La situation actuelle de la pathologie

GENERALITES

LA SITUATION ACTUELLE DE LA PATHOLOGIE

A lโ€™aube du troisiรจme millรฉnaire, il paraรฎt particuliรจrement urgent de trouver des mรฉthodes capables de fournir rapidement des rรฉponses aux questions que les cliniciens, les patients et les gestionnaires de santรฉ publique se posent. Ainsi des efforts ont รฉtรฉ mis en place notamment le test de dรฉtection du sang occulte dans les selles, la sigmoรฏdoscopie et la coloscopie ont tous รฉtรฉ envisagรฉs comme test de dรฉpistage du cancer du colon et du rectum.

LES INTERETS ET LES OBJECTIFSย 

Notre travail a comme objectif de revoir les progrรจs thรฉrapeutiques du cancer du rectum, puis de rapporter les problรจmes rencontrรฉs ( sur le plan diagnostic et thรฉrapeutique) chez des patients pris en charge au Centre Hospitalier de Soavinandrina durant 7 annรฉes consรฉcutives, de 1996 ร  2001.

LES RAPPELSย 

Rappel embryologique

Lโ€™intestin postรฉrieur donne naissance au 1/3 distal du colon transverse, au cรดlon descendant, au sigmoรฏde et au rectum ainsi quโ€™ร  la partie supรฉrieure du canal anal. Lโ€™entoblaste de lโ€™intestin postรฉrieur forme รฉgalement le revรชtement interne de la vessie et de lโ€™uretรจre. La partie terminale de lโ€™intestin postรฉrieur se poursuit avec le cloaque, cavitรฉ tapissรฉe dโ€™entoblaste, qui est en contact direct avec lโ€™ectoblaste superficiel. La zone du contact entre lโ€™entoblaste et l’รฉctoblaste constitue la membrane cloacale. Au cours du dรฉveloppement ultรฉrieur, une torsion transversale, le septum urorectal, prend naissance dans lโ€™angle formรฉ par lโ€™allantoรฏde et lโ€™intestin postรฉrieur. Cette cloison descend progressivement en direction centrale et va diviser le cloaque en deux parties, lโ€™une antรฉrieure, sinus urogรฉnital primitif, lโ€™autre postรฉrieure, le canal anorectal. Lorsque lโ€™embryon atteint lโ€™รขge de 7 semaines, le septum uro-gรฉnital rejoint la membrane cloacale, en un point qui va former lโ€™รฉbauche pรฉrinรฉale. La membrane cloacale est alors divisรฉe en 2 membres : lโ€™une postรฉrieure, la membrane anale, lโ€™autre antรฉrieure, la membrane uro-gรฉnitale. Pendant ce temps, la membrane cloacale sโ€™entoure petit ร  petit de mรฉsenchyme provenant de la ligne primitive. A la huitiรจme semaine , la membrane anale se trouve au fond dโ€™une dรฉpression ectoblastique, la dรฉpression anale. A la neuviรจme semaine, la membrane anale se rompt, et le rectum communique avec lโ€™extรฉrieur. Ainsi, la partie supรฉrieure du canal est dโ€™origine entoblastique et sa vascularisation provient de lโ€™artรจre de lโ€™intestin postรฉrieur ร  savoir lโ€™artรจre mรฉsentรฉrique infรฉrieure. Le tiers infรฉrieur du canal anal est dโ€™origine ectoblastique et sa vascularisation provient des branches de lโ€™artรจre iliaque interne. La jonction entre lโ€™entoblaste et lโ€™ectoblaste constitue la ligne pectinรฉe qui se trouve juste au dessous des colonnes de Morgani. Cโ€™est ร  ce niveau que lโ€™รฉpithรฉlium glandulaire se transforme en รฉpithรฉlium stratifiรฉ.

Rappel anatomique

La morphologie
Le rectum, segment terminal du tube digestif, commence au niveau de la jonction recto-sigmoรฏdienne en regard de la premiรจre piรจce sacrรฉe et sโ€™รฉtend jusquโ€™ร  la marge anale. On lui reconnaรฎt deux segments :

โžค un segment pelvien ou ampoule rectale : Il dรฉbute en avant du troisiรจme vertรจbre sacrรฉe (S3), et sโ€™รฉtend jusquโ€™au plancher pelvien. Il a une longueur de 12 centimรจtres.
โžค Un segment pรฉrinรฉal ou canal anal, long de 3 centimรจtres, faisant suite au prรฉcรฉdent.

