Soutenance mémoire
Le territoire français se compose de nombreux départements et territoires d’outre mer, c’est-àdire tout territoire Français se trouvant en dehors du continent européen. C’est une richesse. J’ai choisi de m’établir sur l’île de la Réunion pour effectuer le stage d’application de sixième année, en vue d’obtenir le diplôme d’Etat de docteur en pharmacie. Je m’étais alors donné comme objectif de trouver un sujet de thèse d’exercice en arrivant dans la pharmacie maître de stage. Je me suis heurté à une problématique particulière à la Réunion. Lors des délivrances de médicaments, je me suis aperçu qu’une molécule, qui en métropole tombais en désuétude, était sur cette île devenue icone du détournement et du mésusage. Il s’agit de L’ARTANE® ou dans sa dénomination commune internationale, trihexyphénidyle, que nous nommerons THP tout au long de cette présentation. Je me suis alors intéressé à ce médicament, et, en enquêtant notamment dans la pharmacie ou j’effectuais le stage, je me suis rendu compte qu’il s’agissait d’un véritable fléau qui existait depuis plusieurs dizaines d’années. A l’occasion de recherches et grâce aux publications de l’ARS Océan Indien (Agence régionale de santé), j’ai pût apprécier le caractère urgent d’une prise en charge médicale des personnes dépendantes au THP au vu du détournement de la dite molécule, du trafic qui s’est établi, mais aussi insister sur l’explosion du nombre de délivrances ces trois dernières années.
La Réunion, une histoire de métissage et de cultures différentes, santé de la population
Histoire de l’île depuis sa découverte à nos jours
Situation géographique :
La Réunion est une île tropicale, volcanique et montagneuse située dans l’Océan Indien juste audessus du tropique du capricorne, à 200 kilomètres au sud-ouest de l’île Maurice et à 800 kilomètres à l’est de Madagascar. Le climat est tropical. Elle forme avec les îles Maurice et Rodrigues l’archipel des Mascareignes. D’une superficie de 2512 km2 cette île possède le plus haut sommet de l’océan indien, le Piton des Neiges culminant à plus de 3000 mètres, volcan éteint depuis plus de 12000 ans. Cependant un autre volcan reste actif sur l’île, et il s’agit là d’un des plus actifs au monde : le Piton de la Fournaise, avec en moyenne une éruption chaque année sans risque pour la population puisqu’il fait partie des volcans dits effusifs.
Découverte :
L’île est dans un premier temps découverte par des navigateurs arabes au Xe siècle mais elle ne fut habitée qu’à partir de l’arrivée des français au XVIIe siècle après un échec de colonisation de Madagascar. La date de prise de possession par la France n’est pas officielle mais certains historiens affirment qu’en 1638 l’équipage du vaisseau le « Saint-Alexis » débarque sur l’île. L’année 1642 marque alors la prise de pouvoir par la France de ce qui deviendra l’île Bourbon. Plusieurs autres débarquements ont lieux par la suite (portugais, hollandais, britanniques) et plusieurs noms défilent selon les nationalités dont celui des Mascareignes (qui en fait comprend les îles de Maurice et Rodrigues). Les premiers réels habitants sont des mutins français, en révolte contre l’autorité de la France, et qui arrivent, selon les versions historiques entre 1646 et 1669.
C’est avec l’initiation à la culture au café en 1715 que se fait ressentir un besoin immense de « main d’œuvre », l’esclavage se développe sur l’île, cette immigration de masse contribue à vectoriser sur l’île des maladies jusque-là inconnues, comme par exemple (et de façon non exhaustive) : le paludisme, la lèpre, ou la variole.
