GENERALITES
LA SITUATION ACTUELLE DE LA PATHOLOGIE
A lโaube du troisiรจme millรฉnaire, il paraรฎt particuliรจrement urgent de trouver des mรฉthodes capables de fournir rapidement des rรฉponses aux questions que les cliniciens, les patients et les gestionnaires de santรฉ publique se posent. Ainsi des efforts ont รฉtรฉ mis en place notamment le test de dรฉtection du sang occulte dans les selles, la sigmoรฏdoscopie et la coloscopie ont tous รฉtรฉ envisagรฉs comme test de dรฉpistage du cancer du colon et du rectum.
LES INTERETS ET LES OBJECTIFSย
Notre travail a comme objectif de revoir les progrรจs thรฉrapeutiques du cancer du rectum, puis de rapporter les problรจmes rencontrรฉs ( sur le plan diagnostic et thรฉrapeutique) chez des patients pris en charge au Centre Hospitalier de Soavinandrina durant 7 annรฉes consรฉcutives, de 1996 ร 2001.
LES RAPPELSย
Rappel embryologique
Lโintestin postรฉrieur donne naissance au 1/3 distal du colon transverse, au cรดlon descendant, au sigmoรฏde et au rectum ainsi quโร la partie supรฉrieure du canal anal. Lโentoblaste de lโintestin postรฉrieur forme รฉgalement le revรชtement interne de la vessie et de lโuretรจre. La partie terminale de lโintestin postรฉrieur se poursuit avec le cloaque, cavitรฉ tapissรฉe dโentoblaste, qui est en contact direct avec lโectoblaste superficiel. La zone du contact entre lโentoblaste et l’รฉctoblaste constitue la membrane cloacale. Au cours du dรฉveloppement ultรฉrieur, une torsion transversale, le septum urorectal, prend naissance dans lโangle formรฉ par lโallantoรฏde et lโintestin postรฉrieur. Cette cloison descend progressivement en direction centrale et va diviser le cloaque en deux parties, lโune antรฉrieure, sinus urogรฉnital primitif, lโautre postรฉrieure, le canal anorectal. Lorsque lโembryon atteint lโรขge de 7 semaines, le septum uro-gรฉnital rejoint la membrane cloacale, en un point qui va former lโรฉbauche pรฉrinรฉale. La membrane cloacale est alors divisรฉe en 2 membres : lโune postรฉrieure, la membrane anale, lโautre antรฉrieure, la membrane uro-gรฉnitale. Pendant ce temps, la membrane cloacale sโentoure petit ร petit de mรฉsenchyme provenant de la ligne primitive. A la huitiรจme semaine , la membrane anale se trouve au fond dโune dรฉpression ectoblastique, la dรฉpression anale. A la neuviรจme semaine, la membrane anale se rompt, et le rectum communique avec lโextรฉrieur. Ainsi, la partie supรฉrieure du canal est dโorigine entoblastique et sa vascularisation provient de lโartรจre de lโintestin postรฉrieur ร savoir lโartรจre mรฉsentรฉrique infรฉrieure. Le tiers infรฉrieur du canal anal est dโorigine ectoblastique et sa vascularisation provient des branches de lโartรจre iliaque interne. La jonction entre lโentoblaste et lโectoblaste constitue la ligne pectinรฉe qui se trouve juste au dessous des colonnes de Morgani. Cโest ร ce niveau que lโรฉpithรฉlium glandulaire se transforme en รฉpithรฉlium stratifiรฉ.
Rappel anatomique
La morphologie
Le rectum, segment terminal du tube digestif, commence au niveau de la jonction recto-sigmoรฏdienne en regard de la premiรจre piรจce sacrรฉe et sโรฉtend jusquโร la marge anale. On lui reconnaรฎt deux segments :
โค un segment pelvien ou ampoule rectale : Il dรฉbute en avant du troisiรจme vertรจbre sacrรฉe (S3), et sโรฉtend jusquโau plancher pelvien. Il a une longueur de 12 centimรจtres.
โค Un segment pรฉrinรฉal ou canal anal, long de 3 centimรจtres, faisant suite au prรฉcรฉdent.
