La rupture utérine au centre de santé de référence de Bougouni

La rupture utérine est un accident obstétrical grâve, caractérisé par la présence d’une solution de continuité non chirurgicale partielle ou complète sur un utérus gravide [1]. Il s’agit d’une urgence chirurgicale majeure mettant en jeu à court terme le pronostic maternel et surtout fœtal. L’incidence varie selon les pays avec un taux particulièrement élevé dans les pays en voie de développement [2]. Aujourd’hui, la rupture utérine est exceptionnelle dans les pays développés : en France il est rapporté 3,8 ruptures utérines pour 1000 (0,038%) des accouchements [4], aux USA, l’incidence de la rupture utérine est de 0,07% [5], preuve que cette pathologie n’est pas une fatalité. Dans une étude réalisée à Bouaké de 1996 à 2001 dont le but était de comparer les caractéristiques et le pronostic materno-fœtal, la fréquence de la rupture utérine a été de 2,44% chez les femmes du périmètre de sécurité sanitaire contre 83,34% en dehors du périmètre avec une létalité respective de 8,97% et 11,26% et une mortalité fœtale de 100% pour les femmes hors du périmètre [6]. Quant au Mali, au CHU Gabriel Touré, une étude effectuée en deux ans sur les accouchements dans un contexte d’utérus cicatriciel, trouve 0,7% de rupture utérine [9]. À l’hôpital de Sikasso, en 2000, une étude effectuée sur 16mois, a trouvé 126cas de RU avec une fréquence de 0,89% dont les causes les plus fréquentes ont été la désunion de cicatrice de césariennes et la dystocie mécanique [7]. Dans le cercle de Kadiolo, plus précisément au CSREF, une étude de 5ans trouve 1,3% de rupture utérine avec 62,5% de rupture segmentaire, un taux de décès maternel de 10,7% et 92,9% de décès fœtal en 2009[8].

Le traitement curatif de la rupture utérine impose parfois une technique chirurgicale mutilante pour la parturiente arrêtant ainsi définitivement sa procréation dans un monde où la stabilité de la famille tient le plus souvent aux enfants. Malgré les orientations politiques du Mali en matière de santé de la reproduction ces dernières années, notamment l’organisation de la référence/évacuation, la gratuité de la césarienne, ce drame demeure une réalité dans certaines localités en particulier les zones les plus éloignées du centre.

GENERALITES

Définition : La rupture utérine est une solution de continuité non chirurgicale partielle ou complète sur un utérus gravide [3]. Cette définition exclue les déchirures du col et les perforations utérines consécutives à une manœuvre abortive ou à un curetage.

Rappel anatomique de l’utérus gravide

Concernant la césarienne, deux éléments méritent d’être étayés; il s’agit de l’utérus gravide parce que c’est l’organe sur lequel s’effectue la césarienne et la filière pelvi-génitale. La filière pelvi-génitale dont beaucoup d’anomalies sont des indications de césarienne.

L’utérus gravide: il subit d’importantes modifications portant sur sa morphologie, sa structure, ses rapports, ses propriétés physiologiques:
✦ le péritoine viscéral est hypertrophié,
✦ la vascularisation, tant artérielle que veineuse, subit une inflation considérable, (schéma1).
✦ Le segment inférieur se constitue au dernier trimestre, une couche superficielle très mince aux fibres longitudinales.

C’est la partie comprise entre le corps et le col utérin sur laquelle la césarienne s’effectue le plus souvent. La musculeuse du segment inférieur est constituée de trois couches:

✦ deux couches profondes dont les fibres ont une direction transversale. Il est riche en éléments conjonctifs, ce qui favorise la cicatrisation et la muqueuse est moins épaisse.

Ses artères sont des branches cervico vaginales peu nombreuses sinueuses de direction transversale: les points simples sont préférés aux points X qui sont ischemiants[10]. L’utérus augmente progressivement de volume, d’autant plus vite que la grossesse est plus avancée. La forme de l’utérus varie avec l’âge de la grossesse : Globuleux pendant les premiers mois, il devient ovoïde à grand axe vertical et à grosse extrémité supérieure pendant les derniers mois.

