Soutenance mémoire
Vascularisation
Artérielle : Assurée par les deux artères rénales, qui ont pour origine les faces latérales de l’aorte abdominale. Chaque artère se divise en artère prépyélique et rétropyélique, ces artères se divisent en branches terminales qui pénètrent le parenchyme rénal. C’est une vascularisation terminale. Veineuse : Chaque veine rénale a pour origine la réunion des veines intra rénales à l’intérieur du sinus rénal. Les veines intra rénales dites segmentaires sont disposées en réseau péricaliciel puis péripyélique. Au hile rénal, le réseau péripyélique se résout en deux ou trois troncs veineux antérieurs, à l’origine de la veine rénale [2]. Lymphatique : Le réseau initial des lymphatiques intra rénaux est constitué d’un réseau cortical subscapulaire et d’un réseau profond se drainant le long des vaisseaux inter lobulaires dans la portion radiée du cortex et le long des vaisseaux droits de la médulla. L’ensemble se draine ensuite le long des vaisseaux arqués puis inter lobaires, jusqu’au sinus rénal. Les différents collecteurs émergents ensuite du hile rénal autour de l’artère rénale ou du point de pénétration d’un vaisseau polaire. [2] Innervation : L’innervation rénale dépend du système nerveux autonome et du plexus rénal. Les afférences sympathiques du plexus rénal proviennent des ganglions du tronc sympathique de T10 à L1, via le nerf petit splanchnique, le nerf splanchnique imus, le premier nerf splanchnique lombaire et le plexus cœliaque. Les afférences parasympathiques proviennent des nerfs vagues. [2]
Le choix de la voie d’abord
Les deux voies d’abord, trans- et rétropéritonéale, présentent des avantages et des inconvénients. La voie rétropéritonéale permet d’éviter les complications en rapport avec l’accès transpéritonéal, en particulier pour les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale. Quelques auteurs ont aussi suggéré que cette voie permettrait de réduire la durée de l’intervention, en évitant la mobilisation du colon. Le risque d’ensemencement de la cavité péritonéale stérile par le contenu du kyste (suspect ou infecté) est évité, et un éventuel urinome ou hématome postopératoire reste confiné au rétropéritoine. Le risque d’obstruction colique ou d’hernie est minime. [6]. D’autres équipes ont démontré que l’absorption du CO2, insufflé au cours de la laparoscopie pour chirurgie du haut appareil urinaire, était plus importante par voie rétropéritonéale. Toutefois, le contrôle de la ventilation devrait suffire à prévenir l’hypercapnie, chez un patient dont la fonction respiratoire est normale. [4]. Les antécédents chirurgicaux des patients devraient également influer dans le choix de la voie d’accès. La voie transpéritonéale présente un risque potentiel en cas d’antécédents de chirurgie intrapéritonéale, dû à la présence d’adhérences. Au contraire, quelques équipes évitent la voie rétropéritonéale chez les patients ayant subi un drainage percutané précédemment. [7].
Conversion en chirurgie ouverte
Dans notre série, nous avons réalisé deux conversions en chirurgie ouverte, une pour contrôler un saignement important lors d’une néphrectomie pour rein muet et chez un patient qui présentait une jonction pyélourétérale gauche et chez qui la suture était de réalisation difficile. Par ailleurs nous n’avons rencontré aucune réaction inflammatoire de la région rétropéritonéale et aucune difficulté pour la création de l’espace rétropéritonéal. Dans leur grande série de 600 patients opérés par rétropéritonéoscopie pour des pathologies urologiques diverses, Liapis 14 et al.ont dû convertir en chirurgie ouverte dans 28 cas. Cette conversion était indiquée seulement devant des situations anatomiques complexes ou une obésité majeure qui ne permettait pas une dissection correcte, ou des patients présentant des adhérences périnéphritiques, secondaires à des infections de la loge ou à une chirurgie antérieure. En effet, ces adhérences fibreuses entravent la création de l’espace de travail et compliquent cette approche.
