La stéatopathie métabolique non alcoolique

Stéatose hépatique

Au plan biochimique, la stéatose hépatique est un excès de lipides dans les hépatocytes, supérieur à 5 % du poids du foie. Les lipides les plus souvent concernés sont les triglycérides.

Au plan histologique, la stéatose se caractérise par l’existence de gouttelettes de graisse dans les hépatocytes .

On distingue deux types de stéatose :
la stéatose macrovacuolaire, où la graisse se concentre dans une grande vacuole qui repousse le noyau en périphérie de la cellule, et la stéatose microvacuolaire, où la graisse se situe dans des petites vacuoles intracellulaires sans modifier la position du noyau.

Ces deux lésions histologiques témoignent, le plus souvent, de l’évolution temporelle de la stéatose, d’abord microvacuolaire puis macrovacuolaire, et sont ainsi souvent associées. Ces deux lésions peuvent également avoir chacune une spécificité étiologique et pronostique. La stéatose macrovacuolaire est le plus souvent bénigne et répond à de nombreuses causes. La stéatose microvacuolaire isolée survient inversement dans un petit nombre de cas. Elle a une  évolution péjorative en raison de son association à un dysfonctionnement mitochondrial et à des troubles métaboliques .

Stéatohépatite non alcoolique

La NASH associe à une stéatose, le plus souvent macrovacuolaire, une inflammation, une nécrose et une fibrose périsinusoïdale et/ou portale . La NASH caractérise ces lésions histologiques lorsqu’elles ne sont pas consécutives à une consommation excessive d’alcool. La stéatohépatite est ainsi la complication nécrotico-inflammatoire de la stéatose.

Plusieurs synonymes désignent également cette pathologie : hépatite diabétique, hépatite stéatosique, maladie pseudoalcoolique du foie .

La stéatose est d’intensité variable, macrovacuolaire ou mixte, micro- et macrovacuolaire. Elle doit atteindre au moins 10 % des hépatocytes pour retenir le diagnostic de stéatohépatite.

Les lésions nécrotico-inflammatoires associent un infiltrat inflammatoire mixte et des signes de souffrance hépatocytaire, aspect ballonné des hépatocytes (ballonnisation hépatocytaire), corps acidophiles, nécrose, apoptose, le plus souvent centrolobulaires . La fibrose est le plus souvent périsinusoïdale. On peut également constater des lésions nécrotico-inflammatoires portales caractérisées par un infiltrat inflammatoire, de même nature que l’infiltrat lobulaire, et une nécrose parcellaire . D’autres lésions histologiques peuvent être constatées ; le plus souvent, il s’agit d’amas de kératin(corps de Mallory), d’une surcharge hépatocytaire en fer et d’inclusions glycogéniques. Elles ne sont pas nécessaires au diagnostic de NASH .

Développement de la stéatose, le premier temps 

Trois facteurs concourent au développement de la stéatose hépatique : le syndrome d’insulinorésistance, le tumor necrosis factor (TNF) alpha et la leptine. L’obésité et l’insulinorésistance induisent une stéatose par augmentation de la lipolyse adipocytaire et augmentation de la captation hépatocytaire des acides gras libres .L’insulinorésistance est le dénominateur commun de l’ensemble des manifestations physiopathologiques des NAFLD. Certains auteurs suggérent que la NAFLD est la manifestation du syndrome d’insulinorésistance .

Dans le foie des souris ou des rats obèses, il existe un dysfonctionnement des cellules de Küpffer provoquant une accumulation d’endotoxines hépatotoxiques dont les mécanismes sont mal élucidés à ce jour. Ces endotoxines provoquent une augmentation de la production du TNF alpha via l’activation des macrophages. Le TNF alpha participe au dysfonctionnement mitochondrial et génère ainsi une accumulation d’acides gras libres dans les hépatocytes en raison de la diminution de leur dégradation mitochondriale.