Les rapports
– en arriรจre
โžคย La concavitรฉ sacrรฉe, le coccyx et le muscle ischioccygien ;
โžคย En dehors, les derniers trous sacrรฉs dโ€™oรน รฉmergent les racines du plexus sacrรฉ.

– Latรฉralement
La partie supรฉrieure pรฉritonisรฉe peut entrer en rapport avec lโ€™appendice ilรฉo-cรฆcal, le cรดlon sigmoรฏde, les annexes, chez la femme. A distance en dehors de la gouttiรจre latรฉrorectale, contre la paroi pelvienne descendent les vaisseaux hypogastriques. Lโ€™artรจre est croisรฉe en avant par lโ€™uretรจre. La partie sous-pรฉritoniale de lโ€™ampoule rectale rรฉpond aux plexus hypogastriques et ร  lโ€™espace pelvi-rectal supรฉrieur. Les ailerons du rectum contiennent lโ€™artรจre hรฉmorroรฏdale moyenne.

– En avant
โžคย Chez lโ€™homme
La partie supรฉrieure pรฉritonisรฉe de lโ€™ampoule rรฉpond au cul de sac de Douglas et par son intermรฉdiaire ร  la face postรฉrieure de la vessie. Le segment sous-peritonรฉal rรฉpond ร  la partie terminale des canaux dรฉfรฉrents, aux vรฉsicules sรฉminales et ร  la prostate. Plus en dehors descend lโ€™uretรจre.
โžคย Chez la femme
La partie supรฉrieure rรฉpond au cul de sac de Douglas contenant des anses grรชles et par son intermรฉdiaire ร  la face postรฉrieure de lโ€™utรฉrus. Le segment sous-pรฉritonรฉal rรฉpond ร  la face postรฉrieure du cul de sac vaginal dont il est sรฉparรฉ par la cloison recto-vaginale. Plus en dehors le paramรจtre est traversรฉ obliquement par lโ€™uretรจre.

La vascularisation

La vascularisation artรฉrielle de lโ€™ampoule rectale est assurรฉe essentiellement par les artรจres hรฉmorroรฏdales supรฉrieures, branches terminales de la mรฉsentรฉrique infรฉrieure mais aussi :
– par les artรจres hรฉmorroรฏdales moyennes, branches de lโ€™hypogastrique,
– et lโ€™artรจre sacrรฉe moyenne.

La vascularisation du canal anal est assurรฉe par les artรจres hรฉmorroรฏdales infรฉrieures, branches de la honteuse interne.

Le drainage veineux se fait par lโ€™intermรฉdiaire :
– des veines hรฉmorroรฏdales supรฉrieures vers la veine mรฉsentรฉrique infรฉrieure, le tronc mรฉsaraรฏque puis la veine porte ;
– des veines hรฉmorroรฏdales moyennes vers les veines hypogastriques puis veine cave ;
– des veines hรฉmorroรฏdales infรฉrieures vers la honteuse interne puis le systรจme cave.

Les anastomoses entre ces deux rรฉseaux veineux au niveau du plexus hรฉmorroรฏdal constituent une anastomose physiologique entre les systรจmes porte et cave.

Les lymphatiques de lโ€™ampoule forment deux pรฉdicules :
– le pรฉdicule hรฉmorroรฏdal supรฉrieur satellite des vaisseaux homonymes.

Il se draine vers le ganglion de Mondor situรฉ dans la bifurcation des vaisseaux hรฉmorroรฏdaux supรฉrieurs et vers les ganglions de la racine du mรฉsosigmoรฏde et de lโ€™origine de lโ€™artรจre mรฉsentรฉrique infรฉrieure ;
– le pรฉdicule hรฉmorroรฏdal moyen, suit lโ€™artรจre homonyme et se draine vers la bifurcation de lโ€™artรจre hypogastrique.

Les lymphatiques du canal anal se drainent vers les relais mรฉsentรฉriques infรฉrieurs, mais aussi vers les ganglions inguinaux internes.