Les rapports
– en arriรจre
โคย La concavitรฉ sacrรฉe, le coccyx et le muscle ischioccygien ;
โคย En dehors, les derniers trous sacrรฉs dโoรน รฉmergent les racines du plexus sacrรฉ.
– Latรฉralement
La partie supรฉrieure pรฉritonisรฉe peut entrer en rapport avec lโappendice ilรฉo-cรฆcal, le cรดlon sigmoรฏde, les annexes, chez la femme. A distance en dehors de la gouttiรจre latรฉrorectale, contre la paroi pelvienne descendent les vaisseaux hypogastriques. Lโartรจre est croisรฉe en avant par lโuretรจre. La partie sous-pรฉritoniale de lโampoule rectale rรฉpond aux plexus hypogastriques et ร lโespace pelvi-rectal supรฉrieur. Les ailerons du rectum contiennent lโartรจre hรฉmorroรฏdale moyenne.
– En avant
โคย Chez lโhomme
La partie supรฉrieure pรฉritonisรฉe de lโampoule rรฉpond au cul de sac de Douglas et par son intermรฉdiaire ร la face postรฉrieure de la vessie. Le segment sous-peritonรฉal rรฉpond ร la partie terminale des canaux dรฉfรฉrents, aux vรฉsicules sรฉminales et ร la prostate. Plus en dehors descend lโuretรจre.
โคย Chez la femme
La partie supรฉrieure rรฉpond au cul de sac de Douglas contenant des anses grรชles et par son intermรฉdiaire ร la face postรฉrieure de lโutรฉrus. Le segment sous-pรฉritonรฉal rรฉpond ร la face postรฉrieure du cul de sac vaginal dont il est sรฉparรฉ par la cloison recto-vaginale. Plus en dehors le paramรจtre est traversรฉ obliquement par lโuretรจre.
La vascularisation
La vascularisation artรฉrielle de lโampoule rectale est assurรฉe essentiellement par les artรจres hรฉmorroรฏdales supรฉrieures, branches terminales de la mรฉsentรฉrique infรฉrieure mais aussi :
– par les artรจres hรฉmorroรฏdales moyennes, branches de lโhypogastrique,
– et lโartรจre sacrรฉe moyenne.
La vascularisation du canal anal est assurรฉe par les artรจres hรฉmorroรฏdales infรฉrieures, branches de la honteuse interne.
Le drainage veineux se fait par lโintermรฉdiaire :
– des veines hรฉmorroรฏdales supรฉrieures vers la veine mรฉsentรฉrique infรฉrieure, le tronc mรฉsaraรฏque puis la veine porte ;
– des veines hรฉmorroรฏdales moyennes vers les veines hypogastriques puis veine cave ;
– des veines hรฉmorroรฏdales infรฉrieures vers la honteuse interne puis le systรจme cave.
Les anastomoses entre ces deux rรฉseaux veineux au niveau du plexus hรฉmorroรฏdal constituent une anastomose physiologique entre les systรจmes porte et cave.
Les lymphatiques de lโampoule forment deux pรฉdicules :
– le pรฉdicule hรฉmorroรฏdal supรฉrieur satellite des vaisseaux homonymes.
Il se draine vers le ganglion de Mondor situรฉ dans la bifurcation des vaisseaux hรฉmorroรฏdaux supรฉrieurs et vers les ganglions de la racine du mรฉsosigmoรฏde et de lโorigine de lโartรจre mรฉsentรฉrique infรฉrieure ;
– le pรฉdicule hรฉmorroรฏdal moyen, suit lโartรจre homonyme et se draine vers la bifurcation de lโartรจre hypogastrique.
