LA SURVEILLANCE DE L’ANTICOAGULATION DES CIRCULATIONS EXTRACORPORELLES

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LES OXYGENATEURS :

LES OXYGENATEUR A BULLES :

Devenu obsolète, l’oxygénateur à bulles a pourtant rendu de nombreux services à l’essor de la chirurgie cardiaque.
Arrivant par gravité, le sang veineux entre dans la colonne d’oxygénation. Un flux de gaz (93 % d’oxygène) diffuse des microbulles calibrées sur le sang veineux, qui passe au contact de l’échangeur thermique. Toutefois, la mauvaise hémocompatibilité des « bulleurs », liée à l’importante interface air‐sang a conduit progressivement à un abandon de ce principe d’oxygénation [1].

L’OXYGENATEUR A MEMBRANE 

L’idée d’un oxygénateur à membrane naquit de l’observation du sang veineux pendant les hémodialyses. Celui‐ci était en effet capable de s’oxygéner au les hémodialyses. Celui‐ci était en effet capable de s’oxygéner au contact de la membrane de Cellophane. Le principe de l’oxygénateur à membrane était né [1,23].
On comprend que la séparation ainsi obtenue de la phase gazeuse et de la phase sanguine s’approche beaucoup plus des conditions physiologiques (membrane alvéolocapillaire). Le système fonctionne selon les lois de la diffusion avec, comparativement aux bulleurs, l’obstacle supplémentaire de la membrane. Il est donc clair que la qualité des échanges gazeux est subordonnée à la qualité de cette membrane [16].
Au début des recherches, plusieurs membranes furent abandonnées, s’avérant trop peu perméables aux gaz. Finalement, c’est Thomas qui mit au point la première membrane microporeuse en Nylon ou en Dacron enduit de silicone.
La première membrane utilisée en clinique était faite de fines couches de Téflon (Clowes 1956‐1957). La sophistication de cet oxygénateur et son coût l’empêchèrent d’être compétitif. Pierce, Marks, Galette, Kolobow et Lande Edwards firent évoluer l’idée de l’oxygénateur à membrane dans les années 1960 [1].
Au début des années 1970, l’apparition de membranes de silicone, progressivement remplacées par des fibres de polypropylène, permit de meilleures performances, une fiabilité accrue, et surtout des prix plus attractifs, expliquant la généralisation de leur utilisation [1,63].
Progressivement, l’amélioration des procédures de fabrication a permis d’augmenter les coefficients des transferts gazeux tout en diminuant les surfaces d’échanges. La dernière génération de membrane est constituée de fibres de polyméthylpentène. Il existe trois sortes d’oxygénateurs à membrane : les membranes à plaque, les membranes à structure enroulée et les membranes à fibres creuses [1,28].
Dans un circuit de circulation extracorporelle, la filtration est indispensable. La présence de débris particulaires, liés à la fabrication et au montage du circuit, est fréquente. C’est pourquoi l’utilisation d’un filtre sur la ligne artérielle est recommandée (Haute autorité de santé en France). Les dernières générations d’oxygénateurs l’intègrent (Synthesis®). Le filtre artériel constitue un écran avec des pores de 40 μm, par lequel passe tout le sang artériel à des débits élevés, d’où l’importance de garder le gradient de pression en position minimale. Le sang veineux drainé par gravité traverse une chaussette, assurant un tamisage d’environ 100 à 150 μm. Les aspirations, elles aussi, sont filtrées à 30 μm.
Pendant la circulation extracorporelle, l’hémoconcentration, technique adjuvante, permet d’hémoconcentrer les patients ayant une hémodilution trop importante. Placé en dérivation du circuit de l’oxygénateur, l’hémoconcentrateur réalise une déplétion hydroélectrolytique Ainsi, elle est couramment pratiquée lorsqu’une cardioplégie cristalloïde est employée pour arrêter le coeur, d’autant que la canulation veineuse n’autorise pas une ouverture des cavités droites et donc ne permet pas d’écarter ce volume liquidien supplémentaire. Toutefois, son utilisation est véritablement justifiée si le patient est en anasarque, avec un important troisième secteur. Dans ce cas, l’emploi de soluté hypertonique déplace la surcharge hydrique hémofiltrée, du secteur interstitiel au secteur vasculaire [1,12].
L’hémoconcentrateur est constitué d’une membrane semi‐perméable formée de fibres creuses, et filtre les molécules ayant un poids moléculaire inférieur à 20 000 daltons. Ainsi, il élimine l’héparine et la surveillance du niveau d’hypocoagulabilité nécessite plus d’attention. Il aurait donc une action sur l’élimination des médiateurs de l’inflammation [1,40].

