La Santé de la Reproduction au Sénégal

Accès à la planification familiale (PF)

La planification familiale est définie comme l’ensemble des moyens et méthodes donnant aux couples et individus le loisir d’avoir le nombre d’enfants qu’ils veulent, au moment choisi par eux,et ce avec le maximum d’informations sur les conséquences possibles de leur décision au niveau personnel et social.
L’accès à la PF dépend de l’accès à l’information sur les méthodes contraceptives, de l’accès aux services dePF, de l’adéquation entre les services proposés et la demande du client ; il dépend aussi du suivi du client et de l’adaptation des méthodes proposées à chaque phase de lavie reproductive.

Connaissance des méthodes contraceptives

Les enquêtes mondiales sur la fécondité et sur la prévalence de la contraception ont montré que de très nombreux individus n’avaient pas la moindre idée des méthodes modernes de contraception [89]. La proportion des femmes mariées âgées de 15 à 44 ans qui connaissent au moins une méthode moderne allait de 6 % seulement en Mauritanie à 100 % aux Iles Fidji. Le niveau de connaissance est relativement faible en Afriqueau Sud du Sahara et il varie entre 6 % et 60 % avec certaines exceptions notables comme le Botswana (80 %), le Kenya (89 %) et le Zimbabwe (89 %).
Au Sénégal, l’Enquête Démographique etde Santé montre que la connaissance de la contraception est très élevée (86 %) [47].

Accès aux services

Il faut tout d’abord que ces services soient disponibles, qu’ils soient intégrésdans le système de santé globale ou dispensés par des organisations privées et il faut aussi que les couples ou les femmes aient la possibilité d’avoir recours à ces services.
L’accès aux services de PF dépend essentiellement de 2 facteurs : le niveau d’éducation et le niveau d’urbanisation,qui tous influent sur le statut des femmes et leur autonomie. En effet, l’instruction augmente l’aptitude de la femme à prendre ses propres décisions età émettre son avis. Ainsi, il a été démontré que les femmes quiont fait des études secondaires avaient quatre fois plus de chance de recourir à la contraception que celles qui n’ont pas d’instruction [34]. Le manquede personnel et d’infrastructures dans les zones rurales entraînent une faible utilisation des contraceptifs car les femmes doivent passer des heures avant d’obtenir des services de PF. Etdans une étude réalisée dans la province de Jendouba, en Tunisie,la contraception chez les paysannes était de moitié inférieure à celle des citadines [38].
Ces services doivent enfin être accessibles à tous financièrement, donc proposés à des prix très modérés. L’expérience a montré que souvent les personnes les plus difficiles à atteindre, dans les villes comme dans les campagnes, sont précisément celles qui ont le plus besoin de PF : les pauvres et les démunies [89] .

Adéquation entre les services proposés et la demande du client

Différents types de méthodes doivent être disponibles pour respecter les spécificités culturelles, familiales et biologiques des consultants. Trois des plus importantes méthodes contraceptives, la pilule, le dispositif intra-utérin (DIU) etles contraceptifs injectables, entraînent des troubles plus ou moins marqués de la menstruation, ce qui peut être un gros inconvénient dans les cultures qui imposent certains interdits aux femmes pendant leurs règles. Une étude menée par l’OMS dans 14 groupes culturels de dix pays différents a révélé dans chacun de ces groupes l’existence de restriction de ce genre, allant dela prohibition des rapports sexuels à l’interdiction faite aux femmes de se laver les cheveux, dese baigner, de laver des vêtements, de prier ou de rendre visite aux accouchées [66]. A l’inverse, d’autres groupes n’apprécient pas les contraceptifs qui diminuent le flux menstruel : 50 % des femmes interrogées en République de Corée et 91 % des femmes interrogées au Pakistan se sont déclarées opposées à de telles méthodes pour des raisons de santé, et aussi parce que l’arrivée deleurs règles les rassurait sur leur féminité, leur fécondité potentielle, ou le fait qu’elles n’étaient pas enceintes [66].
Ces exemples prouvent que la sensibilitéau climat social et culturel est indispensable à l’efficacité de la PF.Ils montrent aussi qu’on augmente considérablement les perspectives de services en offrant aux individus un choix aussi large que possible deméthodes contraceptives.