Calcul pyélique
Quatre patients de notre série présentaient un calcul pyélique, soit 5,7% des cas. Ces patients sélectionnés présentaient chacun un calcul pyélique unique, du côté droit dans 3 cas et rénal gauche dans un cas. Le calcul était de situation purement pyélique sans extension aux tiges calicielles dans 3 cas (75%) ; mesuraient respectivement 3, 4 et 4,5 cm de grand diamètre. Le saignement moyen était de 130 ml (70 à 200 ml). L’intervention avait duré de 130 à 175 mn avec une durée moyenne de 153 mn. La péripyélite rencontrée dans 3 cas était une source de difficulté opératoire avec dans un cas une fermeture pyélique incomplète. Aucune conversion en chirurgie ouverte. Tous les patients ont quitté l’hôpital au 3ème jour postopératoire. Sinha et Sharma 31 présentent les résultats de 20 pyélolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales. La durée opératoire moyenne était de 80 minutes. Quatre conversions (20 %) en chirurgie ouverte ont été nécessaires. Il n’y a pas eu de complications majeures et la durée moyenne de séjour a été de 3,6 jours. Gaur 32 et al.qui ont publié une série de trois patients traités par pyélolithotomie laparoscopique rétropéritonéale pour des calculs coralliformes de 22 à 45mm, dont un avec des calculs caliciels multiples. Les trois patients ont eu un résultat sans fragment et sans complication. Enfin Soares 33 et al.au Brésil, ont publié une série associant 15 patients avec des calculs rénaux et 20 patients avec des calculs urétéraux traités par rétropéritonéoscopie. La durée opératoire moyenne a été de 140 minutes (60-260), le séjour hospitalier moyen de trois jours (1-10) et le drainage rétropéritonéal moyen de trois jours (1- 10). Six complications mineures ont été décrites et une conversion en chirurgie ouverte a été nécessaire permettant un taux de réussite sans fragment de 94 %.
Rétropéritonéoscopie versus chirurgie ouverte
Après les premiers résultats de néphrectomies laparoscopiques rétropéritonéales (NLRP), Doublet 40 et al.ont rétrospectivement comparé 19 patients opérés par NLRP avec 10 cas de néphrectomie par chirurgie ouverte. La durée opératoire était de 115 minutes pour la NLRP contre 110 minutes pour la chirurgie ouverte et le séjour hospitalier était plus court en faveur de la rétropéritonéoscopie. Rassweileret 41 et al.ont comparé les résultats de la néphrectomie en chirurgie ouverte, en laparoscopie transpéritonéale et en rétropéritonéoscopie pour des pathologies rénales bénignes. Ils ont conclu que si la durée opératoire était plus courte pour la chirurgie ouverte, le recours aux analgésiques était plus faible et le séjour hospitalier était plus court pour le groupe laparoscopique, la plupart des patients ayant quitté l’hôpital dans les 2 jours. Le temps de convalescence était le plus faible dans le groupe de néphrectomie par rétropéritonéoscopie, cette approche s’accompagnait de la plus faible morbidité périopératoire. Gupta 35 et al.ont comparé 505 NLRP à 112 néphrectomies ouvertes réalisées sur la même période. Vingt-cinq Patients ont dû être transformés en chirurgie ouverte au début de leur expérience. Le temps opératoire moyen était de 85 minutes dans le groupe rétropéritonéoscopique et 70 minutes dans le groupe chirurgie ouverte. La perte sanguine moyenne de sang était de 110 ml dans Le groupe rétropéritonéoscopique et 170 ml dans le groupe chirurgie ouverte. Le séjour hospitalier dans le groupe rétropéritonéoscopique était de 3 jours contre 5 jours pour la chirurgie ouverte. En comparant la rétropéritonéoscopie avec la chirurgie ouverte pour cancer du rein, Goel 42 et al.ont évalué 18 patients opérés par NLRP et 11 autres ayant bénéficié d’une néphrectomie radicale ouverte. La durée opératoire était plus longue dans le premier groupe, mais l’usage d’analgésiques était plus faible et le séjour hospitalier ainsi que le temps de retour aux activités normales étaient plus courts.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1.RAPPELS