L’INSTALLATION DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE 

LA PREPARATION DU MALADE 

Préparer un malade pour une opération à coeur ouvert comporte un certain nombre de gestes précis bien que non spécifiques.
Des électrodes d’électrocardiogramme doivent être mises en position, avant l’induction de l’anesthésie, en position latérale ou postérieure de façon à ne pas gêner l’incision par sternotomie médiane. Il faut également poser une mesure de la saturation en oxygène SpO2, du BIS (index bi spectral, reflet de la profondeur de l’anesthésie), et du Bair Hugger® (pour lutter contre l’hypothermie). Une pression radiale doit être installée, avant ou après l’induction de l’anesthésie, en fonction de l’état de gravité du malade. Si la mise en place transcutanée du cathéter radial est infructueuse, une dénudation de l’artère radiale à 3,5 cm au‐dessus du poignet doit être entreprise par un membre de l’équipe chirurgicale. Dans certains cas cependant, les abords artériels des membres supérieurs sont impossibles et la mise en place d’un cathéter fémoral pour monitorer la pression artérielle reste le dernier récours. Plusieurs voies veineuses sont indispensables, dont une au moins doit se trouver dans l’oreillette droite (OD) pour mesurer la pression veineuse centrale (PVC).
L’intubation orotrachéale s’effectue avec une sonde classique ou un tube à double lumière (Carlens) dans la transplantation bipulmonaire ou la chirurgie de l’aorte thoracique descendante par exemple.
Le chirurgien ou son premier assistant doivent assister à l’installation du patient avant le début de l’opération, car la position du malade et des champs opératoires peuvent être à l’origine de difficultés supplémentaires au cours de l’intervention. Plusieurs précautions sont à prendre pour installer le malade.
On peut le placer les deux membres supérieurs le long du corps (c’est la position la plus favorable pour le chirurgien), mais les anesthésistes n’ont plus d’accès à leur voie veineuse périphérique et à leur artère radiale. C’est pourquoi il est préférable de placer le bras gauche à 90°, tout en laissant le bras droit le long du corps.
Cependant, il faut rester très vigilant au possible étirement du plexus brachial sur un membre en extension, et à la compression du nerf cubital au niveau du coude lorsque le membre supérieur est fixé le long du corps. La solution serait donc de placer une alèse sous les épaules afin de positionner la tête en légère hyperextension et aussi dégager la fourchette sternale.
En ce qui concerne la mise en place de la plaque du bistouri électrique, il est préférable de la coller sur une zone non abordée des membres inférieurs, de façon à éviter de la mettre sous les fesses du patient.
Une sonde urinaire avec sonde thermique intégrée est posée aseptiquement pour surveiller la diurèse peropératoire et postopératoire ainsi que la température centrale. Une autre sonde nasopharyngée ou oesophagienne est nécessaire pour mesurer la température du thorax. La température myocardique est prise à l’aide d’une électrode spécifique installée par le chirurgien après l’ouverture du thorax.
Une sonde de Swan‐Ganz est le plus souvent recommandée, surtout si le patient est fragile, car elle permet de mesurer la pression capillaire bloquée, la pression pulmonaire, et de faire des débits cardiaques par thermodilution.
Enfin, dans certains cas, l’utilisation peropératoire de l’échographie transoesophagienne peut s’avérer le meilleur des contrôles du geste chirurgical (plasties mitrales, par exemple). Mais dans ce cas, il faut mettre la sonde en position avant le début de l’intervention, et contrôler sa bonne position tout au long de l’opération.
La préparation du champ opératoire est réalisée par le chirurgien. Après un nettoyage mécanique au moyen d’un brossage avec une solution iodée, le thorax complet est badigeonné par une solution antiseptique, de préférence de l’alcool
iodé. Ce badigeonnage doit toujours inclure les deux scarpas jusqu’à mi‐cuisse, car l’abord d’une fémorale peut parfois s’avérer nécessaire après exploration de l’aorte ascendante. Dans les opérations de revascularisation des artères coronaires, pour lesquelles il est nécessaire d’obtenir des greffons saphènes, les deux membres inférieurs doivent être badigeonnés jusqu’aux pieds et protégés par des jerseys.