Suivi du client et de l’adaptation des méthodes proposées à chaque phase de la vie reproductive

Les clients doivent être pleinement informés de l’éventail des méthodes disponibles, doivent pouvoir choisir librement la méthode qui leur convient et bénéficier d’un suivi personnel et adapté à chaque phase de lavie [15, 58]. On constate beaucoup d’incohérence dans l’utilisation des contraceptifs. Il est très fréquent, par exemple, de voir les gens changer leurs méthodes ou les abandonner totalement dans le courant d’une seule année. Selon les résultats de l’enquête mondiale sur la fécondité, le pourcentage des personnes qui utilisent une méthode par rapport à ceux qui ont à un moment ou à un autre utilisé la même méthode est de [89] :
– 38 % pour la pilule ;
– 23 % pour les condoms ;
– 27 % pour les contraceptifs injectables ;
– 17 % pour les diaphragmes et autres ;
– 44 % pour le dispositif intra-utérin (DIU).
Les données ne permettent pas de savoir combien deceux qui ont abandonné une méthode déterminée sontpassés à une autre méthodeet combien ont arrêté toute contraception, mais on pense qu’ils doivent être à peu près de 50 % dans chaque catégorie [89].
En dehors des interruptions dans les approvisionnements ou les services,
les raisons qui ont amené à arrêter lacontraception comprenaient [89] :
– les effets secondaires ;
– le retentissement sur les rapports sexuels ;
– l’incommodité de la méthode ;
– la perte de motivation personnelle.
Et selon les circonstances de leur vie et leurs besoins en PF, les utilisateurs changent de méthode de temps à autre.Par exemple, une jeune femme sans famille choisira la pilulepour retarder sa grossesse, un DIU par la suite pour espacer les naissances, et la stérilisation quand elle ne voudra plus avoir d’enfants. Ou il faudra au couple essayer successivement plusieurs méthodes avant de trouver celle qui lui convient [89].
Selon l’Organisation des Nations Unies,dans l’ensemble du monde, 51 % des couples (mariés ou non), où la femme est enâge de procréer, ont recours à la contraception [80]. La prévalence contraceptive qui est la proportion de femmes qui utilisent une méthode de contraception à un moment donné est un indicateur de l’accès à la PF. Cette prévalence contraceptive a atteint 45 % dans certains PED, 74 % en Asie Orientale, 54 % en Amérique Latine, 33 % en Asie du Sud et 14 % en Afrique. La fourchette est plus étroite dans les PD, puisque la prévalence atteint au moins 50 % dans tous les payset qu’elle dépasse la plupart du temps 70%. Dans la plupart des paysd’Afrique au Sud du Saharaet dans certaines parties de l’Asie, la prévalence de la contraception est encore faible [89].
On estime à 120 millions de couples, qui ont recours à l’abstinence, au retrait ou à une autre forme « traditionnelle » de contraception et une femme sur 6 en âge de procréer ne dispose pas d’une méthode efficace de contrôle des naissances alors qu’elle souhaiterait retarder ou éviter de futures naissances [15]. Ces femmes dont les besoins ne sont pas satisfaits représentent entre 20 et 40 % des femmes (selon les pays) en Afrique Subsaharienneet dans les pays d’Amérique Latine, environ 20 % en Afrique du Nord et au Moyen-Orient, entre 8 et 28 % dans les pays Asiatiques, entre 10 et 17 % des femmes dans les PD [15].

