La santé en milieu pénitentiaire

Le travail qui va suivre est le fruit d’une réflexion menée à la suite d’un stage de six mois en tant qu’interne de médecine générale au sein de l’unité de soin en milieu pénitentiaire (USMP) du centre pénitentiaire (CP) d’Aix-Luynes. Les personnes incarcérées étant les premières concernées par le système de soin en milieu carcéral, nous avons voulu partir de leur point de vue afin d’apporter un éclairage différent sur les enjeux de santé en prison. L’objectif était de pouvoir proposer au service de l’unité de soin en milieu pénitentiaire (USMP) du centre pénitentiaire (CP) d’Aix-Luynes, une évaluation de l’état de santé d’une partie de la population incarcérée, et de recueillir la satisfaction des participants vis-à-vis de l’offre de soin de médecine générale afin d’en dégager des axes d’amélioration au sein des différents parcours de soins. Les questions relatives à la santé des personnes détenues alimentent un sujet historiquement ancien et relativement complexe, où la personne privée de liberté présente une double vulnérabilité tenant à la fois à sa qualité de détenu et à la pathologie dont elle est atteinte ou menacée. Le monde carcéral est en effet un milieu crée de toute pièce par l’homme, pour l’homme, dont il est par conséquent seul responsable, notamment face aux contraintes qu’il exerce sur l’état de santé des personnes privées de liberté. Ainsi, lorsque Michel Foucault écrit dans son ouvrage Surveiller et punir en 1975 que : « La prison ne peut pas manquer de fabriquer des délinquants »(1), nous sommes aussi en droit de nous demander si la prison ne peut pas également manquer de fabriquer des malades ? Si le préambule de la Constitution Française de 1946 (2), confirmé dès 1953 à l’échelon européen par la Convention européenne des droits de l’Homme (3) garantit à toute personne le droit à la protection de la santé, cette maxime juridique ne trouve pleinement sa place en milieu carcéral que quarante ans plus tard, c’est-à-dire hier, avec la loi relative à la santé publique et à la protection sociale du 18 Janvier 1994 (4). Ainsi, lorsque l’administration pénitentiaire confie l’ensemble des prises en charges sanitaires au service public hospitalier, ce sont plusieurs pans de l’ancienne organisation qui s’écroulent dans le but d’« assurer à la population incarcérée une qualité et une continuité des soins équivalentes à celles offertes à l’ensemble de la population » .

Depuis cette réforme, de nombreux rapports institutionnels français et européens ont continué à concourir à cet objectif d’amélioration des modalités de prise en charge de la santé des personnes détenues (6–8). Cependant l’objectif d’équivalence des soins est loin d’être atteint (9), et sa mise en pratique reste un défi de taille qui justifie toute l’attention de notre société afin de garantir avec humanité, et dans le respect de la dignité inhérente à la personne humaine, un droit à la protection de la santé en prison. (10,11) En France, l’étude des soins en milieu carcéral fait l’objet de nombreuses publications  scientifiques, notamment depuis les années 1990. Mais si ces études éclairent les dimensions épidémiologiques, psychologiques, sociologiques et structurelles des soins en milieu carcéral, elles n’abordent que très rarement leur aspect pratique dans ses dimensions organisationnelle, fonctionnelle, et relationnelle. Devant le peu d’études disponibles sur ce sujet, il nous a semblé nécessaire de poursuivre les recherches sur un mode exploratoire, afin d’aborder la question des soins de la manière la plus large possible. Ainsi, pour répondre à notre problématique d’évaluation de l’aspect pratique des soins en prison, nous avons réalisé des entretiens à l’aide d’un questionnaire spécialement conçu afin de réaliser une analyse systémique du système de soin en milieu pénitentiaire. Le cumul de nombreuses difficultés sanitaires, sociales et psychologiques rendent particulièrement vulnérables les personnes incarcérées. L’environnement captif et ses conditions de vie s’avèrent peu propices aux actions de promotion de la santé. On relève ainsi en milieu carcéral une surreprésentation de certaines pathologies notamment infectieuses, chroniques, dermatologiques, sensoriels, traumatiques, et mentales. Ces états de santé dégradés sont souvent secondaires à des problèmes de santé préexistants à l’incarcération (pathologies psychiatriques, conduites à risque, addictions, faible accès aux soins, précarité). De plus, l’apparition ou l’aggravation de certaines pathologies en détention par le biais de conditions de détention parfois difficiles (surpopulation, confinement, hygiène défaillante, violence, sédentarité…) accentuent les problématiques de santé pour cette population.