→Capacité :
Non gravide, la capacité de l’utérus est de 2 à 3ml ; à terme, elle est de 4 à 5l.
→Poids :
Non gravide, l’utérus pèse 50gr ; à terme, son poids varie de 900 à 1200gr.
→Epaisseur des parois :
Au début de la grossesse, les parois s’hypertrophient puis s’amincissent progressivement en proportion de la distension de l’organe. A terme, l’épaisseur des parois est de 8 à 10cm au niveau du fond ; 5 à 7cm au niveau du corps. Après l’accouchement, elles se rétractent et deviennent plus épaisses qu’au cours de la grossesse.
→Consistance :
Non gravide, l’utérus est ferme ; il devient mou pendant la grossesse.
→Situation :
L’utérus est en situation pelvienne en dehors et pendant les premières semaines de la grossesse. Son fond déborde légèrement le bord supérieur du pubis dès la fin du deuxième mois. Secondairement, son développement se fait dans l’abdomen pour atteindre à terme l’appendice xiphoïde.
→Direction :
En début de grossesse, l’utérus garde son antéversion qui d’ailleurs peut être accentuée. En suite, il s’élève dans l’abdomen derrière la paroi abdominale antérieure. A terme, sa direction dépend de la paroi abdominale antérieure. L’utérus subit un mouvement de rotation autour de son axe vertical, de gauche à droite orientant ainsi sa face antérieure en avant et à droite.
→Rapport :
Au début de la grossesse, les rapports de l’utérus sont les même qu’en dehors de la grossesse. Ils sont encore pelviens. A terme, l’utérus est abdominal.
►En avant : sa face antérieure répond à la paroi abdominale. Il n’y à pas d’interposition d’épiploon, d’anses grêles chez la parturiente en dehors d’opération ayant porté sur la cavité abdominale .Elle rentre en rapport dans sa partie inférieure avec la vessie lorsque celle-ci est pleine.
►En arrière : L’utérus est en rapport avec la colonne vertébrale, la veine cave inférieure et l’aorte. Sur les flancs, les muscles psoas croisés par les uretères une partie d’anses grêles.
►En haut : le fond utérin soulève le colon transverse, refoule
l’estomac en arrière et peut rentrer en rapport avec les fosses côtes. A droite, il répond au bord inférieur du foie à la vésicule biliaire ; le bord droit étant tourné vers l’arrière rentre en contact avec le caecum et le colon ascendant ; le bord gauche, quand à lui, répond à la masse des anses refoulées en arrière au colon ascendant [3].

Physiologie de l’utérus gravide

L’utérus se contracte d’un bout à l’autre de la grossesse. Au début, les contractions utérines sont espacées, peu intenses et indolores. En fin de grossesse ou au cours du travail, elles se rapprochent, deviennent plus violentes et douloureuses. Les contractions utérines résultent d’un raccourcissement des chaînes de protéines contractiles ou actomyosines, grâce à l’énergie libérée par l’adénosine triphosphate en présence d’ions. Les contractions utérines peuvent naître de n’importe quel point du muscle utérin. L’activité utérine a un double but : la dilation du col et l’accommodation fœto-pelvienne.

La dilatation du col 

C’est le temps le plus long de l’accouchement, il comprend plusieurs étapes :

Phase préliminaire ou phase de formation du segment inférieur :
Elle a lieu dans les dernières semaines de la gestation sous l’effet des pressions exercées par les contractions utérines et du tonus permanent de l’utérus. Cette phase se fait au dépend de l’isthme de musclé, élastique, aminci qui s’individualise nettement du reste de l’utérus. Le segment inférieur formé se moule alors sur la présentation immobile : c’est l’adaptation foetosegmentaire.

Phase concomitante :
Elle se caractérise par le décollement du pole inférieur de l’œuf et la formation de la poche des eaux.

Phase de réalisation
C’est celle de la dilatation proprement dite.
L’effacement et la dilatation du col nécessitent un certain nombre de condition qui sont :
-la présence de bonnes contractions utérines ;
-un segment inférieur bien formé qui transmet les forces à un col « préparé » ;
-une présentation adéquate qui plonge dans un bassin normal ;
-enfin une bonne accommodation fœto-pelvienne.

L’accommodation 

Elle comprend :
– l’engagement : c’est le franchissement par la présentation de l’aire du détroit supérieur ;
– la rotation et la descente intra- pelvienne : il s’agit de la traversée du détroit moyen pendant laquelle, le fœtus subit une rotation.
– le dégagement : les contractions des muscles abdominaux et le réflexe de poussée sont indispensables pour que l’expulsion de l’œuf ait lieu. Ils sont associés aux contractions utérines, qui constituent la force motrice de l’utérus gravide et assurent l’hémostase après délivrance.

Table des matières

I-INTRODUCTION
II-OBJECTIFS
III-GENERALITES
IV-METHODOLOGIE
V-RESULTATS
VI-COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII-CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VIII-BIBLIOGRAPHIE
IX- ANNEXES

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