Soutenance mémoire
LA SECURITE DES PATIENTS EN ANESTHESIE
La sécurité des patients : une thématique au cœur des politiques de santé publique
La sécurité des patients et la prévention des risques liés aux soins thérapeutiques ne sont pas des thématiques nouvelles pour la médecine. Le serment d’Hippocrate, qui fixe un cadre éthique à l’intervention médicale montre que, depuis toujours, les médecins tiennent compte des risques iatrogènes (Bagnara & Tartaglia, 2007; Terra, 2003). Cependant, au cours des 20 dernières années, la médiatisation des évènements indésirables liés aux soins et le coût économique qu’ils engendrent ont placé ces préoccupations au cœur des politiques de santé publiques des pays occidentaux. Désormais, la sécurité des patients est un enjeu majeur des systèmes de santé et un challenge à relever par la communauté de professionnels et de chercheurs dans le domaine des soins, comme dans celui de la prévention des risques (Bagnara, Parlangeli, & Tartaglia, 2010; Carayon, 2010a; Henriksen, 2007).
Dès les années 1990, une série de rapports officiels a révélé l’importante quantité d’évènements indésirables dans les établissements de santé et, ce faisant, a positionné l’ergonomie comme un levier indispensable, une « discipline clef » pour l’amélioration de la sécurité des soins (Carayon, 2008). En effet, de façon novatrice, les recommandations apportées par ces différentes études ont argumenté la nécessité de développer des démarches de prévention pluridisciplinaires, systémiques et organisationnelles, impliquant notamment des spécialistes des facteurs humains et de l’ergonomie. L’objectif était d’éviter les approches punitives centrées sur les professionnels de santé (Carayon, 2010a; Regenstein, 2003). Le plus connu de ces rapports est celui de l’ « Institut of Medecine » intitulé « To err is human : building a safer healthcare system» (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 1999). Ce document estime qu’aux USA entre 44 000 et 98 000 patients meurent annuellement dans les hôpitaux à la suite d’évènements indésirables (Kohn et al., 1999). Même en prenant l’estimation la plus faible, ces chiffres sont supérieurs aux taux annuels de décès causés par les accidents de la route ou par les cancers du poumon dans cette région (Regenstein, 2003). Des études similaires réalisées dans d’autres pays (Australie, Canada, Italie, Nouvelle Zélande, etc.) ont confirmé ces impressionnantes estimations (Bagnara et al., 2010). En France, la première Enquête Nationale sur les Evènements Indésirables graves liés aux Soins (ENEIS) a été réalisée en 2004. Elle révèle que « les séjours [hospitaliers] causés par des évènements indésirables graves se situent dans une fourchette de 175 000 à 250 000 par an, dont entre 70 000 et 110 000 pourraient être évitables » (Michel et al., 2005, p. 5). Ainsi, 3% à 5% des patients séjournant dans les hôpitaux français le seraient suite à l’occurrence d’évènements iatrogéniques.
Même si la validité de ces statistiques a fait l’objet de nombreuses polémiques (interconnexion des différents risques, non homogénéité des définitions, biais dans les protocoles de recueil, critères d’inclusion, etc.), les résultats de ces études sont très similaires dans les différents pays occidentaux et ils suscitent des préoccupations, bien au delà de la sphère médicale (Amalberti, Gremion et al., 2006; Amalberti & Hourlier, 2007; Bagnara et al., 2010; Henriksen, 2007). Relayés par les médias, ils ont été à l’origine d’une forte mobilisation des professionnels de santé, des chercheurs en sécurité mais aussi des citoyens dans leur ensemble. Depuis une quinzaine d’années, le nombre de publications, d’ouvrages, de congrès et d’associations (de professionnels mais aussi de patients) spécifiquement dédiés à ce sujet n’a cessé de croître (Amalberti & Hourlier, 2007). Parallèlement, d’importants efforts ont été observés à différent niveaux d’action des politiques de santé : accréditations, certifications, créations d’organismes publiques indépendants, informations des patients, protocoles de vigilance, management par la qualité, évaluations des pratiques professionnelles, etc. (Carayon, 2010b). Peu à peu, les systèmes de santé s’approprient les démarches de prévention développées précédemment dans les industries à risques et «redécouvrent » les approches traditionnelles de la sécurité (ANAES, 2003; Bagnara, Parlangeli, & Tartaglia, 2008; Helmreich, 2000; Terra, 2003).
