LA SITUATION ORGANISATIONNELLE DU CENTRE HOSPITALIER DE DISTRICT D’ITAOSY

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Les paramètres de la Consultation PréNatale :

Cinq paramètres ont été étudié : l’âge de la grossesse, le lieu et nombre de la consultation prénatal, la sérologie pour la recherche de la syphilis, la tension artérielle et la présentation de fœtus .

L’âge de la grossesse :

Sur les 408 cas étudiés, 388 femmes (95,10%) présentent des grossesses à terme, l’âge de leurs grossesses étant de 37 à 42 semaines d’aménorrhée . Par contre 20 femmes (4,90%) dont 3 âgées de15 à 18 ans et 17 âgées de plus de 18 ans ont eu un accouchement prématuré .
Il est à noter que, environ 20% des femmes ne se souviennent pas de la date de dernière règle. Aussi est-il demandé de se référer à la mesure de la hauteur utérine pour déterminer l’âge de la grossesse et la Date Probable de l’Accouchement (DPA) , tout en considérant que 4 cm de la hauteur utérine correspond environ à 1 mois d’âge de grossesse.

Le lieu et nombre de la consultation prénatale :

Parmi les 408 cas, 329 femmes (80,70%) ont effectuée leur consultation prénatale dans la centre de santé de base public dont 90% ont été suivies au centre de santé de base niveau II Itaosy .
Les 79 grossesses (19,30%) seulement ont été suivies dans les cabinets privés . Rappelons que les 408 cas ont suivies au moins trois visites de la consultation prénatale et au cours desquelles ont pu dépistés les facteurs de risque précités .
Dans tous les cas, le personnel de santé a encouragé la famille de se préparer psychologiquement et financièrement de pouvoir accoucher dans une formation sanitaire et sous l’assistance d’un personnel qualifié .

La sérologie de la syphilis de la femme enceinte :

Parmi les 408 cas, 287 femmes (70,40%) ont effectués l’examen de sérologie pour la recherche de la syphilis .
Les résultats d’examen étant : 247 cas (86,10%) sont négatifs contre 13 cas (23,90%) sont positifs Ces 13 cas sont figurés parmi les femmes à risque, cependant 4 cas seulement sont traités selon les normes avec sérologie négative après l’examen de contrôle .
Il est à noter que les 121 femmes enceintes (29,60%) n’ont pas effectué l’examen de sérologie pour la recherche de syphilis, ceci est dû probablement à la référence des femmes enceintes pour la sérologie à l’Institut d’Hygiène Social Analakely Soarano, car cet examen de laboratoire n’est pas assuré sur place.
Ces paramètres ont été sélectionnés car leur présence correspond à l’existence de facteurs de risque pour la femme.

La Tension Artérielle :

L’HyperTension Artérielle (HTA)supérieure ou égale à 14/9 constitue une menace pour la mère et le foetus.
Nous avons 20 femmes hypertendues (4,90% des cas ) dont 2 présentent une tension artérielle sévère à 17/10. L’une d’elles a un accouchement prématuré avec décès néonatal. Il s’agit de Madame R . C . âgée de 34 ans, ayant comme antécédent obstétrical : 4gestités, 4 parités et sans avortement antérieur. Elle a donné naissance à un fœtus de très faible poids à 1800g et qui n’a pas pu être réanimé.
Les autres femmes hypertendues(18) ont bien répondu au conseil hygieno-diététique et au traitement prescrit.
Tous les accouchements se sont déroulés par voie basse et les issues sont favorables avec naissance vivante et accouchée en bonne santé.
Aussi ces 20 femmes hypertendues sont toutes des femmes à risque ayant nécessité une prise en charge de l’accouchement en milieu hospitalier. (5 ) – La présentation du fœtus :
La majorité de la présentation est céphalique : 399 cas (97,80%) et les 9 autres (2,20%) sont en présentation de siège. La présentation de siège constitue un facteur de risque et prise en compte comme une dystocie.
Il est à noter que 209 cas sur 399 (52,40%) sont arrivées en début de travail et ont pu être surveiller sur partogramme selon les normes. Les restes, près de la moitié des parturientes (47,60%) sont arrivées à un stade plus avancé du travail avec une dilatation presque complète.