LA SANTÉ EN MILIEU PÉNITENTIAIRE

MISE EN PERSPECTIVE HISTORIQUE DE LA SANTÉ EN MILIEU PÉNITENTIAIRE

« Personne ne peut prétendre connaître vraiment une nation, à moins d’avoir vu l’intérieur de ses prisons. Une nation ne doit pas être jugée selon la manière dont elle traite ses citoyens les plus éminents, mais ses concitoyens les plus faibles ». Nelson Rolihlahla Mandela. Comprendre les évolutions des dispositifs de santé carcéraux pour penser la santé en prison me paraissait être une réflexion indispensable pour apprécier les contours actuels de la santé en milieu pénitentiaire. L’histoire telle qu’elle est retracée dans ce chapitre a été réalisée à partir d’une revue de la littérature faite de travaux d’historiens (J-G Petit, R Badinter), médecins (Saint Vincent de Paul, Necker, Doublet, Colombier, Papelard, Milly, Vasseur), et d’analyses sociophilosophiques (M Foucault). Il s’agissait d’éclairer les spécificités du dispositif actuel de soins au regard des particularités de ceux plus anciens et de découvrir tout un pan de l’histoire de la médecine, qui comme souvent, s’est révélée riche d’enseignements sur les formes de construction des professions de santé.

« La médecine pénitentiaire » sous l’Ancien Régime

Les grandes politiques d’enfermement débutent en France sous le règne de Louis XIV notamment lorsqu’il crée en 1656 l’Hôpital Général de Paris. Il cherche alors à endiguer la progression de la pauvreté, en y rassemblant au sein de 5 établissements parisiens (Bicêtre, La Salpêtrière, La Pitié, Scipion et La Savonnerie), mendiants, vagabonds, vieillards, enfants orphelins, prostitués et malades, afin d’y être employés à divers travaux. (12) Si dans ses premières années d’existence, l’établissement se dote d’une infirmerie, d’un médecin, d’un chirurgien, et d’un apothicaire, l’institution ne sera jamais considérée comme un lieu de soin à part entière, et les malades nécessitant une hospitalisation étaient officiellement transférés à l’Hôtel Dieu.(13) Cette politique du « Grand enfermement », expression d’une volonté d’ordre public, gagne peu à peu les grandes villes de province et se met en place à travers toute l’Europe au cours du XVII siècle.