L’anesthésie : une discipline pionnière dans le domaine de la sécurité des patients
Dans le domaine de la sécurité des patients, l’anesthésie est considérée comme une discipline pionnière, un modèle à suivre pour les autres spécialités (Cooper & Gaba, 2002; Gaba, 2000). Selon la classification proposée par Amalberti, Auroy, Berwick, & Barach (2005), elle présente en effet toutes les caractéristiques d’un système extrêmement sûr avec notamment, une faible probabilité d’occurrence des évènements indésirables graves (cf. Figure 1). En France, le taux de mortalité totalement attribué à cet acte médical sur l’année 1999 est de 1/145000 c’est-à dire 10 fois plus faible que celui estimé en 1980 (Lienhart, Auroy, Péquignot, Benhamou, & Jougla, 2004; SFAR, 2003). Pourtant l’anesthésie reste communément synonyme de risque : « c’est l’une des spécialités médicales les plus identifiées au risque » (Auroy & Clergue, 2003, p. 175). Cette «inacceptabilité» du risque anesthésique peut être rapprochée du fait que l’anesthésie n’est pas en elle-même un acte thérapeutique (Gaba, Maxwell, & DeAnda, 1987). Son objectif est de suspendre de façon temporaire et réversible la conscience et la sensibilité des patients, afin que ces derniers bénéficient d’un traitement dans des conditions optimales de confort et de sécurité (Norros, 2004). L’anesthésie ne vise donc pas directement la guérison : « elle n’est qu’un processus de soins permettant la réalisation d’actes diagnostiques ou thérapeutiques douloureux » (Auroy & Clergue, 2003, p. 176). L’exigence du public en terme de sécurité est de ce fait très élevée, proche d’une « tolérance 0 » (Gaba et al., 1987).
L’amélioration exponentielle de la sécurité en anesthésie au cours de ces dernières décennies est d’abord communément attribuée à des avancées pharmacologiques et techniques importantes. Pourtant, sur le plan matériel, depuis 20 ans, il n’y a pas eu de réelle révolution technologique en matière d’anesthésie (Lienhart, 2008). Mais les industriels ont mis au point des appareils plus sûrs et des moyens de surveillance plus fiables, permettant d’améliorer fortement la reconnaissance des anomalies et la récupération des déviances avant qu’elles ne se transforment en catastrophe : oxymétres de pouls détectant rapidement un défaut d’oxygénation, capnographes indiquant la quantité de gaz carbonique rejeté par les poumons, monitorage continu du rythme cardiaque et du tracé électrographique, surveillance de la pression artérielle, assistance ventilatoire, etc. (Gaba, 2000). Concernant la pharmacologie, des avancées significatives ont été réalisées pour de nombreux médicaments (en particulier pour les médicaments de l’hypnose et de l’analgésie). Ces drogues sont nettement mieux tolérées, leur élimination est de plus en plus en rapide (ce qui permet une récupération des fonctions cérébrales dès la fin de l’intervention) et les effets secondaires ont fortement diminués (Coriat, 2004).