Le « marronnage » :
Avec l’esclavagisme, la notion de « marronnage » fait son apparition. En effet, la non reconnaissance en tant qu’êtres humains, la séparation des familles et la confiscation des libertés obligent les esclaves à fuir vers les hauts de l’île. Rares sont ceux qui bravent l’autorité à l’époque mais le phénomène prend de l’ampleur. Pillages et captures de femmes par les évadés vont pousser le gouvernement à mettre en place la « chasse aux marrons ». Les « fugitifs » étaient sévèrement punis. Sur la période 1725-1765 presque 300 sont tués et quasiment 400 capturés (les documents relatifs à l’histoire du marronnage existent bel et bien mais en petit nombre, malgré l’importance du phénomène, le gouvernement en place de l’époque a laissé peu de traces écrites sur le sujet. Le problème n’est pas seulement une question de conservation d’archives, mais un manque suspect d’informations…).
Cependant cette expiation n’a pas empêché le marronnage de durer jusqu’à l’abolition de l’esclavage.
Abolition de l’esclavage
En France métropolitaine au mois de février 1848 un mouvement révolutionnaire substitue la IIème république à la Monarchie de Juillet du Roi Louis-Philippe Ier. Un gouvernement provisoire de coalition s’installe, ce n’est qu’en mai 1848 que Napoléon III est élu président de la république française. 1848 est l’année des révolutions en Europe et c’est lors du mouvement protestataire français de février 1848 que le gouvernement provisoire de la république étend les libertés aux différentes colonies. Victor SCHOELCHER à l’époque sous-secrétaire d’Etat, propose un décret d’abolition de l’esclavage qui est adopté par l’assemblée constituante. C’est alors que le commissaire de le République mandaté, Joseph SARDA GARRIGA débarque sur l’île Bourbon et, proclame le 20 décembre 1848 l’officielle abolition de l’esclavage. Le court printemps révolutionnaire a eu un impact considérable sur l’île, plus de 60 000 esclaves sont libérés alors que l’île ne comptait qu’un peu plus de 100 000 habitants. Dans les années qui suivent le décret SCHOELCHER (période 1849-1859), les esclaves affranchis quittent les plantations des champs alors que les colons se destinent vers une agriculture hautement plus lucrative : la canne à sucre. Ils décident alors de procéder à l’importation d’une main d’œuvre économiquement intéressante et « malléable ». Plus de 30 000 personnes arrivent sur l’île, il s’agit de travailleurs Africains, Comoriens, et Malgaches dans un premier temps, avant que des protestations ne « ferment le marché Africain ». C’est alors que l’augmentation du nombre de travailleurs venant des Indes se fait ressentir, il s’agit dans un deuxième temps de Chinois, Vietnamiens et quelques aborigènes d’Australie. Le développement économique se poursuit via cette constante arrivée migratoire de travailleurs étrangers et à la croissance de la culture de la canne à sucre qui arrive à son apogée dans les années 1850-1860. Les habitants de l’île s’enrichissent (surtout les propriétaires et les commerçants) et les équipements se développent. Cependant la production sucrière s’écroule entre 1860 et 1870. L’île se trouve face à une crise économique, tous les travaux sont ralentis ou à l’arrêt, alors même que la production agricole se diversifie. Et par conséquent à la fin du XIXe siècle et au début du XXe, et à la veille des deux conflits mondiaux, la conjoncture économique reste fragile sur l’île.
Pendant les deux grandes guerres
La Réunion reste une colonie lointaine et délaissée par la métropole. Pendant la Première Guerre mondiale elle est totalement isolée et lorsque les mobilisés réunionnais rentrent chez eux, l’introduction de la grippe espagnole est une hécatombe : sur la période de l’entre-deux-guerre elle fait entre 20 000 et 70 000 victimes selon les sources. Après avoir emporté les plus faibles, et avec une réaction tardive de l’état à l’enrayer, la grippe espagnole est arrêtée dans son expansion par de successives campagnes de vaccination et de mises en quarantaines. Toute l’île est touchée. Le besoin de main d’œuvre pour pallier au manque démographique se fait à nouveaux ressentir. Entrent alors sur l’île des Chinois de Canton et des Indiens de la province de Surat et Goudjérat.