L’INSTALLATION CHIRURGICALE DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE

La mise en place des canules de circulation extracorporelle est le premier temps de toute intervention à coeur ouvert. Répondant à une technique parfaitement codifiée, elle doit être tout à fait soigneuse pour assurer, en toute sécurité, les gestes cardiaques nécessaires (Fig. 5).

LA CONDUITE DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE :

La conduite de la circulation extracorporelle dépend du type et durée de la réparation, modalités de l’anesthésie et de la protection myocardique et surveillance peropératoire des constantes biologiques [1,16].

LA PREPARATION 

Plusieurs éléments du bilan opératoire sont indispensables au perfusionniste pour choisir le type de matériel et assurer sa préparation :
• La surface corporelle du malade, le type d’intervention et le stade de gravité conditionnent le choix de l’oxygénateur, des canules, du volume d’amorçage et de la cardioplégie ;
• Les antécédents du patient (allergie à l’héparine, trouble de la crase sanguine, etc.) ;
• Le bilan immunologique et biochimique (groupe, Rhésus, phénotype, recherche d’agglutinines irrégulières, exploration complète de l’hémostase, hémoglobine, hématocrite, protidémie, ionogramme sanguin, créatinine, glycémie) intervient également dans la conduite de la circulation extracorporelle et le choix des solutés de remplissage du circuit (priming).
En urgence, des protocoles de conduite standardisés doivent être rédigés, permettant d’installer au plus vite le circuit de circulation extracorporelle. Outre les données du patient, certaines règles élémentaires sont à respecter :
• La vérification de la qualité du matériel utilisé et du bon fonctionnement de celui‐ci ;
• La stérilité des éléments à usage unique, traçabilité du matériel de circulation extracorporelle ;
• La liste de vérification (check‐list) de circulation extracorporelle doit être réalisée systématiquement avant le départ en circulation extracorporelle ;
• La compatibilité et la traçabilité de chaque produit sanguin participant au remplissage du circuit.

LES ELEMENTS DE SURVEILLANCES :