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Table des matiรจres

INTRODUCTION
1. GENERALITES
1.1. LA SITUATION ACTUELLE DE LA PATHOLOGIE
1.2. LES INTร‰RรŠTS ET LES OBJECTIFS
1.3. LES RAPPELS
1.3.1.Rappel embryologique
1.3.2.Rappel anatomique
1.3.2.1. La morphologie
1.3.2.2. Les rapports
1.2.3.3. La vascularisation
1.3.3. Rappel histologique
1.3.3.1. Le segment pelvien
1.3.3.2. Le segment pรฉrinรฉal ou du canal anal
1.3.4. Rappel physiologique
1.4 . Lโ€™ร‰PIDร‰MIOLOGIE
1.4.1. La frรฉquence
1.4.1.1. Lโ€™incidence selon lโ€™รขge
1.4.1.2. Lโ€™incidence selon le sexe
1.4.2. Les facteurs รฉtiologiques
1.4.2.1. Lโ€™hรฉrรฉditรฉ et les facteurs familiaux
1.4.2.2. Le rรดle de lโ€™alimentation
1.4.2.3. Lโ€™exposition professionnelle
1.4.2.4. Les lรฉsions prรฉdisposantes non mรฉtastatiques
2. Lโ€™ANATOMIE PATHOLOGIQUE
2.1. ETUDE DESCRIPTIVE
2.1.1 Les tumeurs malignes primitives
2.1.1.1. Le carcinome
2.1.1.2. le carcinoรฏde
2.1.1.3. Les autres tumeurs
2.2. LES TUMEURS MALIGNES SECONDAIRES
2.3. LA CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE
2.3.1. La classification TNM
2.3.2. La classification de Dukes
2.3.3. La classification dโ€™Astler-Coller
3. ETUDE CLINIQUE
3.1. LES TYPES DE DESCRIPTION
3.1.1. Les cancers latents
3.1.2. Forme typique : Adรฉnocarcinome ampullaire chez un homme de 60 ans
3.1.2.1.Les circonstances de dรฉcouverte
3.1.2.2.Le bilan dโ€™extension
3.1.3. Les autres formes
3.1.3.1.Topographiques
3.1.3.2 Evolutives
3.1.3.2.Symptomatiques
3.1.3.3.Histologiques
3.1.3.4.Compliquรฉes
3.2. Lโ€™ร‰VOLUTION NATURELLE SANS TRAITEMENT
4. LE DIAGNOSTIC
4.1. LE DIAGNOSTIC POSITIF
4.2. LE DIAGNOSTIC DIFFร‰RENTIEL
4.2.1. En cas de symptomatologie digestive
4.2.2. Devant une tumeur rectale
4.2.2.1.Les tumeurs
4.2.2.2.Les ulcรฉrations
4.2.2.3.Les stรฉnoses
4.2.2.4.Lโ€™envahissement par des lisions de voisinage
5. TRAITEMENT
5.1. LE BUT DE TRAITEMENT
5.2. LES MOYENS ET LES Mร‰THODES
5.2.1. Moyens prรฉventifs
5.2.1.1. La prรฉvention primaire individuelle
5.2.1.2. La prรฉvention primaire collective
5.2.1.3. La prรฉvention secondaire
5.2.1.4. Les effets protecteurs des anti-inflammatoires et lโ€™aspirine
5.2.1.5. Le dรฉpistage prรฉcoce
5.2.2. Moyens mรฉdicamenteux
5.2.2.1. La prรฉparation et la rรฉanimation du malade
5.2.2.2. La chimiothรฉrapie
5.2.3. Moyens chirurgicaux
5.2.3.1. Introduction
5.2.3.2. Les mรฉthodes et les moyens
5.2.3.3. Les complications post-opรฉratoires
5.2.4. La destruction tumorale locale
5.2.5. La radiothรฉrapie
5.2.5.1. Introduction
5.2.5.2. Les types
5.2.5.3. Les complications, traitements et prรฉvention
5.3. LES INDICATIONS THร‰RAPEUTIQUES
5.3.1. Les tumeurs de lโ€™ampoule rectale non mรฉtastatiques
5.3.2. Les tumeurs mรฉtastatiques
5.3.2.1. La chirurgie ร  visรฉe curative
5.3.2.2. La chirurgie palliative est la plus frรฉquente
5.3.2.3. Chez les sujets inopรฉrables
5.3.2.4. Les mรฉtastases hรฉpatiques chez les sujets jeunes
5.3.3. La rรฉcidive pรฉrinรฉale ou pelvienne
5.3.4. Les tumeurs du canal anal
5.4. LES Rร‰SULTATS ET LA SURVEILLANCE POSTTHร‰RAPEUTIQUE
5.4.1. La surveillance
5.4.2. Les rรฉsultats
CONCLUSION

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