Soutenance mémoire
La fécondation et la nidation
La fécondation est réalisée par la pénétration de la tête du spermatozoïde dans l’ovule, par un ensemble de phénomènes physiologiques, cytologiques et biochimiques aboutissant ainsi à la fusion des éléments nucléaires et cytoplasmiques des gamètes, mâle et femelle, pour former l’œuf. Après la fécondation ; l’œuf fécondé va gagner la trompe, ensuite il descend dans l’utérus : c’est la migration. Il va enfin se loger dans l’épaisseur de la muqueuse utérine : c’est la nidation.
Le détroit inférieur : sortie du bassin
Il est osseux en avant, ostéo-tendineux en arrière. Il est cerclé en effet d’avant en arrière, par les branches ischio-pubiennes se terminant par les ischions, puis par les ligaments sacrosciatiques qui vont s’insérer sur les bords du sacrum. Le coccyx, capable de se basculer en arrière, n’intervient normalement pas dans la description du détroit inférieur. Son diamètre :
• diamètre bi-ischiatique : 12 cm, le plus important parce que le plus faible. Il faut insister sur le fait que les diamètres les plus courts sont le sagittal au détroit supérieur et le transversal au détroit inférieur et vice-versa pour les diamètres les plus longs. Ceci explique que le fœtus se voit imprimé d’un mouvement de rotation hélicoïdale lors de son expulsion.
• diamètre antéro-postérieur ou coccyx-pubien qui s’étend de l’articulation sacrococcygiènne au pubis : 9,5 cm (extensible lors du passage de la tête à 11,5 cm) A ces trois parties du bassin obstétrical correspondent trois étapes physiologiques lors du passage de la présentation fœtale : l’engagement, la descente, le dégagement.
Examen clinique
Il existe des signes principaux tels que :
– l’aménorrhée : en principe, l’arrêt des règles chez toute femme jeune, en bonne santé et précédemment bien réglée signifie jusqu’à preuve du contraire qu’elle est enceinte. La grossesse comporte toujours une aménorrhée mais il peut exister surtout dans le premier trimestre de la grossesse des pertes de sang anormales simulant des règles (signe de HARTMAN). Les hémorragies du 1er trimestre doivent faire évoquer et rechercher :
– une menace d’avortement spontané
– une grossesse molaire
– une grossesse ectopique ou grossesse extra-utérine
– une endométrite déciduale
– maintien de la courbe thermique matinale au delà de 20e jour après l’ovulation, en plateau.
– au toucher vaginal, on perçoit des modifications de l’utérus gravide :
– il est augmenté de volume. Ce volume est progressivement croissant et proportionnel à la durée du retard des règles
– piriforme avant la grossesse il devient globuleux. Les bords latéraux deviennent perceptibles au niveau des culs de sacs vaginaux ; c’est le signe de NOBLE.
– sa consistance, classiquement comparée à celle d’une motte de beurre ou d’une figue demi mûre, devient ramollie. Ce ramollissement intéresse le corps, la région isthmique et le col mais il est très net au niveau de l’isthme. C’est le signe de HEGAR. Le diagnostic de grossesse est difficile à poser cliniquement dans certain cas :
chez la femme qui ne peut préciser la date de ses dernières règles, les cycles menstruels sont habituellement irréguliers
chez la femme obèse ou celle qui se laisse mal examiner par vaginisme ou pusillanimité
sur un utérus retroversé
quand la grossesse survient pendant une période d’aménorrhée (avant le retour de couche par exemple) ou le cycle suivant le retour de couche ou l’arrêt d’une contraception oestroprogestative.
Les signes accessoires : les signes sympathiques de la grossesse : ils sont inconstants et apparaissent vers la fin du 1 er mois. il s’agit des nausées, des vomissements matinaux, d’une tension mammaire, d’un météorisme abdominal, d’une irritabilité, d’une fatigue, d’un ptyalisme, d’une inappétence
Gestité et parité
Les primigestes de notre série sont de l’ordre de 27,95 % et les multigestes : 72,05 %. La plupart de temps les multigestes négligent un peu la consultation prénatale car elles pensent être habituées à la grossesse ou à l’accouchement. Cependant cette attitude est carrément fausse car c’est chez la multigeste que certaines pathologies de la grossesse surviennent plus volontiers comme le placenta praevia, les dysgravidies, les ruptures utérines, les présentations vicieuses. En comparant avec les publications antérieures : on peut en déduire que les primipares de notre étude sont moins nombreuses que celles d’Ambohimiandra (33) : 40 % et sont presque identiques à celles d’Ambohipo (34) : 26,53 %, mais les femmes cinquièmes gestes et plus, de notre série sont de loin plus nombreuses qu’à Ambohipo (34) : on a 12,98 % face à 5,95 %. Ainsi on peut en conclure qu’à Ambalavao la limitation de naissance n’est pas encore acceptée; les femmes donnent naissance même à un âge avancé. Quant à la parité, à Mahamasina (36) : 97,26 % ont une parité inférieure à 5 et 2,73% : supérieure ou égale à 5 ; pour notre étude la parité inférieure à 5 est de l’ordre de 92,91 % et la parité supérieure ou égale à 5 est de 7,08 %. Ainsi les femmes ayant une parité supérieure à 5 sont majoritaires par rapport à d’autre région sachant que la parité supérieure à 5 se trouve parmi les facteurs de risques de la grossesse.