Les paramètres suivants sont monitorés en continu : la haute autorité de santé les a récemment réévalués :
• Le tracé de l’électrocardiogramme (minimum deux dérivations avec un cordon ECG à cinq brins). Le monitorage automatisé du segment ST est souhaitable ;
• La pression artérielle systémique (systolique, diastolique, moyenne) avec valeurs et formes des courbes ;
• La pression veineuse centrale avec valeurs et formes des courbes ;
• La pression artérielle pulmonaire ou capillaire bloquée est contrôlée si un cathéter de Swan‐Ganz a été mis en place ;
• La température du patient au niveau d’au moins deux sites centraux en hypothermie et au niveau d’un seul site central en normothermie, ainsi que les températures du sang artériel et du sang veineux ;
• La diurèse ;
• Une lecture en continu de l’électroencéphalogramme.
Sur le circuit de circulation extracorporelle, plusieurs monitorages sont effectués:
• Le débit de perfusion et le débit des gaz disponibles à l’oxygénateur ;
• La température du sang au niveau de la ligne artérielle et de la ligne veineuse du circuit de circulation extracorporelle ;
• La température de l’eau au niveau du générateur thermique ;
• La pression partielle en oxygène du sang artériel ;
• La pression au niveau de la ligne artérielle du circuit de circulation extracorporelle (en aval de l’oxygénateur). Dans certaines situations, il peut être utile de monitorer la pression en amont de l’oxygénateur. Les informations fournies par la mesure de la pression en amont et en aval de l’oxygénateur sont différentes (ceci concerne plus particulièrement les pompes à galets) ;
• La saturation veineuse (SvO2) sur la ligne veineuse du circuit de circulation extracorporelle (indispensable) ;
• La mesure de l’hémoglobine et l’hématocrite. Les gaz du sang artériel et veineux peuvent également être mesurés en continu ;
• La glycémie ;
• Un détecteur de niveau bas pour les réservoirs veineux (en dehors des systèmes clos actuels) muni d’une alarme ;
• Un détecteur de bulles d’air sur la ligne artérielle muni d’une alarme. Le dispositif de détection des emboles gazeux devrait être placé sur un site du circuit qui permet, une fois les emboles gazeux détectés, de procéder à une désaération rapide du circuit avec un minimum d’effets sur le patient.
Il est recommandé que les alarmes soient à la fois sonores et visuelles

L’AMORCAGE DU CIRCUIT ET VOLUME SANGUIN CIRCULANT :

L’oxygénateur et les lignes de la circulation extracorporelle placés en dérivation du patient créent un volume circulant supplémentaire qui doit être rempli. Les progrès techniques vis à vis des oxygénateurs et des circuits ont permis de réduire considérablement ce volume d’amorçage ou priming. De plus, les risques transfusionnels imposent une épargne des produits du sang avec une hémodilution jusqu’à 20 %.

L’HEMODILUTION :

Elle se définit comme la diminution des concentrations des constituants normaux du sang. Toute hémodilution doit être normovolémique.
Ainsi, le remplissage du circuit et de l’oxygénateur ajoute un volume circulant de 1 à 1,5 l à la volémie du patient. Si un remplissage supplémentaire s’avère nécessaire, le patient doit être transfusé.
Rappelons que l’hémodilution n’est pas seulement la dilution des globules rouges, mais de tous les constituants sanguins. Si cette hémodilution a été poursuivie de façon inadaptée, les produits de la coagulation sont eux aussi en concentration insuffisante à la fermeture du patient. De même, la protidémie chute au cours d’une circulation extracorporelle, et on considère que 40 g/l sont un minimum au décours d’une chirurgie cardiaque pour assurer une réanimation efficace. Néanmoins, si l’hémodilution est pratiquée à ce jour pour éviter les risques de contamination transfusionnelle, initialement elle a surtout été préconisée pour diminuer la viscosité sanguine et donc améliorer la rhéologie.
La tolérance du taux d’hématocrite per circulation extracorporelle dépend de la pathologie du patient (coronarien, transplantation pulmonaire, etc.) et du terrain (insuffisance rénale sévère, etc.).
Il existe une discordance quant à la tolérance en termes de morbimortalité et de bénéfice à l’exposition transfusionnelle.
Le compromis actuel est de tolérer un hématocrite supérieur à 25 % pendant la circulation extracorporelle avec un retour rapide au‐dessus de 30 % dans les suites opératoires (recommandations de Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé : AFSSAPS).

LES ECONOMIES DE SANG :

Le risque de contamination est un souci majeur depuis vingt ans. Le nombre de textes législatifs récents, de recommandations et de centres d’hémovigilance le confirme.
Les complications de la transfusion sont de deux types : d’une part non infectieuses (incompatibilité des groupes sanguins, activation du complément, maladie du greffon contre l’hôte, allergie, surcharge volémique), d’autre part infectieuses, bactériennes (Yersinia enterolitica 1/20 000), ou virales (hépatites virales B et C, virus de l’immunodéficience humaine, autres virus émergents, prions). Deux méthodes adjuvantes permettent de réduire considérablement ce risque.