A la déclaration de la deuxième guerre mondiale en 1939, il y a, comme lors du premier conflit mondial un fabuleux élan patriotique sur l’île. Mais à la capitulation de la France la Réunion s’affilie finalement au régime Pétainiste de Vichy. C’est une déroute économique, le ravitaillement se fait de plus en plus rare et l’île est à nouveau en quasi autarcie. En 1943 l’île connait une famine et manque cruellement de médicaments, pour pallier à ce manque la population fait preuve d’ingéniosité et a de plus en plus recours à la « médecine pays », notamment à l’utilisation de plantes médicinales et de la médecine du corps et de l’esprit.
Départementalisation de l’île
En 1945 à la capitulation de l’Allemagne, la gauche triomphe sur l’île et Raymond VERGES ainsi que Léon DE LEPERVANCHE vont tous deux représenter la Réunion à l’Assemblée Nationale. La départementalisation de la Réunion est proposée et votée à l’unanimité. Le général de GAULLE visite l’île en 1959 suite à la volonté de mieux connaitre les départements d’outre-mer. Sa visite est décisive puisque peu de temps après les investissements explosent. Les transformations s’accélèrent, les conditions de vie s’améliorent et la population s’accroît d’année en année. La modernisation de l’île depuis ce point de départ permet un désenclavement des hauts de l’île notamment par la densification du réseau routier et du développement des télécommunications.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LA REUNION UNE HISTOIRE DE METISSAGE ET DE CULTURES DIFFERENTES, SANTE DE LA POPULATION
1. HISTOIRE DE L’ÎLE DEPUIS LA DECOURVERTE A NOS JOURS
1.1. SITUATION GEOGRAPHIQUE
1.2. DECOUVERTE
1.3. LE MARRONNAGE
1.4. ABOLITION DE L’ESCLAVAGE
1.5. PENDANT LES DEUX GRANDES GUERRES
1.6. DEPARTEMENTALISATION DE L’ÎLE
2. EVOLUTION DE L’ESPERANCE DE VIE ET EMERGENCE DE NOUVELLES MALADIES CHRONIQUES
2.1. ACCROISSEMENT DE LA POPULATION ET FECONDITE
2.2. ESPERANCE DE VIE ET PATHOLOGIES CHRONIQUES
3. DIFFERENTES REPRESENTATION DE LA SANTE
DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION DE LA MOLECULE ETUDIEE, STATISTIQUES DE DELIVRANCE AUX USAGERS, ADDICTIONS ET MECANISMES DE DEPENDANCE
1. PHARMACOLOGIE DE L’ARTANE® (TRIHEXYPHENIDYLE)
1.1. MECANISME D’ACTION ET INDICATIONS
1.2. PHARMACOCINETIQUE
1.3. EFFETS INDESIRABLES
1.4. CONTRE INDICATION
1.5. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
1.6. FORMES DE TRIHEXYPHENIDYLE DISPONIBLES
1.7. RECOMMANDATIONS
2. PRESENTATION MEDICO-ECONOMIQUE DU PRODUIT
2.1. DATE DE MISE SUR LE MARCHE, PRIX ET REMBOURSEMENT
2.2. SERVICE MEDICAL RENDU
2.3. PLACE DANS L’ARSENAL THERAPEUTIQUE
3. DE L’INTERROGATION A LA SUSPICION
3.1. TENDANCES DE CONSOMMATION DE PSYCHOACTIFS A LA REUNION
3.1.1. CONSOMMATION D’ALCOOL