Les paramètres de travail et de l’accouchement :

Les éléments de surveillance de l’évolution du travail et de l’accouchement étant :
– la dilatation du col utérin
– la descente de la tête
– les contractions utérines
– la tension artérielle, la température et la pulsation
– les bruits du cœur fœtal
Ces paramètres sont tous à noter sur le partographe. En général, l’expulsion s’effectue au delai prévue dans le partogramme, c’est-à-dire au moment prévu pour la dilation complète, sans passer la ligne d’alerte.

Les paramètres liés aux nouveau-nés :

Il s’agit d’apprecier les paramètres ci dessous :
– l’état général du nouveau-né et la survie (naissance vivante ou mort-né)
– le poids de naissance

L’état général du nouveau-né :

L’indice d’APGAR permet d’évaluer l’état général du nouveau-né.
Les signes observés est à coter de 0 à 2 étant : les battements du cœur, l’état de la respiration, les reflexes, la tonicité et la couleur de la peau.
Les scores à donner par paramètre observé sont présentés dans le tableau suivant :
– Tableau n° 10 : Indice d’APGAR :
Les scores obtenus seront totalisés et la valeur totale permet d’apprécier l’état général du nouveau-né.
– Si le score total varie de 8 à 10 : il s’agit d’un enfant vigoureux et normal.
– Si le score varie de 4 à 8 : il s’agit d’un enfant né asphyxié avec un état médiocre. Dans ce cas, il faut procéder à la réanimation du nouveau-né, à savoir l’aspiration des voies aériennes supérieures, l’oxygénothérapie et la prescription de dexametasone et de vitamine K1.
– Si le score total varie de 0 à 4 : il s’agit d’un nouveau-né en état de mort apparente et présentant un état critique. En plus des gestes de réanimations précités, il faut effectuer le massage cardiaque externe.
Les résultantes de la surveillance des cas et de prise en charge nous permet de présenter les issus de l’accouchement pour les nouveau-nés, voir tableau ci dessous :
– Tableau n° 11 : Issus des accouchements / nouveau-nés (juillet – décembre 2000) :

Le poids de naissance :

– Les 364 nouveau-nés (89,30%) ont un poids de naissance normal, c’est-à-dire supérieur ou égal à 2500g, le poids varie de 2500g à 3400g.
– Les 44 nouveau-nés restent (10,70%), ont un poids de naissance inférieur à 2500g. Par ailleurs il a été assuré systématiquement la mesure de la taille, du périmètre crânien et du périmètre thoracique du nouveau-né (en centimètre).
Par la suite, un procédé à l’examen clinique proprement dit du nouveau-né qui consiste surtout à la recherche de malformation cliniquement décelable : luxation de la hanche, la polysyndactilie, le bec de lièvre, le pied bot.
Enfin, il a été effectué les soins du nouveau-né comprenant 8 éléments essentiels à savoir :
– Le soin ombilical
– La réanimation, rétablissement de la respiration pour ceux qui ont un indice d’APGAR faible à la naissance
– La protection thermique plus particulièrement pour les prématurés et ceux qui ont le poids de naissance inférieur à 2500g par le réchauffement du nouveau-né avec la technique de peau à peau (bébé kangourou)
– La mise au sein précoce dans les 20 à 30 mn.
– Les soins des yeux.
– La vaccination contre la tuberculose (BCG) et la vaccination antipoliomyélitique orale.
– La prise en charge des nouveau-nés prématurés.
– La prise en charge des anomalies congénitales.
Au terme de l’étude des résultats : aucun décès maternel a été notifié, mais 10 cas de mort-nés ont été reportés.