L’AUTOTRANSFUSION AUTOLOGUE PROGRAMMEE :

La transfusion autologue programmée permet au futur opéré de constituer une réserve de son propre sang disponible pour le jour de l’intervention. La transfusion autologue programmée relève de la compétence exclusive des établissements de transfusion sanguine (circulaire du 3 juillet 1990). Le patient, 4 à 5 semaines avant l’intervention, suit un programme de prélèvements sanguins permettant de récupérer une quantité de deux à trois poches de son propre sang. Associés à un traitement martial, ces prélèvements permettent une régénération suffisante pour les conduire à l’intervention avec un hématocrite convenable (environ 40 %).
Il existe des contre‐indications relatives et absolues à respecter (circulaire du 31 janvier 1997). Cette technique ne doit plus être proposée aujourd’hui de façon systématique. Son aspect financier, la sécurité, mais aussi le bénéfice doivent être réévalués régulièrement.

LES APPAREILS DE RECUPERATION SANGUINE :

Si, au cours de la circulation extracorporelle, le sang épanché dans le péricarde peut être facilement récupéré vers le circuit par des pompes spécifiques raccordées au réservoir de cardiotomie (aspiration de récupération), il n’en est pas de même pour les hémorragies lors de l’ouverture et de la fermeture du thorax.
En effet, le sang est alors non hépariné et ne peut être mélangé à un circuit dont les surfaces artificielles nécessitent une héparinisation élevée. Les récupérateurs sanguins sont largement utilisés en chirurgie cardiaque pour assurer la concentration sanguine et le lavage des éléments aspirés. Toutefois, le lavage élimine les produits de la coagulation et autres protéines sanguines.
Il est certain que la meilleure des économies sanguines est assurée par le chirurgien lui‐même, grâce à une hémostase soigneuse permettant d’éviter toute spoliation sanguine péri opératoire.

LE DEBULLAGE DU CIRCUIT :

En fonction du matériel utilisé et surtout de la longueur des lignes, le remplissage d’un circuit adulte nécessite 1 000 à 1 500 ml, soit un apport de 20 à 30 ml de soluté par kilogramme de poids. Actuellement, la grande majorité des circuits sont amorcés avec un mélange de solutions cristalloïdes et hypertoniques. L’erreur serait de croire que le volume d’amorçage est statique car, une fois dans le patient, il peut traverser les barrières vasculaires. Pour cette raison, un priming sans macromolécule ou solution d’expansion volémique impose au perfusionniste un remplissage supplémentaire, à partir de 30 minutes de procédure, par fuite liquidienne vers le secteur interstitiel.
Les produits utilisés sont :
— Les produits dérivés du sang (culots globulaires, plasma frais congelés, etc.)
— L’albumine d’origine humaine, protéine de référence, elle réalise 70 % de la pression oncotique ;
— Les cristalloïdes polyioniques Ringer‐lactate ou soluté physiologique à 9 ‰. Le faible coût et l’absence de réaction allergique sont des avantages non négligeables mais la diffusion vers le secteur interstitiel est précoce ;
— Les solutés macromoléculaires de synthèse, hydroxyéthylamidon à 10 %, en respectant les contre‐indications dans les troubles de l’hémostase et chez l’insuffisant rénal.
On peut également tamponner le volume d’amorçage. Mais le point fondamental de la circulation extracorporelle, est la nécessité absolue d’une large héparinisation du patient. Il faut fractionner la dose d’héparine, avec une première injection de 200 à 300 UI/kg avant la mise en place des canules, et 10000 UI dans le priming de circulation extracorporelle. Une fois la première dose administrée, l’ACT est contrôlé, et le patient raccordé au circuit.