La leptine est une hormone qui intervient dans la régulation de la satiété et dont l’action est essentiellement anorexigène. La leptine possède vraisemblablement une action antistéatosique. L’expression de récepteurs de la leptine, chez les rats qui en sont dépourvus, diminue la stéatose hépatique. Une déficience dans l’action de la leptine (système leptine/récepteur leptine) pourrait ainsi expliquer l’accumulation d’acides gras dans les hépatocytes.

Transformation de la stéatose en stéatohépatite, le deuxième temps

L’insulinorésistance pourrait également jouer un rôle dans la transformation de la stéatose en stéatohépatite. En effet, l’activation de l’IKK-bêta kinase a des effets pro-inflammatoires en stimulant des gènes de synthèse des cytokines inflammatoires dont le TNF- alpha. Au plan hépatique, le TNF-alpha a une action cytotoxique et fibrosante Ainsi, l’insulinorésistance serait à l’origine de la stéatose et de la fibrose par deux mécanismes différents.

En plus de l’insulinorésistance, il existe probablement un deuxième facteur pathogène qui détermine l’importance des lésions nécrotico-inflammatoires et de la fibrose hépatique. Deux phénomènes seraient en cause, la peroxydation lipidique et le stress oxydatif.

De nombreux travaux expérimentaux ont montré une présence plus importante de produits finaux de la peroxydation lipidique chez les patients ayant une NASH que chez ceux ayant une stéatose isolée ou un foie normal .L’accumulation de ces produits de dégradation provoque une fibrose hépatique via l’activation des cellules stellaires et entretient la réaction inflammatoire en participant au chimiotactisme des polynucléaires et en libérant des cytokines pro-inflammatoires. L’altération des fonctions de bêtaoxydation mitochondriale semble l’origine principale du trouble de la dégradation des acides gras.

Stéatopathies non alcooliques dans certaines populations 

La prévalence des NAFLD chez les personnes obèses, définies par un index de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 Kg/m2, est sensiblement plus élevée que dans la population générale. Ainsi, la prévalence des NAFLD, de 10 à 15% chez les personnes sans surpoids, est comprise entre 70 et 90% chez les personnes obèses. De manière similaire, la prévalence des NASH, d’environ 3% chez les personnes sans surpoids, est comprise entre 15 et 20% chez les personnes obéses .

Une autre étude menée chez des patients atteints d’obésité sévère ( BMI sup 35 Kg/m2) et candidats à la chirurgie bariatrique retrouve une prévalence de NAFLD et NASH de 91% et de 37% respectivement.

Le diabète de type 2 est également fortement associé aux NAFLS avec une prévalence échographique de 55% retrouvée par Daad  sur un échantillon de 116 patients diabétiques de type 2 en arabie saoudite, et de 70% dans une autre étude ayant inclus 3000 patients italiens diabétiques de type 2.

En absence de diabète de type 2 et d’obésité, les NAFLD restent étroitement associées aux autres paramètres du syndrome métabolique.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Type de l’étude
II. Matériels et méthodes
III. Recueil des données
IV. Analyse statistique
Résultats et analyses
I. Données épidémiologiques
1. Prévalence de la stéatopathie métabolique non alcoolique
2. . Age
3. Sexe
4. Antécédents
5. Motifs d’hospitalisation des patients qui présentent la NAFLD
II. Diagnostic de la stéatopathie métabolique
1. Signes fonctionnels
2. Signes physiques
3. Echographie
III. Bilan étiologique
1. Bilan lipidique
2. glycémie a jeun
3. Recherche de l’insulinorésistance
IV. Pronostic
1. Bilan hépatique
2. Fibroscopie digestive haute
3. Ponction biopsie du foie
DISCUSSION
I. Définition
II. Historique
III. Classification anatomo-pathologique
IV. Physiopathologie
V. Etiopathogénie
VI. Epidémiologie
1. Epidémiologie descriptive
2. Epidémiologie analytique
VII. Diagnostic positif
1. circonstances de découverte
2. Manifestations cliniques
3. Anomalies biologiques
4. anomalies radiologiques
5. intérêt de la biopsie hépatique et ses indications
VIII. Diagnostic différentiel
IX. Affections associées aux stéatopathies non alcooliques
X. Evolution et mortalité
XI. Traitement
CONCLUSION

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