Peu à peu les Hôpitaux Généraux se remplissent d’invalides, et non de mendiants bien portant capable de travail. Devant ce constat d’échec, certains sont finalement convertis en maison de force, autrement dit en prison, démontrant toute l’ambiguïté d’une institution qui au nom de l’extinction de la mendicité s’est manifesté au moyen d’actes répressifs. (14) La plupart des maisons de force sont alors gérées par un ordre religieux et accueillent des personnes condamnées par la justice royale, et ses fameuses « lettres de cachet ». (15) L’échec relatif des hôpitaux généraux et l’insuffisance des maisons de force amènent à la création en 1767 des dépôts de mendicité, qui donneront à l’enfermement, un caractère d’autant plus massif. (16) L’institution des dépôts concerne initialement tous les individus que l’on doit remettre en état de gagner honnêtement leur vie. Mais le caractère généralisé de l’enfermement conduit à recevoir une population des plus hétéroclites, semblable à celle présente dans les hôpitaux généraux. Aux côtés des pauvres, prostituées, mendiants et vagabonds valides sont enfermés un nombre croissant de malades, notamment psychiatriques, que l’on ne peut transférer aux Hôtel-Dieu. À l’approche de la Révolution, et à l’instar des hôpitaux généraux, les dépôts de mendicité se transforment peu à peu en structure à mi-chemin entre la prison et l’hôpital. Dans les dernières années de l’Ancien Régime, la fonction « hospitalière » des dépôts prend de l’importance quand plusieurs établissements se dotent de quartiers réservés aux « aliénés ». Necker crée en 1781 une inspection générale des hôpitaux civils, des dépôts de mendicité et des maisons de force. À sa tête, il nomme trois médecins réputés : Colombier, Doublet et Thouret. Ces derniers insisteront sur la nécessité de traiter les aliénés dans des établissements spécialisés, et de les extirper des maisons de force, affirmant ainsi pour la première fois, l’idée que la prison n’est pas apte à traiter certaines pathologies mentales.(17) En parallèle de ces politiques d’enfermement, l’histoire des pratiques pénales de l’Ancien régime reste surtout marquée par l’utilisation de peines afflictives destinées à faire souffrir le coupable, et de peines infamantes destinées à l’humilier. (1) Les condamnés subissent alors des châtiments dont la hiérarchisation rend compte de la part importante liée aux supplices corporaux : peine de mort, question avec réserve de preuve, les galères, le bannissement, le fouet, l’amende honorable, le carcan, le pilori, etc. (18). L’arbitraire des peines se manifeste par l’application d’une justice royale aux méthodes inquisitoires qui diffère selon la qualité du coupable, le rang de la victime ou de l’offensé. L’emprisonnement n’était alors pas considéré comme une peine.

Pour mieux comprendre jusqu’où a pu aller cette logique punitive, Michel Foucault ouvre le premier chapitre de son ouvrage « Surveiller et punir » par la lecture des pièces originales et des procédures du procès fait à Robert-François Damiens condamné en 1757 pour parricide dont voici un extrait : « Damiens avait été condamné, le 2 mars 1757, à faire amende honorable devant la principale porte de l’Église de Paris, (…) et sur un échafaud qui sera dressé, tenaillé aux mamelles, bras, cuisses et gras des jambes, sa main droite tenant en icelle le couteau dont il a commis le dit parricide, brulée au feu de soufre, et sur les endroits où il sera tenaillé, jeté du plomb fondu, de l’huile bouillante, de la poix résine brûlante, de la cire et soufre fondus et ensuite son corps tiré et démembré à quatre chevaux et ses membres et corps consumés au feu, réduits en cendres et ses cendres jetées au vent » Les prisons proprement dites n’étaient pas faites pour les condamnés, mais servaient de lieux de garde où l’on déposait passagèrement les prévenus avant leur jugement, et les condamnés avant leur supplice. Dans les locaux vétustes et insalubres de la plupart des prisons de l’Ancien Régime les prisonniers étaient mélangés, qu’ils soient coupables, suspects ou innocents. Très souvent, les hommes, les femmes et les enfants étaient mêlés, ce qui engendrait certains désordres. Dans leur grande majorité, ils n’avaient pour lit qu’une botte de paille « les pailleux », et pour nourriture du pain et de l’eau. Le linge, les vêtements, les soins et les remèdes étaient autant d’objets de luxe dont l’État ne s’occupait pas. Tout ce monde vivait sous l’autorité d’un geôlier souvent cruel et intéressé. Ainsi, pour améliorer leur sort, les détenus les plus riches pouvaient obtenir un lit hors des quartiers communs « à la pistole » et quelques vivres supplémentaires « cantines » moyennant paiement au geôlier. Mais ce qui domine les prisons de cette époque, se sont surtout les mauvaises conditions d’hygiène et la nourriture insuffisante, qui rendait les prisonniers très vulnérables, notamment face aux épidémies fréquentes de typhus, scorbut, maladies vénériennes, etc. Les secours matériels et médicaux ne relevaient que de la charité chrétienne, car, en dehors de quelques initiatives comme à la Bastille, Rennes ou Nancy, l’organisation sanitaire des prisons était quasi inexistante. (19) Jusqu’à cette époque, les médecins et infirmeries de prisons étaient rares, leurs moyens d’action réduits et peu efficaces, leur intervention entravée si ce n’est annihilée par les conditions de détention désastreuses des malades.