Le second facteur de progression de la sécurité anesthésique est lié à l’introduction de règles et pratiques standards de travail dans la discipline (Amalberti et al., 2005; Gaba, 2000; Kohn et al., 1999). En France, à l’instar de la plupart des sociétés savantes des pays développés, la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) publie depuis plusieurs dizaines d’années des recommandations pour guider la pratique des médecins (Lienhart & al., 1993) Encore appelées normes ou standards, ces recommandations visent essentiellement à améliorer la sécurité des patients anesthésiés (Haberer et al., 1994). Elles s’appuient sur des textes de loi rédigés par les Autorités Publiques (Ministère de la Santé), tel le « décret sécurité » de 1994 (Décret n° 94-1050) qui donne « un caractère règlementaires à des pratiques souhaitées par les professionnels : consultation pré-anesthésique, […] procédures de vérification et de maintenance du matériel, surveillance systématique des patients après l’intervention, dans une salle spécifique, dotée d’infirmières et de matériel », etc. (Lienhart et al., 2004, p. 151). L’anesthésie, comme les autres systèmes ultra-sûrs est un système très normé, encadré par des règles de fonctionnement standardisées. Cette standardisation des pratiques a permis aux anesthésistes réanimateurs de renoncer au « statut d’artisan » habituellement présent chez les médecins et de développer un service global extrêmement fiable assuré par des professionnels de valeurs équivalentes : tandis que pour la plupart des autres spécialités médicales (chirurgie, médecine générale, dentaire, etc.), il est fréquent que les patients sélectionnent leurs praticiens sur la base de leur compétence (supposée) et de leur reconnaissance individuelle, les patients ne choisissent pas leur anesthésiste, tout comme les voyageurs ne choisissent pas le pilote qui les conduira à destination (Amalberti et al., 2005).
Enfin, les anesthésistes sont reconnus comme des précurseurs dans l’importation des modèles de prévention des risques du domaine des industries et des services vers le domaine de la santé (Cullen, Bates, Leape, & the Adverse Drug Event Prevention Study Group, 2000; Gaba, 2000). Les premières analyses du travail des anesthésistes ont été conduites il y a plus de 30 ans (Cooper, Newbower, Long, & Mc Peek, 1978) et depuis, les collaborations entre anesthésistes et spécialistes des « facteurs humains » n’ont jamais cessé. L’étude de l’activité des anesthésistes a ainsi servi (et sert encore) de support à la compréhension de concepts centraux en ergonomie. A titre d’exemple on peut citer, de façon non exhaustive :
❖ La prise de décision en situation dynamique naturelle et la notion d’erreur humaine (Cook & Woods, 1994; De Keyser & Nyssen, 1993; Gaba, Howard, & Small, 1995; Neyns, Anceaux, & Carreras, 2010; Norros, 2004; Nyssen & Blavier, 2006; Nyssen & Javaux, 1996; Sougné, 1996; Weinger & Slagle, 2002),
❖ Le développement de l’expertise et la mise en œuvre de systèmes de formations innovants (sur simulateur notamment) (Holzman et al., 1995; Nyssen, 2005; Nyssen & De Keyser, 1998; Smith, Goodwin, Mort, & Pope, 2003; Xiao, Milgram, & Doyle, 1995),
❖ La coopération et le développement de compétences pour le « travail collectif » (Fletcher et al., 2003; Hindmarsh & Pilnick, 2002; Sundar et al., 2007; Xiao et al., 2008; Xiao, Plasters, Seagull, & Moss, 2004; Xiao, Seagull, Mackenzie, & Klein, 2004),
❖ La planification et l’anticipation des actions et du processus dynamique (Anceaux & Beuscart-Zéphir, 2002; Neyns, Carreras, & Cellier, 2010; Thuilliez, Anceaux, & Hoc, 2005; Van Daele & Carpinelli, 1996; Xiao, 1994; Xiao, Milgram, & Doyle, 1997),
❖ L’approche systémique de la sécurité et l’importation de modèles et de méthodes de management des risques développés en contexte industriel (Beatty & Beatty, 2004; Cooper et al., 1978; Nyssen, Aunac, Faymonville, & Lutte, 2004; Nyssen, De Keyser, Lamy, Fagnart, & Baele, 2001; Reason, 2005).