A propos des 10 cas de mort-nés :

Les causes principales étant : le retard de la prise de décision de la famille et de l’agent de santé, le retard de prise en charge et les facteurs de risques cumulés.
Dans la majorité des cas, 9 cas sur 10 : il s’agit d’une consultation tardive à la maternité.A l’admission, les parturientes sont à une dilatation presque complète qui est supérieure ou égale à 8 cm. Il a été noté un début de souffrance fœtale traduit par l’existence de la poche des eaux rompue depuis plus de 12 heures (2 cas), soit avec un liquide amniotique teinté (3 cas), soit avec des bruits du cœur fœtal lointains ou inaudible  (5 cas).
Un cas d’urgence pour opération césarienne a été diagnostiqué à temps avec début de souffrance fœtale et de fatigue maternelle, mais la famille a refusé la référence.
La raison principale étant l’insuffisance de la préparation psychologique et matérielle pour faire face à une opération césarienne.
Pour les 4 cas de mort-nés, les parturientes n’ont pas effectués l’examen de sérologie pendent la grossesse et ne permet pas de confirmer l’étiologie syphilitique congénitale. Néanmoins il n’existe pas de lésion clinique suspecte de syphilis chez la mère.
Il a été noté que les autres causes de la souffrance fœtale étant la circulaire serrée du cordon avec l’expulsion laborieuse (4 cas).
En fait 2 cas d’épisiotomie ont été assurés mais n’ont pas pu sauver le nouveau-né.
Le déroulement du travail et de l’accouchement des 10 cas de mort-nés sont présentés dans les observations ci-dessous :
Cas n°1 : Madame R.E âgée de 31 ans, son antécédent obstétrical est de 2 géstités / 2 parités et sans avortement (G2 P2 A0, 1 enfant vivant).Elle est admise directement à la maternité d’Itaosy, elle a suivi 3 visites de Consultation PréNatale(CPN) au CSB 2 Itaosy, elle n’a pas effectué l’examen de sérologie pour la recherche de syphilis.
A l’entrée la Tension Artérielle(TA) est normal = 12/8, la Température(T°) est 37°5 C et la hauteur utérine (HU) est de 31 cm. L’âge de la grossesse est arrivé à terme soit 42 semaines d’aménorrhée. Il s’agit d’une présentation céphalique avec dos droit , les bruits du coeur fœtal est de 110/mn.
Le Toucher Vaginal (TV) combiné a montré une dilatation presque complète, tête amorcée et la poche des eaux est déjà rompue chez elle depuis 12 heures de temps. Elle présente une hypocinésie utérine (contractions utérines rares). Protocole d’accouchement :
Rupture spontanée de membrane – le liquide amniotique est teinté (signe de souffrance fœtale). Accouchement normal d’un garçon né en état de mort apparente, l’indice d’APGAR est à 02 à la première minute. Les actions suivantes ont été entreprises : la désobstruction des voies aériennes supérieures, la ventilation, massage cardiaque externe et administration de médicaments de réanimation. A la 20ème minute le nouveau-né n’a pas pu être réanimé .
Le poids de naissance est de 3320g, la taille du nouveau-né est de 47cm, le périmètre crânien est de 31cm et le périmètre thoracique est de 30cm.
La délivrance est normale, par ailleurs, une révision utérine a été effectuée devant une suspicion de rétention placentaire.
Le périnée est intact.
Cas n° 2 : Madame R F âgée de 28 ans, son antécédent obstétrical est de 4 gestités / 4 parités, sans avortement (G4 P4 A0, avec 3 enfants vivants). Elle est admise directement à la maternité Itaosy. Elle a suivi 4 visites de CPN au CSB 2 Itaosy, la sérologie de la syphilis est négative.
A l’entrée : la TA est normale = 11/7, la T° = 36°5 C, la HU = 28cm et la présentation du fœtus est de siège complet, les bruits du cœur fœtal sont inaudibles.
Au TV : le col utérin est effacé, dilaté à 8 cm et la poche des eaux est bombée.
Les Contractions Utérines(CU) sont normales et estimées à 4 CU tous les 10mn et en moyenne d’une durée de 30 secondes.
Protocole d’accouchement :
Rupture spontanée de la membrane – le liquide amniotique est teinté.
Accouchement par le siège complet d’une fille polymalformée, mort-née pesant 3000g. La taille = 40cm, le perimètre crânien = 36cm, le perimètre thoracique = 35cm, le cordon ombilical = 45cm.
La délivrance est normale, suivie d’un RU ramenant des débris membranaires.
Cas n° 3 : Madame R J 37 ans, son antécédent obstétrical est de 4 gestités/ 4 parités, sans avortement (G4 P4 A0 avec 3 enfants vivants). Elle est admise directement à la maternité, elle arrive en début de travail, suivie au partogramme, il a été noté le passage en phase d’action avec une présentation haute.
Proposition d’évacuation pour fatigue maternelle et début de souffrance fœtale, mais elle a refusé.