1.1.Espace rétropéritonéal
1.1.1. La région rétropéritonéale médiane
1.1.2La région rétropéritonéale latérale
1.2.Les reins
1.2.1.Composition
1.2.2.Vascularisation
1.3.Les uretères
1.4.Généralités sur la rétropéritonéoscopie
1.4.1.Le choix de la voie d’abord
1.4.2.Complications de la chirurgie laparoscopique
1.4.2.1.Complications médicales
1.4.2.2.Complications techniques
DEUXIEME PARTIE
2.Patients et méthodes
2.1.Critères d’inclusion
2.2.Critères d’exclusion
2.3.Déroulement de l’étude
2.4.Procédure et collecte des données
2.5.Analyse des données
2.6.Considérations éthiques
3.Résultats
3.1.Données sociodémographiques
3.1.1.Répartition selon l’âge des patients
3.1.2.Répartition en fonction du sexe
3.1.3.Répartition selon l’indice de masse corporelle
3.1.4.Répartition selon la pathologie urologique
3.2. Données peropératoires
3.2.1. Mode d’anesthésie
3.2.2. Mise en place des trocarts
3.2.3. Durée jusqu’à la création de l’espace
3.2.4. Difficultés et accidents
3.3.Données caractéristiques spécifiques à chaque pathologie
3.3.1.Les kystes du rein
3.3.1.1.Nombre et latéralité
3.3.1.3.Nombre de trocarts
3.3.1.4.Saignement per-opératoire
3.3.1.5.Durée opératoire
3.3.1.6.Difficultés et taux de conversion
3.3.1.7.Consommation d’analgésiques
3.3.1.8.Séjour hospitalier
3.3.2.Les calculs de l’uretère
3.3.2.1.Indications de la rétropéritonéoscopie
3.3.2.2.Nombre et latéralité
3.3.2.3.Taille du calcul
3.3.2.4.Situation du calcul dans l’uretère
3.3.2.5.Nombre de trocarts
3.3.2.6.Saignement per-opératoire
3.3.2.7.Durée opératoire
3.3.2.8.Difficultés et taux de conversion
3.3.2.9.Consommation d’analgésiques
3.3.2.10.Séjour hospitalier
3.3.3.Le calcul pyélique
3.3.3.1.Nombre et latéralité
3.3.3.2.Situation et mensurations du calcul
3.3.3.3.Nombre de trocarts
3.3.3.4.Saignement per-opératoire
3.3.3.5.Durée opératoire
3.3.3.6.Difficultés et taux de conversion
3.3.3.7.Consommation d’analgésiques
3.3.3.8.Séjour hospitalier
3.3.4.La fibrose rétropéritonéale
3.3.4.1.Latéralité
3.3.4.2.Topographie de la plaque de fibrose
3.3.4.3.Nombre de trocarts
3.3.4.4.Saignement peropératoire
3.3.4.5.Durée opératoire
3.3.4.6.Difficultés et taux de conversion
3.3.4.7.Consommation d’analgésiques
3.3.4.8.Séjour hospitalier
3.3.5.La néphrectomie
3.3.5.1.Latéralité
3.3.5.2.Nombre de trocarts
3.3.5.3.Saignement per-opératoire
3.3.5.4.Durée opératoire
3.3.5.5.Difficultés et taux de conversion
3.3.5.6.Consommation d’analgésiques
3.3.5.7.Séjour hospitalier
3.3.6.Le syndrome de jonction pyélourétérale
3.3.6.1.Nombre et latéralité
3.3.6.2.Nombre de trocarts
3.3.6.3.Saignement per-opératoire
3.3.6.4.Durée opératoire
3.3.6.5.Difficultés et taux de conversion
3.3.6.6.Consommation d’analgésiques
3.3.6.7.Séjour hospitalier
3.3.7.La tumeur surrénalienne
3.3.7.1.Nombre de trocarts
3.3.7.2.Saignement per-opératoire
3.3.7.3.Durée opératoire
3.3.7.4.Difficultés
3.3.7.5.Consommation d’analgésiques
3.3.7.6.Séjour hospitalier
4.Discussion
4.1.Données peropératoires
4.1.1.Introduction des trocarts
4.1.2.Conversion en chirurgie ouverte
4.2.Données spécifiques à chaque pathologie
4.2.1.Kyste rénale
4.2.2.Calculs urétéraux
4.2.3.Calcul pyélique
4.2.4.Fibrose rétropéritonéale
4.2.5.Néphrectomie
4.2.5.1.Rétropéritonéoscopie versus chirurgie ouverte
4.2.5.2.Néphrectomie rétropéritonéoscopique versus néphrectomie transpéritonéale
4.2.6.Syndrome de jonction pyélo-urétéral
4.2.7.Tumeur de la surrénale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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