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Table des matières
INTRODUCTION
1 La sécurité des patients en anesthésie
1.1 La sécurité des patients : une thématique au cœur des politiques de santé publique
1.2 L’anesthésie : une discipline pionnière dans le domaine de la sécurité des patients
2 Etudier la résilience du système anesthésique
2.1 La résilience : un nouveau paradigme dans le champ de la sécurité
2.2 Objectif général et plan de thèse
PARTIE I : CADRE THEORIQUE
CHAPITRE 1. MODELISER ET PREVENIR LES RISQUES : DE LA SECURITE A LA RESILIENCE
1 Introduction : La sécurité au fil du temps
2 Les démarches traditionnelles de sécurité : definitions
2.1 La sécurité est définie par opposition aux risques
2.1.1 La notion de « sécurité »
2.1.2 La notion de « risque »
2.2 Augmenter la sécurité, c’est prévenir et maîtriser les risques
2.2.1 Identifier et connaître les risques
2.2.2 Maîtriser les risques : la sécurité réglée
2.3 Conclusion : caractéristiques communes aux démarches traditionnelles
3 Les limites des démarches traditionnelles de sécurité
3.1 L’évolution paradoxale des systèmes sociotechniques et du travail
3.1.1 Complexification des systèmes
3.1.2 « Ultra sécurisation » des sytèmes
3.1.3 Evolution du travail
3.2 Les limites intrinsèques des modèles actuels
3.2.1 Limites des approches réglées : la sécurité gérée
a Reconnaître la variabilité des situations
b La variabilité en anesthésie pédiatrique
3.2.2 Limites des explications causales : la sécurité émergente
3.3 Conclusion : changer de paradigme
4 La résilience
4.1 Une capacité à (ré)agir
4.1.1 Des débats autour de la temporalité
4.1.2 … à la valorisation de « l’agir en sécurité »
4.2 … dans les situations (im)prévues
4.2.1 De la catégorisation des évènements et des modalités de réponses
4.2.2 … A la compréhension des situations
CHAPITRE 2. GERER DES SITUATIONS A RISQUES: UNE APPROCHE ECOLOGIQUE DE LA SECURITE
1 Une gestion dynamique des situations à risques
1.1 Anticiper les évènements et se préparer à y faire face
1.1.1 Planifier et anticiper : des étapes essentielles de l’activité en situation dynamique
1.1.2 Résoudre les problèmes par avance ou se préparer à agir
1.2 Garder la maîtrise de la situation
1.2.1 Comprendre ce qui se passe
1.2.2 Agir en acceptant de ne pas tout comprendre
2 Une gestion collective des situations à risques
2.1 Coopérer pour gérer les risques
2.1.1 Les formes du travail collectif : quelques définitions
a Typologies selon les « buts partagés » par les opérateurs
b Typologies selon les modalités d’interférences entre les opérateurs
2.1.2 Les conditions de la coopération
a La synchronisation opératoire : la coordination des actions
b La synchronisation cognitive : l’élaboration d’un référentiel commun
2.1.3 Le travail collectif et la gestion coopérative des risques
a Les régulations collectives
b L’hypothèse d’un compromis cognitif collectif
2.2 Construire collectivement la sécurité
2.2.1 Les collectifs de travail
2.2.2 Les conditions de développement des collectifs de travail
a Des espaces de délibération pour élaborer des règles de métier
b Des marges de manœuvre pour reconnaitre les compétences
c Du temps pour établir des relations de confiance
2.2.3 Les collectifs de travail et les ressources collectivement construites pour gérer les risques
a Le développement de « savoir-faire de prudence »
b La définition des critères du « travail bien fait »
c L’élaboration et la diffusion d’un espace de pratiques acceptables