LA MISE EN ROUTE ET DEROULEMENT DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE

Elle doit être progressive (plus d’une minute) pour éviter l’hypotension par la perfusion brutale de sang hémodilué, car celle‐ci peut léser les cellules endothéliales. De plus, l’oxygénation du cerveau risquerait temporairement d’être compromise, faute de transporteurs d’oxygène. Certaines équipes limitent cette hémodilution en remplissant le circuit de circulation extracorporelle par le sang veineux du patient (rétropriming). Le débit minimum théorique en normothermie est de 2,5 à 2,6 l/min/m2 chez l’adulte et de 1,8 l/min/m2 en hypothermie à 28 °C. Il faut attendre un état hémodynamique stable avec une pression moyenne au moins égale à 40 mmHg.
Le débit doit être privilégié par rapport à la pression. Dans certains cas particuliers (sténoses carotidiennes ou artérielles, etc.), les pressions recommandées peuvent être plus élevées (plus de 70 mmHg). Une fois le débit théorique atteint « plein débit », la ventilation artificielle du patient est déconnectée (ou maintenue à petit débit pour prévenir une atélectasie pulmonaire selon les équipes). Les ajustements de la FiO2 et du débit des gaz se font en fonction de la température, du débit, de la SvO2 et/ou des gaz du sang.
Le débit et les pressions sont deux paramètres qui n’assurent pas à eux seuls la surveillance de la circulation extracorporelle.
La profondeur de l’anesthésie, l’hypothermie et l’hémodilution sont autant de paramètres qui modifient les résistances vasculaires du patient. Or, on dispose, tout au long de la circulation extracorporelle, de deux informations (débit‐ pression) qui permettent de calculer les résistances artérielles systémiques
Le perfusionniste doit donc intégrer ces trois éléments pour adapter sa conduite de circulation extracorporelle, tout en sachant utiliser des drogues modifiant la vasomotricité du patient le cas échéant.
Le retour veineux, c’est‐à‐dire le drainage du sang vers l’oxygénateur, doit être soigneusement contrôlé. Il peut compromettre le bon déroulement de toute la circulation extracorporelle.
En effet, outre le débit insuffisant et inadapté aux besoins du patient, le chirurgien est noyé par un retour pulmonaire anormal. Le clampage des veines caves, autour de la canule, ne doit en rien altérer le retour. Le chirurgien doit être averti afin qu’il vérifie la bonne position des canules veineuses. Notamment la canulation de la VCI dans la veine sus‐hépatique. Les signes d’alerte sont la diminution durable du niveau dans le réservoir de l’oxygénateur ou l’augmentation de la PVC due au mauvais positionnement de la VCS dans la veine azygos.
Un obstacle (clamp, coude, etc.) sur la ligne veineuse et surtout dans les canulations fémorales est à rechercher. Les autres causes sont le désamorçage complet de ligne veineuse ou la luxation du coeur par le chirurgien. La suppléance coeur‐poumon est totale et le coeur peut être arrêté.

LA NORMOTHERMIE ET HYPOTHERMIE :

Si, historiquement, la chirurgie cardiaque a débuté grâce à l’hypothermie profonde, la plupart des circulations extracorporelles actuelles sont effectuées en normothermie (proches de 37) [7, 50, 52].

LA PROTECTION MYOCARDIQUE :

Avant de commencer l’acte chirurgical proprement dit, il faut assurer la protection du myocarde. Celle‐ci peut être assurée par voie antérograde ou rétrograde, la solution de cardioplégie étant injectée dès le clampage de l’aorte, sous décharge ventriculaire gauche.

LA SURVEILLANCE DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE :

Surveiller une circulation requiert la présence d’une personne compétente, tant pour la surveillance du matériel de circulation extracorporelle que pour l’adaptation aux modifications hémodynamiques et d’hématose induites par cette circulation [22,59].
On a montré que les actions requises par la circulation sont divisées en parts égales entre les réponses aux ordres « simples » chirurgicaux et une adaptation aux métabolismes du patient. Ainsi, le perfusionniste doit donc à la fois surveiller son matériel et son bon fonctionnement, et contrôler la réponse du malade à l’assistance coeur‐poumon. Pour cela, il dispose des paramètres hémodynamiques (débit, pressions, résistances), d’un monitorage en continu de l’hématose (pression partielle artérielle en oxygène, saturation veineuse en oxygène), et de contrôles biochimiques et biologiques. Mais au‐delà de la fonction cœur‐poumon, il doit s’assurer de la bonne tolérance organique, en vérifiant la perfusion rénale reflétée par le débit urinaire, la tolérance cérébrale, par l’enregistrement en continu de l’électroencéphalogramme, et la perfusion digestive par la mesure du pH gastrique [1,22].