Les lymphatiques du canal anal se drainent vers les relais mรฉsentรฉriques infรฉrieurs, mais aussi vers les ganglions inguinaux internes.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
1. GENERALITES
1.1. LA SITUATION ACTUELLE DE LA PATHOLOGIE
1.2. LES INTรRรTS ET LES OBJECTIFS
1.3. LES RAPPELS
1.3.1.Rappel embryologique
1.3.2.Rappel anatomique
1.3.2.1. La morphologie
1.3.2.2. Les rapports
1.2.3.3. La vascularisation
1.3.3. Rappel histologique
1.3.3.1. Le segment pelvien
1.3.3.2. Le segment pรฉrinรฉal ou du canal anal
1.3.4. Rappel physiologique
1.4 . LโรPIDรMIOLOGIE
1.4.1. La frรฉquence
1.4.1.1. Lโincidence selon lโรขge
1.4.1.2. Lโincidence selon le sexe
1.4.2. Les facteurs รฉtiologiques
1.4.2.1. Lโhรฉrรฉditรฉ et les facteurs familiaux
1.4.2.2. Le rรดle de lโalimentation
1.4.2.3. Lโexposition professionnelle
1.4.2.4. Les lรฉsions prรฉdisposantes non mรฉtastatiques
2. LโANATOMIE PATHOLOGIQUE
2.1. ETUDE DESCRIPTIVE
2.1.1 Les tumeurs malignes primitives
2.1.1.1. Le carcinome
2.1.1.2. le carcinoรฏde
2.1.1.3. Les autres tumeurs
2.2. LES TUMEURS MALIGNES SECONDAIRES
2.3. LA CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE
2.3.1. La classification TNM
2.3.2. La classification de Dukes
2.3.3. La classification dโAstler-Coller
3. ETUDE CLINIQUE
3.1. LES TYPES DE DESCRIPTION
3.1.1. Les cancers latents
3.1.2. Forme typique : Adรฉnocarcinome ampullaire chez un homme de 60 ans
3.1.2.1.Les circonstances de dรฉcouverte
3.1.2.2.Le bilan dโextension
3.1.3. Les autres formes
3.1.3.1.Topographiques
3.1.3.2 Evolutives
3.1.3.2.Symptomatiques
3.1.3.3.Histologiques
3.1.3.4.Compliquรฉes
3.2. LโรVOLUTION NATURELLE SANS TRAITEMENT
4. LE DIAGNOSTIC
4.1. LE DIAGNOSTIC POSITIF
4.2. LE DIAGNOSTIC DIFFรRENTIEL
4.2.1. En cas de symptomatologie digestive
4.2.2. Devant une tumeur rectale
4.2.2.1.Les tumeurs
4.2.2.2.Les ulcรฉrations
4.2.2.3.Les stรฉnoses
4.2.2.4.Lโenvahissement par des lisions de voisinage
5. TRAITEMENT
5.1. LE BUT DE TRAITEMENT
5.2. LES MOYENS ET LES MรTHODES
5.2.1. Moyens prรฉventifs
5.2.1.1. La prรฉvention primaire individuelle
5.2.1.2. La prรฉvention primaire collective
5.2.1.3. La prรฉvention secondaire
5.2.1.4. Les effets protecteurs des anti-inflammatoires et lโaspirine
5.2.1.5. Le dรฉpistage prรฉcoce
5.2.2. Moyens mรฉdicamenteux
5.2.2.1. La prรฉparation et la rรฉanimation du malade
5.2.2.2. La chimiothรฉrapie
5.2.3. Moyens chirurgicaux
5.2.3.1. Introduction
5.2.3.2. Les mรฉthodes et les moyens
5.2.3.3. Les complications post-opรฉratoires
5.2.4. La destruction tumorale locale
5.2.5. La radiothรฉrapie
5.2.5.1. Introduction
5.2.5.2. Les types
5.2.5.3. Les complications, traitements et prรฉvention
5.3. LES INDICATIONS THรRAPEUTIQUES
5.3.1. Les tumeurs de lโampoule rectale non mรฉtastatiques
5.3.2. Les tumeurs mรฉtastatiques
5.3.2.1. La chirurgie ร visรฉe curative
5.3.2.2. La chirurgie palliative est la plus frรฉquente
5.3.2.3. Chez les sujets inopรฉrables
5.3.2.4. Les mรฉtastases hรฉpatiques chez les sujets jeunes
5.3.3. La rรฉcidive pรฉrinรฉale ou pelvienne
5.3.4. Les tumeurs du canal anal
5.4. LES RรSULTATS ET LA SURVEILLANCE POSTTHรRAPEUTIQUE
5.4.1. La surveillance
5.4.2. Les rรฉsultats
CONCLUSION