PARTIE II : PROBLEMATIQUE
CHAPITRE 3. AU DELA DES RISQUES, GERER LES RESSOURCES DE L’ACTIVITE
CHAPITRE 4 : STRATEGIES DE RECHERCHE
1 L’anesthésie pédiatrique : un système propice pour étudier la résilience
2 Une étude conduite en trois temps
3 Présentation du système de l’anesthésie
PARTIE III. CONTRIBUTIONS EMPIRIQUES
CHAPITRE 5. LES SITUATIONS IMPREVUES EN ANESTHESIE
1 Objectifs et méthode
1.1 Objectifs
1.2 Méthode : la technique des incidents critiques
1.3 Analyse des données
2 Résultats
2.1 Les situations imprévues : des situations possibles et des situations impensées
2.2 La résilience : une capacité à gérer des situations possibles
2.2.1 Les règles : des ressources nécessaires
2.2.2 La définition d’une enveloppe de situations possibles
2.3 La résilience : une capacité à gérer des situations impensées
2.3.1 Les règles : des ressources insuffisantes
2.3.2 La décision de mobiliser des ressources supplémentaires : le cas de l’appel à l’aide
3 Conclusion et perspectives
3.1 Décrire les situations d’un point de vue intrinsèque
3.2 Deux perspectives d’analyse de la résilience
CHAPITRE 6. CONCEVOIR DES SITUATIONS POSSIBLES
1 Objectifs et méthodes
1.1 Objectifs
1.2 Méthode : Entretiens à partir de cas simulés
1.2.1 Présentation des cas cliniques
1.2.2 Sujets
1.2.3 Technique expérimentale : la technique des protocoles verbaux
1.2.4 Analyse des données
2 Résultats
2.1 Solutions proposées par les médecins à la consultation
2.1.1 Thématiques abordées
2.1.2 Diversité des solutions retenues
2.2 Critères de décision
2.2.1 Gestion des risques cliniques
2.2.2 Gestion des ressources
2.2.3 Conclusion
2.3 Articulation entre la gestion des risques et la gestion des ressources
2.3.1 Les règles de métier locales : des ressources complémentaires aux règles du domaine
2.3.2 La prise de risque : un moyen de développement des ressources à long terme
3 Conclusion et perspectives
CHAPITRE 7. GERER DES SITUATIONS IMPENSEES
1 Objectifs et méthode
1.1 Objectifs
1.2 Méthode : Analyse de séances de simulation « réaliste »
1.2.1 Etude de situations de formation sur simulateurs
1.2.2 Etude de situations « expérimentales » sur simulateur
a Présentation du scénario expérimental
b Sujets
c Analyse des vidéos en deux temps
2 Résultats 1 : Gestion de la situation par les équipes
2.1 Analyse par observations systématiques
2.1.1 Définition du protocole d’observation
2.1.2 Relevé d’observation assisté par le logiciel Actogram KronosTM
2.2 Trois modalités de gestion des situations impensées par les équipes
2.2.1 Gestion « déterminée »
2.2.2 Gestion « prudente »
2.2.3 Gestion « débordée »
3 Résultats 2 : Gestion des ressources au sein des équipes
3.1 Analyse des communications verbales
3.2 Schème de codage : typologie fonctionnelle des communications verbales
3.2.1 Communiquer pour agir
3.2.2 Communiquer pour informer
3.2.3 Communiquer pour comprendre
3.2.4 Communiquer pour s’accorder
3.3 Caractéristiques des échanges verbaux
3.3.1 Fonctions des échanges verbaux
3.3.2 Identification des locuteurs
3.4 Trois modalités de gestion des ressources au sein des équipes
3.4.1 La gestion « déterminée » ou la compréhension dans l’action
3.4.2 La gestion « prudente » ou la gestion des incompréhensions
3.4.3 La gestion « débordée » : quand l’incompréhension bloque l’action
4 Conclusion et perspectives
4.1 Synthèse
4.2 Interprétations
4.3 Limites
4.4 Prescrire des comportements sûrs pour faire face aux situations impensées ?
DISCUSSION
CONCLUSION
