La sortie directe du patient de la réanimation vers le domicile

Introduction

La transition hôpital-domicile est une étape importante dans le parcours de soins des malades. En 2003, Forster publiait dans les « Annals of InternalMedicine » (1) une étude qui retrouvait 19% d’événements indésirables au cours de cette période dite de transition, dont plus d’un tiers aurait pu être évités, et un tiers mieux pris en charge. De nombreuses études antérieures ont mis en exergue que les défauts dans la coordination des acteurs impliqués dans le parcours d’un patient conduisent à des résultats non optimaux augmentant le risque d’événements indésirables et entraînant des pertes d’efficience. Une étude réalisée en 2005 estimait que 10% des résultats d’examens en attente à la sortie n’était jamais transmis au médecin traitant(2). Les médecins généralistes jugeaient la communication avec les hospitaliers insuffisante(3) ou de mauvaise qualité(4)(5). Le médecin traitant, en tant que médecin de proximité, a un rôle central dans le parcours de soins des malades. Il assure le suivi de ses patients et dispose d’informations sur son historique médical mais également son environnement socio-familial et ses habitudes de vie qui font partie intégrante de leur prise en charge. Il est donc un pilier dans la gestion du retour au domicile. Ces affirmations sont d’autant plus valables dans le cadre de la sortie de réanimation, pouvant par définition avoir été consécutive à une pathologie grave. En Guadeloupe, on dispose de 2 services de réanimation pour le territoire, dont la plus grande partie des admissions est répartie sur le CHU. Celui-ci se compose d’un secteur de. réanimation polyvalente et un secteur d’Unité de Soins Continus dont la capacité d’accueil a beaucoup évolué au cours de ces dernières années. Ces modifications sont en partie liées à la restructuration importante du CHU à la suite d’un incendie qui l’a frappé le 28 novembre 2017. Du fait du caractère insulaire de la Guadeloupe, cet évènement exceptionnel a alors perturbé l’organisation du parcours de soins des patients guadeloupéens avec une diminution importante de la capacité d’accueil de la structure hospitalière. Suite à cetincendie, nous avons alors eu le sentiment que le nombre de sorties directes du service de réanimation vers le domicile, déjà en croissance au fil des années, avait augmenté progressivement. Le retour direct au domicile d’un patient peut parfois s’expliquer par un manque de place dans les services de médecine. De ce fait, cela implique cependant une coordination entre les médecins de ville et l’hôpital satisfaisante, comme a pu le démontrer la littérature Bien que de nombreuses études s’intéressent au point de vue des généralistes sur la transition hôpital-ville(5)(6)(7), il n’y a pas à notre connaissance de travaux concernant le retour direct depuis la réanimation. L’objectif de notre travail a alors été d’identifier les difficultés rencontrées par les médecins traitants suite à la sortie directe de leur patient du service de réanimation du CHU de la Guadeloupe vers le domicile. Dans un second temps, nous avons recherché des pistes d’amélioration éventuelles pour l’organisation du retour au domicile et dans quelle mesure l’incendie a impacté les éventuelles difficultés rencontrées.

Le questionnaire

Le questionnaire (Annexe 1), anonymisé, était soumis aux médecins contactés par voie téléphonique ou pas le biais d’un lien vers un formulaire Google Form. Ce lien était différent selon la période concernée afin de classer les réponses par période, tout en reprenant les mêmes questions. Il a été élaboré à partir des principaux facteurs d’insatisfaction répertoriés dans la littérature (6)(8)(9) et était séparé en 4 parties :
– Partie 1 : composée de 4 questions, elle permettait de faire un état des lieux sociodémographiques des médecins
– Partie 2 :22 questions évaluaient les difficultés de tout ordre rencontrées au cours du suivi du patient. Elles abordaient l’hospitalisation en réanimation, les consultations ultérieures, le compte rendu d’hospitalisation, la gestion du retour au domicile.
– Partie 3 : elle concernait les conditions de sortie de réanimation des patients, selon le point de vue général des médecins : 5 questions.
– Partie 4 : Une question libre qui permettait d’évaluer des pistes d’améliorations souhaitées par les médecins de ville

L’incendie du CHU

Le CHU de la Guadeloupe ayant subi une perturbationde son activité suite à l’incendie de novembre 2017, nous avons souhaité comparer les résultats obtenus avant et après cet évènement. Malgré le bouleversement subi, ce travail n’a pas mis en évidence une augmentation du nombre de sortie directe de la réanimation vers le domicile. Au contraire, on constate une diminution d’allure significative de ce type de sortie. Cette différence est à analyser avec prudence sachant que les patients ne sont pas étudiés selon leur critère de gravité. De plus, l’activité du service de réanimation a été diminuée une courte période suite au transfert du service dans une clinique privée au moment de l’incendie. Une étude comparative, notamment en fonction du type de pathologie reçuau cours de ces périodes serait pertinente afin d’évaluer des groupes semblables. On note par ailleurs peu de différences dans les réponses au questionnaire selon les périodes étudiées. Toutefois, un écart semble exister sur la question de la précocité de la sortie. En effet, 4 soignants sur 12 (33,3%) estimaient la sortie précoce sur la première période contre 2 sur 17(11,8%) en post-incendie. Nous n’avons pas retrouvé d’éléments pouvant cette distinction. Une analyse statistique multivariée permettrait éventuellement de mettre en valeur certains critères. Ces données sont nuancées par le fait que les patients étudiés n’ont pas été évalués sur des motifs d’hospitalisation ou un score de gravité comparables

Conclusion

Les défauts de communication entre le service de réanimation et la médecine de ville restent encore un des principaux points relevés. Bien que la sortie directe des patients de la réanimation soit jugée comme adaptée dans la plupart des cas, une amélioration de la communication avec les médecins traitants, piliers dans la prise en charge des malades, amélioraient probablement la transition hôpital-ville. Le contact systématique des médecins fait partie des principales pistes d’amélioration de ces sorties. Il s’agirait d’une solution simple d’organisation qui influencerait le point de vue des médecins traitants pourrait s’appliquer à l’ensemble des sorties hospitalières, Dans ce contexte de bouleversement du CHU de la Guadeloupe, assurer une bonne transition hôpital ville est une condition d’autant plus importante pour les patients.

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Table des matières

I- INTRODUCTION
II- MATÉRIELS ET MÉTHODES
1. DESIGN DE L’ÉTUDE
2. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
3. POPULATION ÉTUDIÉE
4. MODE DE RECUEIL DES DONNÉES
5. ASPECTS ÉTHIQUES ET LÉGAUX DE L’ÉTUDE
6. MÉTHODE D’ANALYSE DES RÉSULTATS
III- RÉSULTATS
1. DIAGRAMME DE FLUX
2. CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION
A) LES PATIENTS SORTANTS DE LA RÉANIMATION
B) LES MÉDECINS INTERROGÉS
3. ANALYSE DES QUESTIONNAIRES
A) L’HOSPITALISATION EN RÉANIMATION
B) ÉVALUATION DES CONSULTATIONS ULTÉRIEURES
C) LA GESTION DU RETOUR AU DOMICILE
D) LES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES
E) ÉVALUATION DU POINT DE VUE GÉNÉRAL DES MÉDECINS TRAITANTS
F) PROPOSITIONS D’AMÉLIORATION
IV- DISCUSSION
V- CONCLUSION
VI- ANNEXES
1. ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE MÉDECINS
2. ANNEXE 2 : RÉPONSES AU QUESTIONNAIRE AVANT ET APRÈS L’INCENDIE
VII- BIBLIOGRAPHIE