3.1.2. CONSOMMATION DE CANNABIS
3.1.3. MEDICAMENTS DETOURNE DE LEUR USAGE
a) DEFINITIONS : PHARMACODEPENDANCE, MESUSAGE ET ABUS D’UNE SUSBTANCE PSYCHOACTIVE
b) FINALITES DE L’USAGER
c) PRINCIPAUX PSYCHOTROPES NON OPIACES
4. MECANISMES DE LA DEPENDANCE
4.1. LA DOPAMINE, RÔLE CENTRAL
4.2. MECANISME PHYSIOLOGIQUE DE LA DEPENDANCE
4.3. MECANISME D’EXCITATION DE LIBERATION DE DOPAMINE CHEZ LES USAGERS DEPENDANTS
4.4. PERTURBATION DE LA REGULATION CORTICALE
5. STATISTIQUES DE VENTE D’ARTANE® 5 MILLIGRAMMES
5.1. AU NIVEAU DEPARTEMENTAL
5.2. HISTORIQUE DES DELIVRANCES A LA PHARMACIE
5.2.1. PROFILS DES USAGERS RENCONTRES A LA PHARMACIE
5.2.2. DES MEDECIN GENERALISTES PEU SCRUPULEUX
5.3. USAGES ET PRATIQUES LOCALES DE CONSOMMATION VUS PAR LES ADDICTOLOGUES
5.3.1. LA POLYCONSOMMATION
5.3.2. PROFILS DES PATIENTS DEPENDANTS VUS PAR LES ADDICTOLOGUES
6. LES EFFETS PHARMACOLOGIQUES DU THP
6.1. EFFETS RECHERCHES DECRITS PAR LES CONSOMMATEURS DANS LE CADRE DU MESUSAGE
6.2. EFFETS NON RECHERCHES (EFFETS INDESIRABLES)
6.3. TOXICITE DU THP
7. MODALITE D’UTILISATION DE L’ARTANE CHEZ LES CONSOMMATEURS LOCAUX
8. TRAFIC DE LA SPECIALITE ARTANE®
8.1. MONETISATION DU TRAFIC ET SAISIES DOUANIERES
8.2. POSSIBLES ORIGINES DE L’EXPLOSION DU NOMBRE DE DELIVRANCE D’ARTANE A LA REUNION
8.2.1. LE CAS DU ROHYPNOL
8.2.2. LE CAS DU « ZAMAL »
8.3. AUGMENTATION DES REMBOURSEMENTS DE LA MOLECULE
8.4. NOUVELLE TENDANCE A LA HAUSSE POUR LES DELIVRANCES DE RIVOTRIL
8.5. EMERGENCES DE NOUVEAUX RISQUES ET STRATEGIES COMPENSATOIRES DE L’USAGER DEPENDANT
9. FALSIFICATION D’ORDONNANCE
TROISIEME PARTIE : SOLUTIONS ENVISAGEABLES, PRISE EN CHARGE MEDICALE, TROUBLES PSYCHIATRIQUES ASSOCIES, EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT ET PREVENTION
1. DE LA COMPREHENSION A L’ACCOMPAGNEMENT DANS LA TOXICOMANIE A L’ARTANE®
1.1. TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES PATIENTS TOXICOMANIAQUES
1.1.1. TROUBLES NON SPECIFIQUES
1.1.2. PATHOLOGIES DE LA PERSONNALITE
1.1.3. COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES DE LA TOXICOMANIE
1.2. EDUCATION DU PATIENT
1.2.1. LES CSAPA
1.2.2. LES CAARUD
1.2.3. ENTRETIENS PHARMACEUTIQUES ET PROGRAMMES D’EDUCATION THERAPEUTIQUE
1.3. SOLUTIONS ENVISAGEABLES
1.3.1. LE RETRAIT DU MARCHE
1.3.2. MODIFICATION DE L’AMM ET DES RCP
1.3.3. PRESCRIPTION RESERVEE AUX SPECIALISTES EN NEUROLOGIE ET PSYCHIATRIE
1.3.4. INSCRIPTION AU TABLEAU DES STUPEFIANTS
2. PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE DES PATIENTS DEPENDANTS AUX PSYCHOTROPES
2.1. L’EXEMPLE DES BENZODIAZEPINES
2.2. PRATIQUES MEDICALES LOCALES
2.3. STATISTIQUE DE DELIVRANCE DU PARKINANE LP® 5 MILLIGRAMMES
2.4. MODELISATION PHARMACOCINETIQUE DU PARKINANE LP® ET DE L’ARTANE®
2.5. EXEMPLE DE PRESCRIPTION
CONCLUSION