Cependant la fin du XVIII siècle voit l’influence de certains philanthropes, et philosophes du siècle des Lumières entamer le régime des prisons de l’Ancien Régime. L’un d’entre eux, Cesare Beccaria, remet en cause dès 1764 dans son ouvrage « des délits et des peines » (20), le système judiciaire dans sa globalité, et fonde certains principes du droit pénal moderne. (21) Il y dénonce les lois injustes, prône le principe d’égalité devant les lois, réclame des peines sûres mais douces et pose le principe de séparation des pouvoirs religieux et judiciaire. Dénonçant la cruauté de certaines peines comparées au crime commis, il propose de mettre en place une correspondance ainsi qu’une proportionnalité entre les sanctions et les délits. Considéré par beaucoup comme le père de l’abolitionnisme, il s’oppose aux châtiments corporels et aux supplices, non seulement parce qu’ils sont cruels, mais aussi parce qu’ils sont inutiles sur le plan de la prévention.

De la déclaration des droits de l’Homme et du Citoyen de 1789 au régime parlementaire de la Troisième République Française

Avec la Révolution Française et la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1789, affirmant que : « nul homme ne peut être accusé, arrêté ou détenu que dans les cas déterminés par la loi et selon les formes qu’elle a prescrites » (22), le déclin des spectacles punitifs s’amorce, mais les supplices ne disparaitront pas complètement jusque dans la seconde moitié du XIX siècle. (15) Si la peine de prison n’existait pas dans l’ancienne législation criminelle, l ’Assemblée constituante, au contraire, l’adopte, sinon comme base unique, du moins comme base principale de son code. Inspiré du travail de Beccaria, le code pénal de 1791 place l’enfermement au centre du dispositif judiciaire, généralise la peine privative de liberté mais conserve la peine de mort et les travaux forcés qui ne seront abolis que deux siècles plus tard. (23) Le rapport du Dr Doublet (24) sur l’état des prisons de Paris cette même année dresse des conclusions similaires à celle du philanthrope anglais John Howard (25). Tous les deux dressent un tableau sombre et accablant au sujet des conditions de détention, et insistent sur le nécessaire besoin d’ « humaniser » les prisons. En France comme dans les autres pays d’Europe la plupart des détenus manquent de tout : d’espace, d’air et de lumière, de nourriture, de vêtement et de chauffage. À cela s’ajoutent les chaînes et l’humidité, l’absence de lits et de latrines. La mort fauche donc largement : par la faim ou l’asphyxie, par la fièvre, en particulier par le typhus que l’on appelle alors « fièvre des prisons », et dont le danger de diffusion dans les villes provoque quelques campagnes en faveur de l’amélioration de l’hygiène des prisonniers.

Tandis que les médecins les plus renommés préconisent une humanisation des conditions de détention (27), les « officiers de santé », sans renommée ni reconnaissance, gèrent un quotidien carcéral qui rime avec promiscuité, insalubrité, malnutrition, épidémies. Leur présence est réduite au strict minimum et leur autonomie est très tôt contestée à l’intérieur des prisons. Les difficultés financières sous l’Empire de Napoléon Bonaparte limitent très vite les espoirs philanthropiques, et la deuxième version du code pénal promulguée en 1810 marque un retour en arrière notamment en matière de châtiments, avec la réapparition entres autres, du marquage au fer rouge des prisonniers. Parallèlement, deux types de prisons émergent. Les maisons centrales sont choisies pour accueillir les condamnés à des longues peines supérieures à un an. L’accent sera mis sur le travail obligatoire, qui en association avec l’isolement, se doit d’être vecteur d’une « transformation carcérale ». Les autres prisons, maisons d’arrêt, de justice et de correction sont quant à elles, destinées aux personnes condamnées à un emprisonnement de courte durée. Sous la Restauration, la création de la Société royale pour l’amélioration des prisons en 1819, annonce l’avènement d’un second courant philanthropique (28), dont les principaux représentants sont le duc Decazes, La Rochefoucauld-Liancourt, ou encore le comte Hervé de Tocqueville. Ils placent l’état de santé des personnes détenues parmi la liste des préoccupations importantes, et œuvrent pour « adoucir le sort des détenus, rendre les prisons plus salubres, procurer aux prisonniers une nourriture plus abondante et plus substantielle ; leur fournir des vêtements, leur assurer du travail pour les arracher à l’oisiveté et leur procurer des ressources pour le jour de leur libération ; organiser des infirmeries ; empêcher que les prisonniers ne deviennent plus vicieux et les ramener à la morale par le secours de la religion. ». (19) Bien que ce mouvement d’amélioration s’inscrive à l’échelle nationale et récolte quelques bons fruits, les modes de fonctionnement des prisons de l’Ancien Régime ont la vie dure, et certaines vieilles pratiques subsistent. Du geôlier qui loue des chambres « à la pistole », et laisse dépérir les « pailleux » dans des quartiers communs redevenus mouroirs, au mélange entre adultes et mineurs, condamnés et prévenus, mais également mendiants, infirmes et malades, la prison apparaît comme une institution qui ne reconnait pas de « droit » à la santé et qui laisse peu d’autonomie à ceux qui en ont la charge.