Table des matières

 INTRODUCTION.
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE.
I. L’HISTORIQUE DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE EN CHIRURGIE
CHARDIAQUE. I. L’ ETAPE EXPERIMENTALE : 1812‐ 1951.
I.2. LES TENTATIVES EN CHIRURGIE CARDIAQUE HUMAINE.
II. LE MATERIEL DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE.
II.1. LES POMPES.
II.1.1. LES POMPES À GALETS
II.1.2. LES POMPES CENTRIFUGES
II.1.3. LESPOMPES PERISTALTIQUES
II.2.LES OXYGENATEURS.
II.2.1. LES OXYGENATEUR A BULLES
II.2.2. L’OXYGENATEUR A MEMBRANE
III.L’INSTALLATION DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE
III.1. LA PREPARATION DU MALADE
III.2. L’INSTALLATION CHIRURGICALE DE LA CEC
IV. LA CONDUITE DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE
IV.1. LA PREPARATION
IV.2. LES ELEMENTS DE SURVEILLANCE
IV.3. L’AMORCAGE DU CIRCUIT ET VOLUME SANGUIN CIRCULANT
IV.3.1. L’HEMODILUTION
IV.3.2. LES ECONOMIES DE SANG
IV.3.2.1. L’AUTOTRANSFUSION AUTOLOGUE PROGRAMMEE
IV.3.2.2. LES APPAREILS DE RECUPERATION SANGUINE
IV.3.3. LE DEBULLAGE DU CIRCUIT
. IV.4. LA MISE EN ROUTE ET DEROULEMENT DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE.
IV.4.1. LA NORMOTHERMIE ET HYPOTHERMIE.
IV.4.2. LA PROTECTION MYOCARDIQUE.
IV.5. LA SURVEILLANCE DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE.
V. LE RETENTISSEMENT DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE SUR L’HEMATOLOGIE.
V.1.LA DIMINUTION DES FACTEURS DE LA COAGULATION.
V.2. LA THROMBOPENIE.
V.3. LA FIBRINOLYSE.
V.4. LA COAGULATION INTRAVACULAIRE DISSEMINEE.
V.5. LA NEUTROPENIE.
VI. LA SURVEILLANCE DE L’ANTICOAGULATION DES CIRCULATIONS EXTRACORPORELLES. VI.1.L’HEMOSTASE LORS DES CEC EN CHIRURGIE CARDIAQUE
VI. 2. L’HAPARINE.
VI.3. LES PROTOCOLES D’ANTICOAGULATION PAR L’HNF PENDANT LA CEC.
VI.4. LES MONITORAGE DE L’HNF PENDANT LA CEC.
VI.5. L’ACTIVATED CLOTTIND TIME.
V.5.1. LA SURVEILLANCE DE L’ACT PAR LE TEMPS DE COAGULATION SUR SANG TOTAL.
VI.5.1.1. LA VALEUR « CIBLE » DE L’ACT.
VI.5.1.2. LE RYTHME DES TESTS.
VI.5.1.3. LES LIMITES DE L’ACT.
VI.6. L’HEPARINEMIE
VI.6.1. LE CONTRÔLE DE COAGULATION PAR LA MESURE DE L’HEPARINEMIE
VI.6.2. L’HEPARINEMIE AU LABORATOIRE D’HEMOSTASE
VI.6.3. L’HEPARINEMIE A PROXIMITE DU PATIENT
VI.6.4. LE PROBLEME DE LA VALEUR CIBLE DE L’HEPARINEMIE
VI.7.LA SURVEILLANCE DE L’HEPARINOTHERAPIE PENDANT LA CEC
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. CADRE D’ETUDE