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
I – LA SITUATION ORGANISATIONNELLE DU CENTRE HOSPITALIER DE DISTRICT D’ITAOSY
I-1 Situation démographique et sectorielle du CHD
I-2 Organigramme du CHD Itaosy
II-LES PRESTATIONS DE SERVICES OFFERTES A LA MATERNITE
II-1 La consultation des femmes enceintes qui présentent des facteurs de risque et qui sont référées par les CSB de drainage
II-2 La prise en charge de la femme en travail
II-3 L’accouchement proprement dit par voie basse et les soins au nouveau-né
II-4 La prestation de services de planification familiale
II-5 Les consultations postnatales(pendant 45 jours après l’accouchement)
III-LES PRINCIPAUX RISQUES DE L’ACCOUCHEMENT
III-1 Les anomalies pouvant survenir au cours du travail
III-2 Les anomalies au cours de l’expulsion
III-2.1 Déchirures vulvo-périnéales
III-2.2 Déchirures du vagin
III-2.3 Déchirures du col utérin
III-2.4 Fistule vesico-vaginale
III-3 Les complications de la délivrance
III-3.1 La rétention placentaire
III-3.2 Les hémorragies de la délivrance
III-3.3 L’inversion utérine
III-3.4 Le placenta accreta
III-4 Les suites de couches pathologiques
III-4.1 Infection loco-régionale
III-4.2 Infection septique généralisée
III-5.1 Le décès par cause obstétricale directe
III-5.2 Le décès par cause obstétricale indirecte
III-6 Le nouveau-né
IV- LES DONNEES STATISTIQUES DE LA MATERNITE NOTRE TRAVAIL
I- METHODOLOGIE
I-1 Le type d’étude
I-2 Le mode de recrutement
I-3 Les paramètres à étudier
II- RESULTATS
II-1 Les résultats du recrutement
II-2 Analyse des données
II-2.1 Les paramètres liés à l’état de santé de la mère
II-2.1.1 L’âge de la mère
II-2.1.2 La gestité, la parité et l’antécédent d’avortement
II-2.1.3 Les paramètres de la CPN
II-2.1.4 Les paramètres du travail et de l’accouchement
II-2.2 Les paramètres liés au nouveau-né
II-2.2.1 L’état général du nouveau-né
II-2.2.2 Le poids de naissance
II-2.2.3 A propos des 10 cas de mort-né
II-2.3 Les suites de couches
II-2.3.1 A l’intention de la mère
II-2.3.2 A l’intention du nouveau-né
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1- L’engagement politique du ministère de la santé à promouvoir l’initiative de Maternité Sans Risques
2- L’accessibilité aux services de maternité
3- L’amélioration de la prise en charge à la maternité
3.1- L’âge de la mère
3.3- Les paramètres de la CPN
3.4- Les paramètres du travail et de l’accouchement
3.5- Le nouveau-né
3.6- Les suites de couches
PROPOSITION DES SUGGESTIONS
CONCLUSION

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