Les premiers textes officiels portant sur la nomination des médecins et l’organisation sanitaire des prisons apparaissent à partir de 1819. (29) La présence d’une infirmerie devient obligatoire, essentiellement pour des raisons de sécurité et de lutte contre les évasions lors des transferts de personnes détenues dans les hôpitaux. Mais, dans la plupart des cas, leur implantation se montre insuffisante voire absente et rend les transferts hospitaliers nécessaires, ce qui ne manquera pas d’être source de tensions entre administrations et soignants. Pour les médecins, il est prévu une visite des malades une à deux fois par jour ainsi qu’une visite à l’entrée en détention. De nouveaux règlements viennent progressivement étoffer et préciser l’organisation sanitaire des prisons. En 1831, les médecins sont priés de tenir un « journal de clinique » destiné à recevoir l’histoire des maladies survenues chez les personnes détenues. Les « fiches de clinique » feront l’objet d’un rapport annuel adressé aux préfets sur les maladies qui ont régné dans la prison et sur leurs causes. (30) Le début du XIX siècle est aussi marqué par la lente dissociation des soins psychiatriques avec le milieu carcéral. L’enjeu principal est d’extirper la folie de la prison, en instaurant une nouvelle forme d’enfermement : l’asile. En créant un internement proprement “médical”, les soins psychiatriques tendent à s’exclure de la prison, réservant la médecine pénitentiaire aux médecins somaticiens. La loi de 1838, réglementant la structure juridique et institutionnelle des soins aux malades mentaux (création des “asiles d’aliénés”) scelle la dissociation de la prison et de l’asile. Ainsi s’impose l’idée que les personnes détenues ne nécessitent pas de soins psychiatriques, et que la présence des aliénistes n’est jugée ni utile, ni nécessaire en milieu pénitentiaire. (17) L’absence des psychiatres dans les prisons du XIXème siècle, puis leur tardive implantation au XXème siècle, explique peut-être encore certains clivages actuels entre les services somatiques et psychiatriques. Malgré́sa marginalisation dans les débats pénitentiaires, la réflexion sur la médecine en prison reste prolifique au cours de cette période. Les ouvrages du médecin Guillaume Ferrus, adjoint de l’aliéniste Philippe Pinel à l’hôpital de la Salpêtrière à Paris lui permettent d’accéder au tout premier poste d’inspecteur général des asiles à partir de 1836, puis d’inspecteur sanitaire des maisons centrales en 1842. On note aussi dans cette période l’émergence de deux grandes écoles médicales qui renouvellent la réflexion sur la prison : la phrénologie et l’hygiénisme. La phrénologie, inspirée de F.G. Gall, consiste à expliquer les comportements criminels ou les dispositions à la criminalité́par l’étude morphologique des cerveaux. Quant au courant hygiéniste, il s’organise autour des Annales d’hygiène publique et de médecine légale, crées en 1829, qui rassemblent des disciples de Cabanis, tel Louis Villermé́ .