II. MALADES ET METHODES
II.1 CRITERES D’INCLUSION
II.2. CRITERES DE NON INCLUSION’EXCLUSION
II.3. TYPE D’ETUDE
II.4. METHODOLOGIE
II.5. COLLECTE DES DONNEES
II.6.EXPLOITATION DES DONNEES
III. RESULTATS
III.1. DONNEES DEMOGRAPHIQUES
III.1.1. L’AGE
III.1.2. LE SEXE
III.1.3. L’ORIGINE
III.2. DONNEES CLINIQUES
III.2.1. LE POIDS.
III.2.2. LE DIAGNOSTIC.
III.2.3. LES ANTECEDANTS.
III. 2. 4. LE TRAITEMENT ANTICOAGULATION EN PREOPERATOIRE.
III.2. 5. LE TAUX D’HEMOBLOBINE PREOPERATOIRE.
III.2.6. LE TAUX D’HEMATOCRITE PREOPERATOIRE.
III.2.7. LE TAUX DE PLAQUETTE PREOPERATOIRE.
III.2 .8. LE TAUX DE PROTHROMBINE PREOPERATOIRE.
III.3. L’INTERVENTION CHIRURGICALE.
III.3. 1. LE TYPE D’INTERVENTION
III.3. 2. LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE
III.3.2.1 LE LIQUIDE D’AMORCAGE
III.3.2.2. LA SORTIE DE CEC
III.3.2.2.1. LA DEFIBRILLATION
III.3.2.2.2 LES AMINES
III.3.2.3. LA DUREE DE LA CEC
III.3. 3. LE CLAMPAGE AORTIQUE
III.3.4. L’ANTICOAGULATION
III.3.4.1. LA DOSE D’HEPARINE.
III.3.4. 2. LA DOSE DE PROTAMINE.
III.4. LE BILAN HEMATOLOGIQUE PEROPERATOIRE
III.4.1. LE TAUX D’HEMOBLOBINE EN PEROPERATOIRE
III.4. 2. LE TAUX D’HEMATOCRITE PEROPERATOIRE.
III.5. LA TRANSFUSION PEROPERATOIRE.
III.6. LA PERIODE POST OPERATOIRE
II.6.1. LES TROUBLES DE L’HEMOSTASE
III.6.2 LA .QUANTIFICATION DU SAIGNEMENT EN J1 POST OPERATOIRE
III.6.3. LE BILAN POST OPERATOIRE.
III.6.3.1. LE TAUX D’HEMOGLOBINE EN J1 POST OPERATOIRE
III.6.3.2. LE TAUX D’HEMATOCRITE EN J1 POST OPERATOIRE
III.6.3.3. LE TAUX DE PLAQUETTE A J1 POST OPERATOIRE.
III.6.3.4. LE TAUX DE PROTHROMBINE A J1 POST OPERATOIRE
III.6.4. LA QUANTIFICATION DU SAIGNEMENT A J2.
III.6.5. LA TRANSFUSION POST OPERATOIRE
III.7 LA DUREE D’HOSPITALISATION.
III.8 L’EVOLUTON GLOBALE
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. LES CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES
I.1 : L’AGE
I.2 : LE SEX
I.3. L’ORIGINE.
II.LES DONNEES CLINIQUES
II.1 : LE POIDS
II.2 : LE DIAGNOSTIC
III. LES DONNEES DE L’INTERVENTION
III.1. LE LIQUIDE D’AMORCAGE
III.2. LA SORTIE DE CEC
III.3. LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE, CLAMPAGE AORTIQUE
IV. L’ANTICOAGULATION.
V. LES COMPLICATIONS HEMATOLOGIQUES
VI. LE SAIGNEMENT
VII. LA TRANSFUSION
VIII. LA DUREE D’HOSPITALISATION.
IX. L’EVOLUTION GLOBALE
CONCLUSION
REFERENCE
BIBLIOGRAFIQUES.

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