise en charge des patients inclus dans « LIMONADE »
5.3. Calendrier de l’étude
6. Recueil et analyse des données
6.1. Variables recueillies
6.1.1. Variables recueillies sur le critère de jugement principal
6.1.2. Variables recueillies sur les critères de jugement secondaire
7. Statistiques
7.1. Dans le cadre de « LIMONADE »
7.1.1. Justification statistique du nombre d’inclusions
7.1.2. Analyse statistique
7.2. Dans le cadre du travail de thèse
8. Considérations éthiques
9. Résultats
9.1. Modalités d’intervention sur site
9.2. Recrutement des patients
9.3. Données socio-démographiques et cliniques des patients inclus
9.4. Faisabilité de « LIMONADE »
9.4.1. Critère de jugement principal
9.4.2. Faisabilité technique
9.4.3. Critères de jugement secondaires
10. Conclusion
11. Perspectives
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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