Soins pendant l’accouchement

L’un des principes fondamentaux des soins de santé maternelle veut que pendant son travail chaque femme bénéficie de l’aide d’une personne qualifiée, qu’elle accouche chez elle ou à l’hôpital [89].
L’accouchement devrait se dérouler à l’échelon le plus bas du système de santé permettant d’accéder à des soins et dans un environnement où la femme se sent en confiance et en sécurité, y compris en cas d’accouchement à domicile, et ceci en présence d’une assistance compétente. La personne la mieux placée et du meilleur rapport coût-efficacité est un professionnel de santé [102].
Or, tel n’est pas encore le cas, carprès de 40% des accouchements se déroulent sans le concours d’une assistance qualifiée. Et si pratiquement toutes les naissances dans les PD sedéroulent en présence d’une sage-femme qualifiée ou d’un médecin, seuls 64 %, 49 % et 34 % des naissances bénéficient d’une telle assistance respectivement en Amérique Latine, en Asie et en Afrique [102].
Au Sénégal, 50 % des accouchements se font encore à domicile et le personnel qualifié ne prend en charge que 45 % seulement de l’ensemble des accouchements [25].
Des recherches ont montré que 15 % des grossesses s’accompagnaient de complications et c’est chez celles-ci que l’on comptera les décès maternels [25].
En outre, les complications graves de l’accouchement sont rarement prévisibles, et doivent pouvoir être soit traitées sur place (ce qui suppose l’existence d’un bloc opératoire, des médicaments et des instruments adéquats), soit référées vers de plus grosses unités qui disposent de l’équipement nécessaire, mais dansun délai court [15].
Donc pour rendre la maternité plussûre, il est indispensable qu’un professionnel de santé qualifié soit présent lors del’accouchement pour veiller aux règles d’hygiène pendantle travail et l’accouchement, assurer des soins non traumatisants en toute sécurité, reconnaître les complications et les prendre en charge correctement ou bien adresser la femme à un niveau de soins supérieurs.
La présence de personnel qualifié à l’accouchement est l’un des éléments déterminants de la réduction de la mortalité maternelle et périnatale.

Soins post-natals

Les soins post-natals donnent la possibilité au personnel de santé, de détecter et de traiter précocement des problèmes de toute sorte, d’encourager l’allaitement au sein et la pratique de soins au nouveau-né, de donner des conseils alimentaires à la mère, d’inciter celle-ci à prendre soin d’elle-même, aussi d’offrir des informations et des services pour des soins à l’enfant. Par ailleurs, cet entretien doit être mis à profit pour expliquer à la mère qu’un intervalle d’au moins deux ans, avant d’avoir un autre enfant, serait bénéfique non seulement à elle-même, mais aussi au nouveau-né et à l’enfant à venir.
L’OMS recommande une consultation post-natale dans les trois jours qui suivent l’accouchement et une secondeconsultation 6 semaines après. Les consultations peuvent avoir lieu soit à domicile, soit dans un service de santé [89].
On constate que 25 % des décès surviennent au cours de la première semaine du post-partum. Pendant cette période, les décès les plus fréquents sont causés par les hémorragies et la pathologie liée à l’HTA, alors que les décès consécutifs à une septicémie sont souvent différés au-delà de la première semaine [102].
Cependant, moins de 30 % des femmes bénéficient de soins post-natals.
Dans les pays et régions plus pauvres, le pourcentage peut tomber à 50 % alors que dans les PD, il est de 90 % [110].
En ce qui concerne l’enfant, la mortalité et la morbidité périnatales sont étroitement liées à la santé de la mère aucours de la grossesse et au déroulement de l’accouchement.
D’après des études menées en Asie du Sud et aux Philippines, environ 20 à 25 % des décès périnatals sont liés à des complications de la grossesse, 20 % sont dus à des pratiques d’accouchement inadéquates et plus d’un tiers viennent d’une mauvaise santé et de carences nutritionnelles chez la mère [15]. Ces trois facteurs (carence nutritionnellede la mère, complicationsde la grossesse et de l’accouchement), lorsqu’ils n’entraînent pas le décès de l’enfant peuvent être responsables de sévères et irréversibles handicaps : paralysies ou handicaps mentaux causés par l’asphyxie du nourrisson pendant un accouchement trop long, déficiences auditives, visuelles et problèmes neurologiques chez des enfants nés hypotrophes par suite d’un mauvais état de santé de la mère [15].
Selon l’OMS, chaque année 12 millionsd’enfants meurent avant l’âge de cinq ans dont 7,6 millions décèdent au cours de leur première semaine de vie et parmi ces derniers, 4,3 millions sont des mort-nés. Et 98 % de la mortalité surviennent dans les PED [102]. La mortalité, surtout infantile et juvénile, dans les PED est nettement plus faible aujourd’hui qu’il y a trente ans. Cependant de grandes différences demeurent entre les niveaux de mortalité des PED et PD.
Plus de 13 % des enfants nés dans les PVD meurent avant l’âge de 5 ans, contre moins de 2 % dans les PD [83].
La mortalité infantile en Afrique Subsaharienne tourne autour de 104 %0contre 60 %0 dans le monde et la mortalité des moins de 5 ans est de 169 %0 en Afrique Sub-saharienne contre 88 %0 dans le monde [82].
Au Sénégal, sur 1000 naissances, 68 enfants décèdent avant leur premier anniversaire ; sur 1000 enfants âgés d’un an, 76 meurent avant leur cinquième anniversaire et sur 1000 naissances, 140 enfants décèdent avant leur cinquièmeanniversaire [2].