Table des matières

I – INTRODUCTION
II – LA SANTÉ EN MILIEU PÉNITENTIAIRE
1 – MISE EN PERSPECTIVE HISTORIQUE DE LA SANTÉ EN MILIEU PÉNITENTIAIRE
1.1 – La médecine pénitentiaire sous l’Ancien Régime
1.3 – La médecine pénitentiaire et le régime cellulaire
1.4 – De la réforme Amor en 1945, à la réforme de santé de 1994
1.5 – De la réforme de 1994 à nos jours
2 – LES CONDITIONS DE VIE EN MILIEU PÉNITENTIAIRE
2.1 – Caractéristiques générales
2.2 – Les maisons d’arrêt
2.3 – Les établissements pour peine
2.4 – Les centres pénitentiaires
2.5 – La surpopulation carcérale
3 – LE CENTRE PÉNITENTIAIRE D’AIX-LUYNES
3.1 – Caractéristiques générales
3.2 – Locaux et effectifs des unités de soins en milieu pénitentiaire (USMP)
3.3 – Organisation des soins de Médecine Générale
3.4 – La prise de rendez-vous médical
3.5 – Le déroulement des consultations de médecine générale
3.6 – La gestion des examens complémentaires sur place
3.7 – La gestion des consultations spécialisées et des examens complémentaires sur plateau technique hospitalier
3.8 – La gestion des hospitalisations
3.9 – La gestion des traitements
3.10 – Les consultations réglementaires
III – MATÉRIEL ET MÉTHODE
1 – ÉTUDE DE LA SATISFACTION
2 – MÉTHODOLOGIE
2.1 – Objectif et schéma d’étude
2.2 – Participants
2.3 – Recueil des données
2.4 – Outils d’évaluation : le questionnaire
2.5 – Construction des scores de satisfaction
2.6 – Phase de pilotage du questionnaire
2.7 – Aspects éthiques et règlementaires
3 – ANALYSES STATISTIQUES
3.1 – Gestion des données manquantes des scores de satisfaction
3.2 – Analyse statistique des scores de satisfaction
IV – RÉSULTATS
1 – CARACTÉRISTIQUES DE L’ÉCHANTILLON
1.1 – Caractéristiques sociodémographiques
1.2 – Caractéristiques des situations pénales
1.3 – Profil médical des participants
2 – ÉTAT DE SANTÉ PERÇU
3 – RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE DE SATISFACTION
3.1 – Niveaux de satisfaction des participants concernant l’organisation et le fonctionnement de l’USMP75
3.2 – Niveaux de satisfaction des participants concernant l’information délivrée par les médecins généralistes de l’USMP
3.3 – Niveaux de satisfaction des participants concernant le suivi et la qualité des soins délivrés par les médecins généralistes de l’USMP
3.4 – Niveau de satisfaction global
4 – ANALYSE DE L’ENQUÊTE DE SATISFACTION
4.1 – Analyse de la satisfaction relative au fonctionnement et à l’organisation des USMP
4.2 – Analyse de la satisfaction relative à l’information délivrée par les médecins généralistes
4.3 – Analyse de la satisfaction relative à la qualité des soins et du suivi médical
4.4 – Axes d’amélioration des parcours de soins pendant la période d’incarcération
4.5 – Axes d’amélioration des parcours de soin en sortie de détention
V – DISCUSSION
1 – INTÉRÊTS DE NOTRE ÉTUDE
2 – VALDIDITÉ INTERNE DE L’ÉTUDE
2.1 – Biais et limites de l’étude
3 – VALIDITÉ EXTERNE DE L’ÉTUDE
3.1 – État des connaissances de la satisfaction des personnes détenues vis-à-vis des services de santé en milieu carcéral
3.2 – Comparaisons des caractéristiques de la situation pénale
3.3 – Comparaisons des caractéristique sociodémographiques
3.4 – Comparaisons des profils médicaux rencontrées en milieu carcéral
3.4 – La santé des personnes incarcérées à leur entrée en prison
3.5 – La santé mentale en milieu carcéral
3.6 – Maladies infectieuses en milieu carcéral
VI – CONCLUSION
VII – BIBLIOGRAPHIE
VIII – ANNEXES

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