CONCLUSION
Une étude rétrospective sur la consultation prénatale a été effectuée au Centre de Santé Base II d’Ambalavao sur une période de 12 mois allant du 1er janvier au 31 décembre 2002. Les 776 gestantes ont au total effectué 1620 consultations, soit en moyenne 2 consultations par femme enceinte pendant leur grossesse jusqu’à leur accouchement. 9,53 % des femmes enceintes seulement à Ambalavao sont allées à la première consultation prénatale avant le 4e mois de la grossesse. 28,99 % ont commencé la surveillance entre 4 – 5e mois. 41,62 %, c’est-à-dire presque la moitié ont débuté entre 6 –7e mois. 19,84 % de notre effectif sont arrivées pour la première consultation prénatale entre 8 – 9e mois de grossesse. Quant à la consultation suivante : 38,14 % ont suivi la consultation intermédiaire c’est-à-dire entre 4 – 7 e mois ; 61,84 % sont allées à la consultation prénatale au 9 e mois (2e 3e et 4e consultations). 48,45 % de nos gestantes ont un âge inférieur à 25 ans et 51,55 % sont supérieurs à 25 ans. 75,53 % des femmes enceintes se trouvent dans le secteur primaire, 11,08 % dans le secteur secondaire et 0,64 % dans le secteur tertiaire. 12,75 % sont ménagères. 77,06 % des gestantes résident à la commune urbaine d’Ambalavao, 22,94 % sont venues d’autre région plus précisément d’autre secteur sanitaire. 17,78 % ont eu une consultation, 38,45 % ont eu 2 ; soit 56,23 % sont en dessous de nombre de consultation prénatale requis. 06,10 % ont le nombre normal de consultation. Parmi ces gestantes, 13,27 % sont mariées légitimement, 63,91 % sont en union libre et 22,81% célibataires. 88,40 % connaissent la date de leur dernières règles, 11,60 % l’ignorent. Lors de la consultation prénatale 35,05 % de grossesses à risques ont été dépistées. Tous les risques ont été observés mais les plus fréquents sont l’albuminurie : 8,76 %, la multiparité (supérieure à 5) : 7,08 % et puis la leucorrhée : 6,70 %, enfin l’âge inférieur à 16 ans ou supérieur à 37 ans : 6,18 %. Quant à la vaccination, 35,95 % des femmes ont reçu la première vaccination. 27,95 % des femmes enceintes de notre étude sont primigestes ; 12,98 % ont eu une gestité supérieure ou égale à 5 et 7,08 % ont eu la parité supérieure à 5. 22,42 % ont un intervalle inter génésique inférieur ou égal à 2 ans, 49,60 % : supérieur à 2 ans. Malgré les avantages obtenus par la consultation prénatale bien suivie, pas mal des femmes à Ambalavao ne la suivent pas correctement. On pourrait l’expliquer par la méconnaissance des femmes de ces avantages, il y a aussi le problème de disponibilité. Face à ces faits, pour que notre objectif soit atteint, les femmes enceintes et leur entourage, le personnel de la santé et l’autorité générale doivent se préoccuper de ces activités dont : Pour l’autorité générale :
• amélioration des infrastructures sanitaires et routières
• dotation des formations sanitaires de matériels modernes
• élaboration d’un meilleur financement, ajustement du coût d’investigations et les honoraires médicaux
• réduction du taux d’analphabète et de la pauvreté par la scolarisation des jeunes et des adultes
• augmentation du nombre et bonne répartition des agents de santé
• formation continue du personnel de santé
• dépolitisation de l’administration
Pour le personnel médical :
• bon accueil
• communication pour le changement de comportement chez les femmes enceintes et chez les femmes en âge de reproduction concernant le cycle sexuel chez la femme, la planification familiale et la lutte contre les infections sexuellement transmissibles.
• bonne organisation de la consultation prénatale
• éviction de la routine
Pour les femmes enceintes et leur entourage
• respect des organisations ainsi que les conseils entretenus par le personnel de la santé
• soutien moral et physique des gestantes
En souhaitant que la Maternité sans risques soit une réalité dans notre pays.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Quelques rappels
1. 1. L’appareil génital féminin
1. 2. La fécondation et la nidation
1. 3. Le développement de l’embryon
1. 4. Le petit bassin ou bassin obstétrical
1. 5. Le grand bassin
2. La grossesse
2. 1. Définition
2. 2. Diagnostic positif de la grossesse
2. 3. Diagnostics différentiels
2. 4. Les facteurs de risques
2. 5. Calcul de la date présumée de l’accouchement
2. 6. Hygiène de la gestation
3. les surveillances prénatales
3. 1. Définition
3. 2. Les éléments cliniques
Deuxième partie : ETUDE PROPREMENT DITE
1. Objectifs de l’étude
2. Cadre de l’étude
3. Méthodologie
3. 1. Méthode
3. 2. Matériels
3. 3. Sélections de dossiers
4. Résultats
Troisième partie : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS et SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
2. Suggestions
2. 1. Activités de l’Etat
2. 2. Activité du personnel médical
2. 3. Activité des femmes enceintes et son entourage
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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