LES CENTRES DE REFERENCES OU CENTRES INTEGRES EN SR

Ils sont implantés dans la plus grande ville de chacune des régions du pays.
Ils doivent surtout être considérés comme des centres modèles où toute la gamme de services de PF sera disponible. Outre les services de PF qu’ils assurent, ils accomplissent en même temps des activités relatives au bien-être des enfants et des activités prénatales et post-natales.
Ils doivent servir de points d’introduction et de diffusion de nouvelles technologies contraceptives et de formation à ces technologies. Ils peuvent aussi servir de centres de formation de par leur équipement, l’aménagement de leur espace et des dispositions prises pour l’amélioration de la qualité des services.
Cette étude rétrospective sur les soins deSR dans le centre de référence de la région de Tambacounda s’étend sur unepériode de huit ans, allant du 1 er Janvier 1995 au 31 Décembre 2002.
Pour évaluer les activités du centre, nous visons à :
– faire le bilan des services fournis ;
– décrire la qualité de l’ offre dans le centre ;
– décrire les contraintes relatives à l’accès aux services.

CADRE D’ETUDE

Présentation de la Région de Tambacounda (TC)

Situation géographique et organisation administrative

Située à 467 km de la capitale, laRégion de Tambacounda occupe la partie orientale du Sénégal etreprésente le tiers du territoire national [63]. Elle partage ses limites administratives avecquatre régions du Sénégal : Matam,
Louga, Kaolack, Kolda et ses limites frontalières avec quatre pays limitrophes (Mauritanie, Mali, République de Guinée, Gambie).
Cependant, la Région de Tambacounda est caractérisée par son enclavement intérieur, les grandes distances séparant les différents peuplements humains et le faible développement des moyens de communication.
Au plan administratif, se compose de trois départements : Tambacounda, Kédougou et Bakel, treize arrondissements et mille quatre cents quatre vingt treize (1493) villages.

Le budget de la santé

En 1994, le budget de la santé représentait 5 % du budget national alors que l’OMS recommande 9 %.
La Région de Tambacounda a un pourcentage de 0,7 % du budget octroyé à la santé au Sénégal, soit 6 fois moins que celui de larégion de Dakar.

Présentation du Centre de Référence Régional en SR

Situation du centre

Il est situé dans la commune deTambacounda qui est en même temps capitale régionale et départementale et elle regroupe neuf quartiers.
Le centre est situé à proximité du grand marché, de l’unique lycée du Département et de la Région Médicale. Cependant, il est distant de l’hôpital régional.
Pour se rendre au centre, les moyens de transport sont, outre la marche, le taxi dont le tarif est fixé à 250 francs ou la calèche qui est de 50 à 100 francs.
Au départ c’était un centre de Protection Maternelle Infantile et de Planification Familiale (PMI/PF) et avec la naissance du concept de SR, il est devenu Centre de Référence Régional en SR.

Mission

Le centre a une vocation préventive à travers les activités :
– de suivi maternel : Consultation prénatale (CPN) et la Planification Familiale (PF) ;
– de suivi infantile : vaccination des enfants suivant le Programme Elargi de Vaccination (PEV) et l’Unité de Réhydratation Orale/Centre de Récupération Nutritionnelle (URO/CREN).
A côté du volet préventif, il intervient dans le volet curatif avec la prise en charge des Infections Sexuellement Transmissibles (IST), de la stérilité, des pathologies gynécologiques et non gynécologiques.

Circuit du consultant

Après l’achat du ticket, le triage est fait.
Les enfants sont orientés à la salle d’examen qui leur est réservée. Cette salle est sous la responsabilité de deux agents sanitaires qui sont chargés de vacciner les enfants et de donner des conseils diététiques aux parents des enfants malnutris et/ou déshydratés.
Les adultes sont orientés vers les deux salles de consultation prévues à cet effet.
Chacune des salles est sous la responsabilitéd’une sage-femme dont le rôle est de :
– prendre en charge les demandes en contraception ;
– assurer le suivi-prénatals ;
– dépister et traiter les infections génitales, en particulier les IST ;
– surveiller les femmes sur le plan gynécologique.
Exceptées les clientes de PF, tous ceux qui viennent pour la première fois au centre, sont directement pris en charge au niveau des salles d’examen.
En effet, la cliente de PF est accueillie par l’assistante sociale qui doit s’assurer qu’elle connaît toutes le méthodes de régulation des naissances, leur innocuité et leurs effets secondaires et qu’elle ne conserve pas d’idées fausses sur certaines méthodes. L’assistante sociale la laisse choisir une méthode avant de l’orienter vers l’une des salles de consultationsoù la sage-femme effectue l’examen clinique qui insiste sur le volet gynécologique. Cet examen vise à éliminer toute possibilité de contre-indication. En l’absence de contre-indication, si la femme porte son choix sur :
– la pilule : dans ce cas, elle reçoit 3 cycles de pilule et on lui recommande de revenir 3 mois après pour apprécier la tolérance clinique du produit qui va déterminer la continuité ou l’arrêt de cette méthode. En l’absence d’effets secondaires, la même piluleest poursuivie. Ultérieurement, la surveillance se fera une fois par semestre puis tous les ans ;
– la méthode injectable, elle reçoit une injection et sa prochaine visite est organisée 3 mois après ;
– les implants Norplant* : ils sont posésquand la cliente est certaine qu’elle n’est pas enceinte. En l’absence deproblèmes particuliers, la visite routinière de suivi se fait tous les 6 mois. Au bout de cinq ans, les capsules sont retirées et si la femmele désire, elle peut obtenir denouvelles séries de capsules ;
– le dispositif intra-utérin (DIU) : si elle est en période menstruelle, la sage femme procède à son insertion ; sinon, la cliente est mise sur une méthode d’attente et convoquée le mois prochain. La cliente est revue pendant la période post-menstruelle suivant la pose de DIU pour vérifier sa bonne tolérance, si le dispositif est en place et s’il n’y a de signes cliniques d’infection. En l’absence de problèmes particuliers, un examen annuel est suffisant.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LA SANTE DE LA REPRODUCTION
I-Définition
II-Aspects de la Santé de la Reproduction
II-1.Droit à la Santé de laReproduction
II-2 .Sexualité sans risque
II-3.Accés à la planification Familiale (PF)
II-4.Maternité Sans Risque
II-4-1.Soins prénatals
II-4-2.Soins pendant l’accouchement
II-4-3.Soins post natals
III-La Santé de la Reproduction au Sénégal
III-1 Engagement politique
III-2 composantes de la SRau Sénégal
III-3 – Cibles
III-4-Cadre de réalisation
IV- Les de référence en SR
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I-Cadre d’étude
1-1.Présentation de la Région de Tambacounda
I-1-1.Situation géographique et organisation administrative
1-1-2 .Situation démographique et socio-économique
1-1-3 .Contexte sanitaire
I-1-3-1 Les infrastructures sanitaires
I-1-3-2 Ressources humaines
I-1-3-3 . Budget de la santé
I-2- Présentation du centre deréférence
I-2-1.Situation du Centre
I-2-2 .Mission
I-2-3. Fonctionnement
I-2-3-1.Le personnel du centre
I-2-3-2. Infrastructures – Approvisionnement
I-2-3-3. Organisation des consultations
I-2-4.Couts des services et des produits
II- Matériel et Méthodes
II-1.Type d’étude
II-2.Population d’étude
II-3.Recueil des données
II-4.Analyse des données
II-5.Définitions des termes opérationnels
II-6.Limites de l’étude
III- Nos résultats
IV- Commentaires et discussion
CONCLUSION GENERALE
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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